武亞運(yùn)，王勇攀，董曉強(qiáng)，毛德利，何宋兵

(1.嘉善縣第一人民醫(yī)院 普外科，浙江 嘉善 314000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215006)

胃癌(gastric cancer)是消化系統(tǒng)比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明，在2012年，全世界有72.31萬(wàn)的胃癌患者死亡，而且有95.16萬(wàn)的新增病例[1]。亞洲地區(qū)尤其是亞洲東部地區(qū)的胃癌發(fā)病率相對(duì)全球而言，處于較高的水平，就最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，2015年度，我國(guó)新增67.91萬(wàn)胃癌患者，同年又有49.80萬(wàn)胃癌患者死亡，對(duì)于我國(guó)國(guó)民而言，其危害性僅次于肺癌[2]。ERCC-2基因，又稱XPD基因，即著色性干皮病基因 D(xeroderma pigmentosum group D，XPD)，是NER(nucleotide excision repair)通路中的重要基因，該基因中751、312 位密碼子的突變頻率較高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，該基因的rs1799793(XPD312)、rs13181(XPD751)位點(diǎn)單核苷酸突變與胃癌患者預(yù)后相關(guān)[3-4]。本文擬應(yīng)用meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERCC2基因多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索Pubmed, Embase, Web of science等數(shù)據(jù)庫(kù)中2017年9月8日前公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)ERCC2多態(tài)性與胃癌相關(guān)的文獻(xiàn)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)無(wú)時(shí)間限制，未檢索灰色文獻(xiàn)，語(yǔ)種為英文。檢索關(guān)鍵詞為(“ERCC-2”,“ERCC2”,“XPD”, “Stomach Neoplasm*”, “Gastric Neoplasm*”, “Stomach Cancer*”, “Gastric Cancer*”,“Polymorphism*”,“snp”, “snps”, “varia*”, “mutation*”)，括號(hào)內(nèi)“*”代表“截詞檢索”。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：英文類公開(kāi)發(fā)表的隊(duì)列研究文獻(xiàn)，所有研究對(duì)象均為病理確診的胃癌，對(duì)于預(yù)后的相關(guān)性研究，結(jié)局指標(biāo)必須為OS(Overall Survival即總體生存時(shí)間)，文中可以直接獲取HR(hazard ratio)及95%CI(confidengce interval)，或應(yīng)用Tierney 等人的方法從Kaplan-meier生存曲線上間接獲取HR及95%CI[5]；排除會(huì)議論文或摘要，綜述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)，動(dòng)物試驗(yàn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)較低，數(shù)據(jù)不全且無(wú)法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 此次meta分析，由于納入的所有研究類型均為隊(duì)列研究，應(yīng)用的是NOS量表(Newcastle-OttawaScale量表)對(duì)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，以其下包含的8個(gè)分支小條目作為評(píng)分點(diǎn)，單個(gè)小條目代表1分，高于6分(含6分)的研究才可進(jìn)行meta分析。經(jīng)評(píng)價(jià)后所有入選文獻(xiàn)評(píng)分均在6分及6分以上。

1.4 篩選和資料提取 研究的篩選由多名人員完成(n≥3)。主要提取的信息包括：作者、胃癌患者腫瘤分期、樣本量、SNP位點(diǎn)、終末指標(biāo)、基因型測(cè)序方法、研究所在地區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Stata 14.0處理數(shù)據(jù)，對(duì)包含的研究應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，只有當(dāng)I2值低于50%且P>0.05，采用固定效應(yīng)模型。對(duì)于生存資料，以HR值(對(duì)于文獻(xiàn)中同時(shí)存在CrudeHR和AjustedHR情況，選擇AdjustedHR)及95%CI作為效應(yīng)量對(duì)各個(gè)納入的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行合并，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繪制森林圖，并繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚(Egger檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.1認(rèn)為存在發(fā)表偏倚)，最后進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 共檢索到239篇胃癌與ERCC-2基因多態(tài)性相關(guān)的文獻(xiàn)。根據(jù)上述的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則及被研究文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終11篇研究納入meta分析，共計(jì)3282例經(jīng)病理確診的胃癌患者，研究的年限區(qū)間為2008—2016年。具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

*AGC advanced gastri cancer；OS Overall survival；HR Hazard ratio

2.3 ERCC-2基因單核苷酸多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的meta分析結(jié)果

2.3.1 rs13181單核苷酸多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的meta分析 結(jié)果顯示，rs13181單核苷酸多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，森林圖結(jié)果顯示，GT/TT(HR=0.94，95%CI=0.80～1.10，P=0.408)(圖1)，GG/TT(HR=0.97，95%CI=0.75～1.25，P=0.820)(圖2)；發(fā)表偏倚的數(shù)字化結(jié)果見(jiàn)圖3、4，Egger檢驗(yàn)結(jié)果提示，GT基因型vs. TT基因型P=0.179；GG基因型vs. TT基因型P=0.746(均P>0.1)，結(jié)合圖示及數(shù)字化結(jié)果，沒(méi)有明顯發(fā)表偏倚；為分析單項(xiàng)研究對(duì)總的合并結(jié)果的影響力，應(yīng)用Stata軟件繪制的敏感性分析圖顯示，剔除單項(xiàng)研究后結(jié)果沒(méi)有明顯變化(圖5和圖6)。

圖1 GT基因型 vs. TT基因型森林圖

圖2 GG基因型 vs. TT基因型森林圖

圖3 GT基因型 vs. TT基因型漏斗圖

圖4 GG基因型 vs. TT基因型漏斗圖

圖5 GT基因型 vs. TT基因型敏感性分析

圖6 GG基因型 vs. TT基因型敏感性分析

2.3.2 rs1799793單核苷酸多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的meta分析 結(jié)果顯示，對(duì)于rs1799793位點(diǎn)， 森林圖結(jié)果顯示GA/GG(HR=1.09，95%CI=0.93～1.27，P=0.280)(圖7)，AA/GG(HR=1.58，95%CI=1.20～2.08，P=0.001)(圖8)；發(fā)表偏倚的數(shù)字化結(jié)果見(jiàn)圖9、10。Egger檢驗(yàn)結(jié)果提示，GA基因型vs. GG基因型P=0.200；AA基因型vs. GG基因型P=0.751(P均>0.1)，結(jié)合圖示及數(shù)字化結(jié)果，沒(méi)有明顯發(fā)表偏倚；為分析單項(xiàng)研究對(duì)總的合并結(jié)果的影響力，應(yīng)用Stata軟件繪制的敏感性分析圖顯示，剔除單項(xiàng)研究后結(jié)果沒(méi)有明顯變化，結(jié)論可靠(見(jiàn)圖11、12)。

圖7 GA基因型vs. GG基因型森林圖

圖8 AA基因型 vs. GG基因型森林圖

圖9 GA基因型 vs. GG 基因型漏斗圖

圖10 AA基因型vs. GG基因型漏斗圖

圖11 GA基因型 vs. GG基因型敏感性分析

圖12 AA基因型 vs. GG基因型敏感性分析

3 討論

胃癌的全球發(fā)病率位于第五位，死亡率位居第三位[1]。切除修復(fù)交聯(lián)互補(bǔ)基因2(ERCC2/XPD)是一種進(jìn)化保守的DNA解旋酶基因，研究發(fā)現(xiàn)該基因與多種人類惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15-16]，尤其是該基因多態(tài)性與胃癌發(fā)病的關(guān)聯(lián)，在研究中已經(jīng)得到證實(shí)[17]。rs13181和rs1799793位點(diǎn)是目前研究較多的位點(diǎn)，rs13181位點(diǎn)，屬于A/G/T三等位基因突變，其中G/T突變較為常見(jiàn)，而A突變報(bào)道較少，MAF(G)=0.2366；rs1799793位點(diǎn)，屬于A/G/T三等位基因突變，其中G/A突變較為常見(jiàn)，而T突變報(bào)道較少，MAF(A)=0.1945。近年來(lái)有研究開(kāi)始著重于胃癌患者ERCC-2基因多態(tài)性與預(yù)后相關(guān)的研究，但是學(xué)者們的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，例如Ding等[18]認(rèn)為ERCC-2基因rs1799793位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與胃癌患者生存期有關(guān)，Mo等[8]卻認(rèn)為他們無(wú)明顯相關(guān)性。

對(duì)于預(yù)后的相關(guān)研究合并，由于多數(shù)研究采用的是單基因型的對(duì)比，為了盡可能地避免選擇偏倚，本次meta分析選擇對(duì)單基因型的生存資料進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，所有的合并結(jié)果異質(zhì)性均低于50%且P值均大于0.05，因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行比較。對(duì)于rs13181位點(diǎn)而言，其突變型雜合子及純合子相對(duì)于野生型均沒(méi)有顯示出預(yù)后方面的明顯差異；對(duì)于rs1799793位點(diǎn)，其突變型純合子相對(duì)于野生型純合子預(yù)后存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)，為考察結(jié)果的穩(wěn)定性，應(yīng)用STATA軟件繪制敏感性分析圖，如圖12結(jié)果顯示：排除Li 2013這篇權(quán)重較大的研究后對(duì)結(jié)果有較大的影響，但差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論可靠；另一方面其突變雜合子相對(duì)于野生型卻沒(méi)有顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為這是一個(gè)有意義的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于以后有意向研究ERCC-2基因多態(tài)性與胃癌患者預(yù)后相關(guān)性的學(xué)者而言可以是一個(gè)參考；而且，對(duì)于胃癌患者預(yù)后評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)性因子的篩查也可以提供幫助，ERCC-2基因rs1799793位點(diǎn)的突變檢測(cè)或可成為胃癌患者的預(yù)后評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)因子篩查的新途徑。

一篇發(fā)表于Tumor Biology上的meta分析[19]，作者從胃癌患者ERCC-2單核苷酸多態(tài)性與含奧沙利鉑化療療效及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性著手進(jìn)行整合，進(jìn)而得出rs13181位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與預(yù)后無(wú)關(guān)的結(jié)論，但該篇meta分析的納入研究數(shù)量較少，結(jié)論的獲取可能不太可靠。本次研究納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，影響資料的全面性，部分合并結(jié)果顯示出不容忽視的異質(zhì)性等，希望更多的學(xué)者提供更大樣本量、多區(qū)域的研究，用以進(jìn)一步明確其相關(guān)性。