李 楠， 馬秀芳， 董 銘， 林衛(wèi)紅

POEMS綜合征是一種發(fā)病機制尚未明確的多系統(tǒng)疾病，包括多發(fā)性周圍神經病變、器官腫大、內分泌病、M蛋白、皮膚改變5個主要特征，并將其首字母組合為POEMS來代表該綜合征。由于本病臨床少見，累及多系統(tǒng)，較易漏診。本文報道1例確診POEMS綜合征并伴顱內高壓患者如下。

1 臨床資料

患者,女，32歲，因“雙下肢麻木無力3 m，視物模糊1 m余”于2017年1月1日入院?；颊呷朐呵? m無明顯誘因出現(xiàn)雙足部麻木，后麻木逐漸上升至雙膝，同時伴有雙下肢無力，表現(xiàn)為行走半個小時后雙下肢無力，不能抬起，休息后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院多次就診，按“風濕”治療(具體不明)，癥狀未見好轉。入院1 m前出現(xiàn)眼睛發(fā)干及視物模糊，并有一過性黑曚，5～6次/d，偶有視物雙影，并出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，頭痛。偶有雙手無力，半年內體質量減輕約30斤?；颊? m前月經淋漓不盡近3 m，檢查發(fā)現(xiàn)“子宮內膜增厚”，行刮宮術、口服“避孕藥”后停經4、5 m；半年前曾患“甲狀腺炎”，不規(guī)律治療；半年前全身皮膚逐漸變黑。入院查體：全身皮膚粗糙、紫紅色，雙側乳暈色素沉著呈棕黑色，雙下肢膝關節(jié)以下呈Ⅰ度凹陷性水腫。神經系統(tǒng)檢查：神清，語言流利，右眼外展不充分，無眼震，眼底可見視盤邊界不清，視網膜見點片狀出血及滲出，黃斑區(qū)中心凹反光未見(見圖1)；四肢肌力Ⅴ級，雙側腱反射未引出，雙下肢自足至雙膝襪套樣痛覺減退，雙側關節(jié)運動覺減退，雙側病理征陰性，無頸部強制，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：PLT 569×109/L。血清蛋白電泳：白蛋白58.1%，α1球蛋白4.4%，γ球蛋白20.5%。免疫5項：免疫球蛋白A 5.32 g/L。24 h尿LAM輕鏈17.12 mg/24 h、KAP輕鏈45.60 mg/24 h。血清LAM輕鏈1.71 g/L，KAP輕鏈1.96 g/L。血清Free-λ鏈137.00 mg/L、Free-κ鏈69.60 mg/L。血清泌乳素(PRL)2307.84 mIU/L，游離T3(FT3)3.00 pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TMAb)186.40 IU/ml。血管內皮生長因子(VEGF)7470 ng/L(正常值：62～707 ng/L)，血沉28 ml/h，維生素B 1298 pmol/L。同型半胱氨酸 88.00 μmol/L，三酰甘油4.13 mmol/L。腰穿CSF檢查：壓力>400 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，無色透明，蛋白0.58 g/L，白細胞 6×106/L，潘氏反應(+)。CSF免疫球蛋白IgG 46.10 mg/L。腦脊液寡克隆帶陽性，血清寡克隆帶陽性。骨髓穿刺檢查：原幼漿細胞易見。骨髓涂片：漿細胞比例增高(5%)，可見漿細胞灶；成熟紅細胞緡錢樣排列。流式細胞學：骨髓標本中可見0.28%的異常單克隆細胞(占漿細胞的43.12%)，限制性表達胞漿Lambda。EEG示雙上肢正中神經、尺神經運動傳導速度減低，雙下肢腓總神經、脛神經波幅未引出，四肢感覺傳導波幅未引出，上、下肢周圍神經損害，雙下肢受累重(脫髓鞘伴軸索損害)。心臟彩超示心包腔少量積液；腹部彩超示腹腔、盆腔積液；淋巴結彩色多普勒超聲檢查示雙側頸部淋巴結略腫大，雙側腋下淋巴結略腫大，雙側腹股溝淋巴結腫大。右股骨正側位影像示右側股骨下段骨髓腔內側見條片狀高密度影。頭部MRI平掃加MRV未見明顯異常。診斷：POEMS綜合征。給予甘露醇脫水降顱壓及500 mg甲潑尼龍沖擊治療4 d后 頭痛緩解，雙下肢套狀痛覺減退由雙膝下降至膝下10 cm，復查腰穿CSF壓力350 mmH2O。給予環(huán)磷酰胺2 g/m2聯(lián)合自體造血干細胞移植后，三系細胞逐漸回升，感染控制，無頭暈、頭痛及一過性黑朦發(fā)作，套狀肢體麻木已下降至雙足，皮膚色素沉著較之前減輕，出院。

圖1 眼底檢查：左眼視盤邊界不清(A)；視網膜見點片狀出血及滲出(B)

2 討 論

POEMS綜合征是一種與漿細胞失調相關的多系統(tǒng)疾病，除了POEMS所代表的5項主要表現(xiàn)：周圍神經病變、器官腫大、內分泌病、M蛋白和皮膚改變外，該綜合征還可見到其他特點：視乳頭水腫、骨質硬化、杵狀指、腹水、淋巴結病、外周水腫、紅細胞增多、血小板增多、疲勞感等。其診斷標準如下[1]：(1)主要標準：周圍神經??；單克隆漿細胞增殖失調。(2)次要標準：硬化性骨病變、Castleman病、器官腫大(肝腫大、脾腫大或淋巴結腫大)、水腫(水腫、胸腔積液或腹水)、內分泌異常(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺或胰腺)、皮膚改變(色素沉著、多毛、多血癥、血管瘤或指甲蒼白)、視乳頭水腫。(3)已知相關表現(xiàn)：杵狀指、體質量下降、血小板增多癥、紅細胞增多癥、多汗。(4)可能相關表現(xiàn)：肺動脈高壓、限制性肺病、血栓性疾病、關節(jié)痛、心肌病、發(fā)熱、維生素B12缺乏癥、腹瀉。需滿足2項主要標準及至少一項次要標準才可診斷POEMS綜合征。但中國人民解放軍總醫(yī)院神經內科報道17例POEMS綜合征患者中[2]，僅1例M蛋白陽性，故認為M蛋白不能作為診斷必備條件。近年來研究[3]認為，該綜合征系漿細胞惡性疾病的副腫瘤綜合征，其發(fā)病機制主要傾向于VEGF水平升高及基因突變導致B細胞異常增殖兩方面，根據(jù)患者具體情況選用局部放療、全身治療或自體骨髓移植等治療方式。

本例患者存在周圍神經脫髓鞘及軸索損害，骨髓流式細胞學檢查提示骨髓標本可見0.28%的異常單克隆漿細胞(占漿細胞的43.12%)，符合POEMS綜合征2項主要診斷依據(jù)。同時患者泌乳素高于正常，皮膚色素沉著而指甲蒼白，腹腔、盆腔積液，淋巴結腫大，雙下肢水腫，視乳頭水腫。綜上，患者POEMS綜合征診斷明確。另外，患者還存在近期體質量減輕、血小板增多癥、維生素B12缺乏癥，支持診斷。

國內外關于POEMS綜合征伴顱內高壓病例較少，多以雙眼視乳頭水腫作為顱內高壓間接證據(jù)報道。美國梅奧診所回顧性分析10 y內確診為POEMS的33例患者，存在視乳頭水腫患者顱內壓(276±14) mmH2O高于無視乳頭水腫患者[4]。 目前報道顱內壓高于400 mmH2O的病例極少。有報道[5]提示，顱內高壓可能與靜脈竇血栓形成相關，CSF回流障礙進而導致顱壓升高、視乳頭水腫。而本例患者頭部MRI平掃及MRV未見明顯異常，排除靜脈竇血栓可能。有研究[6]認為，POEMS綜合征作為一種自身免疫疾病，顱內血管成為自身抗體攻擊靶位，導致血管通透性增加而破壞血-腦屏障。Nobile-Orazio等[7]測定了161例多發(fā)神經病或相關綜合征患者的血清VEGF水平，其中6例為POEMS患者，研究顯示VEGF升高對POEMS具有特異性，其升高比例高于吉蘭巴雷綜合征、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病、多灶性運動神經病等其他疾病，提示POEMS綜合征可能與VEGF密切相關。本例患者VEGF達7470 ng/L，遠高于正常值。VEGF具有促血管生成和改變微血管密度功能[8]，可提高血管通透性，破壞血-腦屏障，導致CSF增加，顱內壓升高。這一機制同樣能夠解釋水腫、器官腫大等癥狀。

由于患者未完善頭部MRI增強掃描，不能排除患者存在腦膜炎癥導致腦脊液靜脈回流障礙，是否存在這一機制仍需進一步探究。