五六年前有過一段時(shí)間，關(guān)于醫(yī)保結(jié)算方式改革的研討非常密集。近兩年來，又出現(xiàn)了頻繁的醫(yī)保支付方式改革的討論。這意味著對同一命題改革的深化和認(rèn)識的提升。在過去，醫(yī)保支付更加強(qiáng)調(diào)基金平衡；現(xiàn)在，則要在實(shí)現(xiàn)基金平衡的同時(shí)，更加注重集團(tuán)購買中的價(jià)值追求和成本選擇。

權(quán)益保障、質(zhì)量保證和基金平衡

根據(jù)當(dāng)前的改革要求和形勢，醫(yī)保支付要集中體現(xiàn)權(quán)益保障、質(zhì)量保證和基金平衡三大功能。

從醫(yī)保制度的社會功能來看，醫(yī)保支付有兩個(gè)含義，即待遇支付和費(fèi)用支付。醫(yī)保的待遇支付即對參保人權(quán)益保障的規(guī)定，包括是否實(shí)現(xiàn)了基本保障、是否做到了化解社會風(fēng)險(xiǎn)等，是醫(yī)保制度的靈魂所在。待遇支付應(yīng)該經(jīng)過法制化并基本定形，從而讓全民有一個(gè)基本的穩(wěn)定的預(yù)期，最終達(dá)到權(quán)益保障以及維護(hù)社會穩(wěn)定的制度目標(biāo)。醫(yī)保的費(fèi)用支付即醫(yī)保對參保人購買的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付，其核心是如何替參保人獲得一個(gè)有效的服務(wù)和適宜的價(jià)格。

現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)市場魚龍混雜，有效與無效并存，更嚴(yán)峻的是由于扭曲的利益機(jī)制作用，存在劣幣驅(qū)除良幣的現(xiàn)象。醫(yī)保支付如果不把有質(zhì)量的購買放在首位，損失的不僅是參保人的錢，更有可能是生命。當(dāng)然這并不是說醫(yī)保要負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，而是說在代表消費(fèi)者或者消費(fèi)者集團(tuán)購買時(shí)，要以質(zhì)量為價(jià)值導(dǎo)向，并將之嵌入醫(yī)保績效評價(jià)與管理措施中。醫(yī)保要始終為參保人追求質(zhì)量保證，為制度可持續(xù)性發(fā)展追求基金平衡。

平衡是社會良性發(fā)展的最基本法則。醫(yī)保支付平衡的實(shí)現(xiàn)有兩個(gè)層級，一是籠子，即預(yù)算管理和總額控制；二是路子，即支付機(jī)制，適應(yīng)不同服務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值體現(xiàn)的付費(fèi)方式，如按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。

總體來看，醫(yī)保支付能夠保障基本權(quán)益，化解社會風(fēng)險(xiǎn)，釋放社會需求，激勵醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，堅(jiān)持供需平衡并不斷完善實(shí)現(xiàn)平衡的長效機(jī)制。

支持創(chuàng)新、鼓勵競爭

醫(yī)保支付還能起到支持創(chuàng)新和鼓勵競爭的作用。醫(yī)保并不法定承擔(dān)這些責(zé)任，但基于其強(qiáng)大的資源配置功能和詢價(jià)機(jī)制，必然起到價(jià)值取向的作用。比如，2017年開展的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，總的指導(dǎo)思想就是“補(bǔ)缺、選優(yōu)、支持創(chuàng)新、鼓勵競爭”。進(jìn)一步分析，醫(yī)保購買在產(chǎn)品、技術(shù)研發(fā)以及資本投資中，其質(zhì)量導(dǎo)向和創(chuàng)新激勵更具社會意義和基礎(chǔ)性作用。醫(yī)保支付機(jī)制所產(chǎn)生的社會效益，一定要體現(xiàn)價(jià)值、創(chuàng)新、競爭。

目前，在中國的醫(yī)藥市場上，使用量大的藥品、臨床應(yīng)用多的技術(shù)中，很多都來自國外。這說明，現(xiàn)行的機(jī)制對于企業(yè)生產(chǎn)、產(chǎn)品研發(fā)以及資本投資等，還沒有真正起到積極導(dǎo)向的作用。雖然，我國醫(yī)藥發(fā)展中是否充分體現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向、能否實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動，決不僅僅是醫(yī)保支付的問題；但是，如何發(fā)揮醫(yī)保支付在其中的作用，則是應(yīng)該解決的新命題。而解決好這一命題，還有利于實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的基金平衡、更好的治療、更具效率的基金支出。從這個(gè)意義上講，要把更有質(zhì)量、更具價(jià)值的醫(yī)保支付寫在支付方式改革的旗幟上。

在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付鼓勵創(chuàng)新的同時(shí)，也要防止目標(biāo)偏差和路徑依賴。比如，用創(chuàng)新綁架政策，只要是創(chuàng)新必須進(jìn)目錄等想法并不可取。消費(fèi)者的購買選擇一定會產(chǎn)生激勵作用，但并不意味著一個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品在出來之前未經(jīng)市場選擇就要求消費(fèi)者作出購買承諾，靠護(hù)佑的創(chuàng)新是沒有前途的。

在基金平衡中體現(xiàn)更多價(jià)值追求

伴隨著全民醫(yī)保制度的建立，我國醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展期，并將持續(xù)運(yùn)行在快速發(fā)展的通道上。與此同時(shí)，伴隨不斷健全的外部激勵機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量總體向好。盡管受制于體制問題，大處方、亂開藥等問題仍然存在，但并沒有系統(tǒng)性惡化。在這個(gè)歷史節(jié)點(diǎn)上，如何推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，關(guān)鍵是要按照“更高質(zhì)量、更具效率、更加公平、更可持續(xù)”的原則，堅(jiān)持實(shí)現(xiàn)制度功能目標(biāo)，在已有改革取得的成功經(jīng)驗(yàn)和正確道路上，持續(xù)推進(jìn)。

應(yīng)始終根據(jù)社會發(fā)展要求和預(yù)測趨勢性風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的總體基金平衡。

在平衡中更多地體現(xiàn)價(jià)值追求。在醫(yī)保目錄調(diào)整中，要選擇優(yōu)質(zhì)高效的藥品。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇中，要體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這里要特別說一下，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中很關(guān)心能否納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，事實(shí)上醫(yī)保從來不分你我，不管是公立還是私營，都要一視同仁。但是，一視同仁不是不分好壞，因此在服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇中質(zhì)量是第一保證。在就醫(yī)平臺的選擇中，要體現(xiàn)什么樣的服務(wù)要在哪個(gè)級別的平臺上進(jìn)行。如果一個(gè)小毛病也要到大型醫(yī)院去看，成本會大不一樣。在服務(wù)項(xiàng)目的選擇中，追求質(zhì)量并不是好的就可以用，因病施治才是正道。

支付方式改革不是單純的支付問題，還涉及醫(yī)保的治理體系和治理能力。比如，談判機(jī)制、詢價(jià)機(jī)制、評價(jià)機(jī)制、技術(shù)客觀標(biāo)準(zhǔn)等，都跟支付方式緊密相關(guān)。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)保支付方式有幾個(gè)基本遵循：不能偏離總額預(yù)算；一種支付方式并不能實(shí)現(xiàn)一招通用；支付應(yīng)用工具并不復(fù)雜，關(guān)鍵是每一個(gè)工具要有環(huán)境匹配、技術(shù)支持并用對地方，不同工具間要進(jìn)行系統(tǒng)性配套和功能協(xié)同。新一輪醫(yī)保支付方式改革不能止步于原有的理念，糾纏于不同方式選擇，或者受利益集團(tuán)所操控和誤導(dǎo)，必須堅(jiān)持改革方向，抓住改革時(shí)機(jī)。