李么琴 何卓文 李敏燕

俯臥位是脊柱外科手術經(jīng)常采用的手術體位之一。由于此類手術時間相對較長，難度較大，易引發(fā)呼吸循環(huán)障礙、神經(jīng)受壓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥[1]。據(jù)有關文獻報道，手術體位引起的并發(fā)癥，排在手術室安全隱患的第4位[2-3]。因此，如何合理地安置體位墊也是手術成功的重要環(huán)節(jié)。我院于2016年1月—2017年10月，共對120例兩種體位墊4種不同擺法的病例進行分組比較分析研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入考察標準：符合脊柱后路手術指征者，無心肺功能異常，無凝血功能障礙，患者意識清楚且同意進行本次研究者。排除標準：合并出血、心肺功能異常等嚴重疾?。徽J知功能障礙或不同意本次研究者。

120例患者中男78例，女42例；年齡32～81歲，平均52.3歲；體質量(68.8±10.8)kg。將患者隨機分為4組，各30例，經(jīng)統(tǒng)計學分析，4組患者的性別、年齡、體質量等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。且本研究實施方案得到了醫(yī)院倫理委員會的授權和監(jiān)督，術前簽字和護理術前查房時與患者做好溝通交流和心理安撫工作。手術原因包括椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎間盤突出等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者接入手術間后開放上肢靜脈，點滴復方乳酸林格注射液，連接邁瑞PM6000多功能參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、血氧(SpO2)。麻醉誘導序列：舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨3 mg/kg，3 min后喉鏡明視下氣管內插管。麻醉維持：1%～3%七氟醚吸入，微泵泵注瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h-1)和順苯磺酸阿曲庫銨2 mg/(kg·h)。術畢前30 min降低吸入麻藥濃度至1%，停止肌松劑泵注，術畢前15 min停止所有麻醉藥物。麻醉和巡回護理均為同一組醫(yī)務人員。麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓力(RAW)，左橈動脈穿刺置管后(1.0 mm留置針)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。呼吸機參數(shù)：潮氣量(VT)8 mL/kg，頻率(f)12次/分，維持PETCO2于35～45 mmHg間。

1.2.2 體位擺放和監(jiān)測 待準備工作就緒后，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護士共5人分別扶住患者軀干、頭、腳及雙上下肢進行同軸旋轉翻身。Ⅰ組：使用最傳統(tǒng)的拱橋形木質體位墊，底邊長50 cm，中點拱高20 cm，與手術床同寬，于拱形墊上再覆以一薄的嗜喱墊?；颊呱细共课挥诠靶螇|最高點，雙手向前，肘部微彎于床的兩側托手板上，雙下肢合攏，膝關節(jié)屈曲20°，膝及雙足下各墊一薄嗜喱墊。Ⅱ組：嗜喱墊呈方柱狀，截面直角梯形，長50 cm。擺法：兩墊斜面向內，分別貼于患者軀干兩側的鎖骨中線與腋前線間，上平鎖骨，胸腹部保持懸空，縱軸與身體平行，余同Ⅰ組。Ⅲ組：將Ⅱ組的嗜喱墊位置對調使兩墊的斜面向外，余同Ⅰ組。Ⅳ組：將方柱形嗜喱墊分別橫身擺放于患者胸部及髂前上棘與恥骨聯(lián)合間，縱軸與身體垂直，余同Ⅰ組。除應手術要求和患者身體情況滿足體位擺設要求外，所有患者要注意保持脊柱自然體位，防止胸腹壁受壓，使患者頸部充分暴露，取腳低頭高位，雙肩低平。體位支點接觸面均是啫喱墊。

1.2.3 護理

1.2.3.1 術前訪視 術前1 d，巡回護士常規(guī)到病房實地查看患者。包括認真閱讀病歷，了解病情，與手術醫(yī)生溝通，確定術中使用何種臥位擺設方案。向患者和家屬講明手術流程、術中臥位、大體手術時間。并評估患者以下情況：①對患者進行體態(tài)評估，觀察患者體型及脊柱彎曲形態(tài)是否適合俯臥位架，使用弓形橋的要考慮軀干與弓形橋吻合程度。脊柱畸形患者應評估患者直立時脊柱后凸程度。平臥時看其雙腿能否平伸于床面，評估髖關節(jié)功能狀態(tài)。②了解患者頸椎活動度。對脖子粗短或老齡患者，令其做低頭及后仰、左右轉頭動作，充分評估頸椎活動度。對有頸椎病，合并側凸或身材矮小的患者，重點評估頭與頭托的吻合情況。③檢查患者四肢關節(jié)活動情況，是否存在肩肘關節(jié)和髖膝關節(jié)活動受限。

1.2.3.2 術中護理 術中為防止眼球受壓，應保證患者頭部中心在雙側顴骨和頭額。注意保持氣道、尿管以及其他管道的通暢。術中，醫(yī)護人員要密切關注生命體征的變化，定時檢查體位各支點是否移動。女性患者，要注意乳房的保護，使其位于中空下垂狀態(tài)。

1.3 觀察指標

①分別于俯臥位前(t0)、俯臥位后(t1)、術中2 h(t2)觀察記錄橈動脈的MAP(平均動脈壓)及RAW(氣道壓力)。②觀察術后四組患者各支撐點的皮膚受壓狀況,評定標準： 1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整； 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全皮層缺失；4期：全層皮膚及組織缺失；不可分期及深部組織損傷等[4]。③手術耗時、出血量及術野肌肉緊張度。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 4組患者呼吸循環(huán)變化

表1 四組不同體位墊擺設患者的呼吸循環(huán)變化 (mmHg,±s)

注：組內與t0比較,1)P<0.05；組間比較，同時段的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組分別與Ⅱ組比較，2)P<0.05

2.2 4組患者壓力性損傷及肌肉緊張情況

表2 4組患者力性損傷及肌肉緊張情況

(n=30,例)

2.3 4組患者的術中出血量及手術耗時情況

4組患者的手術耗時無明顯差異(P>0.05)，術中出血量Ⅰ組明顯高于其他Ⅱ～Ⅳ組(2=5.57，5.92，6.18，均P<0.05)。見表3。

表3 4組患者的術中出血量及手術耗時情況

(n=30,±s)

注：出血量Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與Ⅰ組比較，均1)P<0.05

4 討論

不同的手術體位會對患者的血壓、胸腹內壓產生明顯的影響，即使所有患者均采用俯臥位，如果術中體位不平衡仍然會對患者各項數(shù)據(jù)產生影響，從而影響對事件結果的準確評價。據(jù)汪海芹等[5]在報道，腹內壓受腹腔內容物體積、腹壁順應性及胸腔內壓力等因素影響，抬高床頭時膈肌下降，腹腔內容積縮小會導致腹內壓升高。另外，還有多篇研究表明不同體位測定對腹內壓有影響，如蔣仕銀[6]認為平臥位與45°體位有統(tǒng)計學差異；Mcbeth[7]認為腹內壓與床頭抬高有明顯的正相關關系；周姓良[8]認為隨著體位的增加，腹內壓不斷升高，Min Yi PhD[9]的研究提示10o、30°體位下與平臥位相比差異有統(tǒng)計學意義。所以為了數(shù)據(jù)盡量準確，本組資料所有數(shù)據(jù)都是在俯臥水平位下測量所得。由于氣道壓升高，膈肌下降，會間接升高腹內壓力，影響下腔靜脈及下肢靜脈的血流回流，增加脊髓前外側靜脈的血液回流，從而增加手術出血及影響下肢有創(chuàng)動脈測壓數(shù)值的準確性，所以本文所有患者均以VT 8 mL/kg、f 12次/分作為氣道測壓的前提，MAP來自左側橈動脈，并且都是同一高級麻醉醫(yī)師指導下操作完成。

由于脊柱手術手術時間長，創(chuàng)傷大，區(qū)域麻醉阻滯往往難以勝任，所以該類手術一般采用氣管內插管全麻下完成?；颊咴诩∪馑神Y和完全失去知覺及各種保護性反射的情況下長時間臥于特定支撐點的體位架上，難以完全避免局部血液循環(huán)障礙而引起組織缺血、缺氧性損傷，臨床稱之為急性壓瘡。一般表現(xiàn)為局部紅斑、水腫、甚至皮損等癥狀，是一種常見的術后并發(fā)癥[10-11]。急性壓瘡的發(fā)生主要受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕4種因素的影響，其中最主要與壓力及摩擦力有關[2]。所以體位墊接觸面所承受的壓強大小及穩(wěn)固度是該類手術患者壓瘡產生的主要原因。

Ⅰ組病例使用傳統(tǒng)拱橋型體位墊，與身體接觸面大，軀干受力均勻，固定度好，術中操作對身體移動不大，所以發(fā)生摩擦的概率就少，壓痕少，但拱橋型設計使頭面部相對下垂，承受了上半身的部分體重， 1期壓力性損傷(表現(xiàn)為壓之不退的紅斑和或水腫)也較多；而Ⅱ組使用的是方柱、截面直角梯形的嗜喱墊，質地柔軟且接觸面積大，但軀干兩側與體位墊斜面之間易受手術操作發(fā)生持續(xù)性摩擦影響，并且沒有床單包裹分擔部分重力致3例身體滑陷，頜面部受壓而發(fā)生紅斑和/或水腫。Ⅲ、Ⅳ組病例雖與Ⅱ組患者使用了同一體位墊，體位墊的最高點為棱角狀邊緣, 與皮膚軟組織接觸面明顯減少,局部承受的壓強明顯增大，所以壓痕病例也明顯增多(與Ⅰ、Ⅱ組比較，P<0.05)。所以目前使用較為廣泛的是Ⅱ組體位擺法，建議除使用質量柔軟、外表完好的嗜喱墊外，還應注意兩側啫喱墊之間的擺設距離，預防術中向外滑閃。Ⅲ組最好在墊上裹以床單，以減少腹部重墜及滑陷的機會。所以對于肥胖、腹部膨隆者不建議使用Ⅱ法。

其次，從表1可以看出，翻身后(t1)各組患者的RAW均明顯高于翻身前(t0)，這與俯臥位下胸腹壁受壓、間接影響胸腔肺內壓有關。由于Ⅰ組患者使用的拱橋型墊系以上腹部作為力學支撐點，及Ⅳ組的近端啫喱墊橫向于胸部無疑都增加了RAW，結果也顯示Ⅰ、Ⅳ組的RAW明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，并且Ⅰ組腹內壓力過高已經(jīng)干擾了下腔靜脈系統(tǒng)血液的正常回流，使MAP明顯低于其他3組(P<0.05)，增加了硬膜外腔前外側的靜脈叢回流，從而增加了手術出血，所以此法目前已不提倡，僅用于一些體型消瘦者或外科醫(yī)師根據(jù)個人喜好使用。

另外，從表2可以看出，Ⅱ組發(fā)生肌肉松弛度差的概率明顯高于其它3組，這與體位墊斜面向內及患者自身重力共同作用下使脊柱兩側肌肉 “內收”密切有關。本文Ⅲ組體位擺設是基于Ⅰ、Ⅱ組進行改良，肌肉緊張情況明顯改善，但違背了方柱狀嗜喱墊的本來使用路徑，所以要適當墊高頭部支架以防止“落枕”帶來頸部的意外傷害，還要術中密切關注，防止身體擺動造成滑落。所以此法僅適用于肥胖、腹部膨隆患者及對肌肉松馳度要求高的外科醫(yī)生選擇。Ⅳ組體位墊橫放于上胸及骨盆，令患者軀干完全懸空，違反了脊柱力學原理，有造成脊髓受傷的風險，特別是軀干過長的患者，所以僅屬個別醫(yī)生的個人喜好，不宜提倡，同時要注意胸部豐滿女性患者的乳房擠壓傷。

總之，Ⅱ組體位是目前脊柱手術最常用的啫喱墊擺法，不但符合人體脊柱結構承重力學，也符合啫喱墊的原始設計理念，但要設法固定好啫喱墊，與患者身體側面牢固貼合，防手術操作及重力造成的身體滑陷，以致更嚴重事件的發(fā)生。對于肥胖、腹部膨隆及肌肉松馳度要求高的，可選擇Ⅲ組擺設方法，但滑落風險也高，要加強防范和監(jiān)督。Ⅰ組已少用，Ⅳ組不提倡。