李再學(xué) 謝文偉 王志坤 蘇廠堯 冉雪蓮

腰椎退變性疾病(Lumbar Degenerative Disease,LDD)是一類脊柱外科常見疾病，以腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄等多見，臨床表現(xiàn)以頻繁腰痛、神經(jīng)功能障礙為主，保守治療無效后需采取手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)(PLIF)過去在LDD中應(yīng)用較多，因術(shù)中需廣泛剝離及長時間牽拉椎旁肌，患者術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部僵硬、慢性腰背痛等并發(fā)癥，影響治療效果[2]?？蓴U張通道輔助經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(Minimally Invasive Surgery -Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MIS-TLIF)與椎間盤鏡(MED)下椎間植骨融合內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘棒固定手術(shù)是近年來臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)，可以避免椎旁肌過分剝離及牽拉，利于術(shù)后恢復(fù)，在LDD中應(yīng)用效果較傳統(tǒng)手術(shù)更有優(yōu)勢，但當(dāng)前二者之間的對比研究較少[3-4]，本研究旨在對比分析二者在LDD中應(yīng)用的近遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2016年12月本院收治的95例LDD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀與影像學(xué)檢查確診為腰椎退變性疾病，包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、Ⅰ度腰椎滑脫(Meyerding分度[5])，年齡18～75歲，6個月內(nèi)反復(fù)保守治療無效，單一節(jié)段手術(shù)，患者簽署手術(shù)知情同意，臨床資料完整，配合隨訪；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Ⅱ度及以上腰椎滑脫，多節(jié)段腰椎病變，既往腰椎感染史、脊柱手術(shù)史，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，臨床資料不全。按照手術(shù)方式不同，分為MIS-TLIF組與MED組，MIS-TLIF組54例，其中男31例，女23例;年齡27～71歲，平均(49.57±9.18)歲；病程6～24個月，平均(12.35±4.68)個月；體質(zhì)量指數(shù)(24.82±2.64)kg/m2；臨床診斷腰椎滑脫9例，腰椎間盤突出32例，腰椎管狹窄13例；病變節(jié)段7例L3/4，25例L4/5，22例L5/S1。MED組41例，男27例，女14例；年齡31～73歲，平均(50.23±9.76)歲，病程6～22個月，平均(11.95±4.32)個月，體質(zhì)量指數(shù)(24.69±2.71)kg/m2;臨床診斷腰椎滑脫4例，腰椎間盤突出25例，腰椎管狹窄12例;病變節(jié)段6例L3/4，18例L4/5，17例L5/S1，兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、臨床診斷、病變節(jié)段等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)，符合研究要求。

1.2 方法

1.2.1 MIS-TLIF組 將患者全麻、氣管插管后處俯臥位，使腹部懸空，C臂X線機透視確定并于體表標(biāo)注手術(shù)節(jié)段椎弓根投影；常規(guī)消毒、鋪巾后，沿病變椎兩側(cè)上下椎弓根中點連線外旁開1 cm行長3 cm左右縱向切口，逐層切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿多裂肌與最長肌間隙鈍性分離軟組織后，逐級置入擴張?zhí)坠?，放入可擴張通道系統(tǒng)，通道固定后，接入冷光源，雙極電凝止血并除去通道內(nèi)軟組織，顯露病變節(jié)段椎板外緣及上下小關(guān)節(jié)突，采用骨鑿和咬骨鉗去除關(guān)節(jié)突出節(jié)及部分椎板，切除黃韌帶，擴大神經(jīng)根骨性出口，顯露并切除退變椎間盤，電凝止血后采用髓核鉗除去椎間隙髓核組織，摘除椎體間髓核并刮除上下軟骨板，注意保護硬囊膜及神經(jīng)根，腰椎滑脫及腰椎管狹窄者需行對側(cè)骨性椎管減壓；椎間隙適度撐開，用大量生理鹽水沖洗后，將切除后的自體骨粒置入椎間隙并選擇合適椎間融合器置入，C臂X線機透視確認(rèn)椎間融合器位置良好；定位椎弓根入點并錐出4個椎弓根釘?shù)溃踩?枚螺釘，并加壓固定，確認(rèn)內(nèi)植物位置良好；確定傷口無活動性出血后，清點手術(shù)用物，置入引流管并逐層縫合。

1.2.2 MED組 將患者全麻、氣管插管后處俯臥位，使腹部懸空，C臂X線機透視確認(rèn)并于體表標(biāo)注手術(shù)節(jié)段椎弓根投影“貓眼”；常規(guī)消毒、鋪巾后，沿四“貓眼”外上緣經(jīng)皮穿刺，C臂正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針經(jīng)椎弓根抵達(dá)椎體中部；抽出針芯，置入導(dǎo)針，導(dǎo)針尾部牽向頭尾兩端；于手術(shù)側(cè)兩“貓眼”間棘突旁開0.5 cm處行長約1.8 cm切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，逐級擴張后于責(zé)任椎板間隙置入MED工作套管；咬除下位椎板上位部分、上位椎板下位部分，去除椎板間黃韌帶，并暴露椎管，電凝止血后，將硬膜囊與神經(jīng)根牽開，摘除椎間盤髓核并刮除上下軟骨板，處理椎間隙；椎管狹窄或腰椎滑脫者予以棘突基底部切除，斜向?qū)?cè)行神經(jīng)根管減壓，大量生理鹽水沖洗椎體間隙；將咬碎自體骨粒植入椎間隙，然后植入合適椎間融合器；逐一沿椎弓根導(dǎo)針行1.5 cm縱向切口，置入擴展管并攻絲，擰入長度合適椎弓根螺釘(過程中需定期透視以免導(dǎo)針向前側(cè)穿透椎體)，連接置棒器并經(jīng)皮插入連接棒，椎體間隙適度加壓，固定螺帽。檢查椎管減壓情況，放置引流，切口逐層縫合。

兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫等對癥治療，術(shù)后臥床休息，第2天拔除引流管，行雙側(cè)直腿抬高功能訓(xùn)練，術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行腰背肌鍛煉、腰圍保護下地活動，3個月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)中透視次數(shù)。②腰痛及功能障礙：采用視覺模擬評分(VAS)評價患者術(shù)前、術(shù)后3、6個月疼痛情況，選一條刻度為0～10 cm卡尺，背對患者，0端代表無痛，10端代表極度不能忍受疼痛，患者根據(jù)疼痛情況移動卡尺，對應(yīng)刻度即VAS評分；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷[6]評價患者功能障礙，該問卷含疼痛強度、生活自理等10項內(nèi)容，采用0～5分6級評分法，總分0～50分，得分越高，則功能障礙越嚴(yán)重。③骨融合：兩組術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時間6～15個月，經(jīng)腰椎X線檢查判斷患者骨性融合情況，標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]，椎體間可見連續(xù)骨小梁、伸屈側(cè)位椎體活動度<4°視為已融合，連續(xù)骨小梁觀察模糊、伸屈側(cè)位椎體活動度<4°視為可能融合，未見連續(xù)骨小梁、融合區(qū)存在間隙或骨小梁觀察模糊、伸屈側(cè)位椎體活動度>4°視為未融合，融合率=(已融合數(shù)+可能融合數(shù))/總例數(shù)×100%，統(tǒng)計兩組末次隨訪時骨融合率。④并發(fā)癥：觀察兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示，MIS-TLIF組手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)均顯著低于MED組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較 ±s)

2.2 兩組不同時間腰部疼痛及功能障礙情況比較

兩組術(shù)后3、6個月VAS評分、ODI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組同時間點VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時間點VAS評分、ODI評分比較 ±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與本組術(shù)后3個月比較，2)P<0.05

2.3 兩組末次隨訪時骨融合情況比較

MIS-TLIF組末次隨訪時骨融合率92.59%，與MED組的92.68%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組末次隨訪時骨融合情況比較 n(%)

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)中均未見硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、固定失敗等不良事件；術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，未見切口感染、腦脊液漏、內(nèi)置物移位、斷釘、固定物松動、椎間隙高度丟失等并發(fā)癥。

3 討論

LDD是以50歲人群為多發(fā)群體的脊柱外科疾病，患者因腰腿痛、下肢功能障礙等原因，日常生活受到嚴(yán)重影響，部分患者采取保守治療可緩解癥狀，但嚴(yán)重者其效果不佳且易復(fù)發(fā)，需進(jìn)行手術(shù)治療[8]。手術(shù)治療LDD原則是增強腰椎穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫、緩解患者疼痛及改善功能[9]。傳統(tǒng)PLIF術(shù)需廣泛剝離及長時間牽拉椎旁肌，切除椎板、棘突等附件結(jié)構(gòu)，術(shù)中易損傷肌肉和血管，導(dǎo)致脊柱后骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體破壞較大，術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部僵硬、疼痛等癥狀，甚至抵消PLIF本身應(yīng)有療效[10]。近年來，隨著生物力學(xué)研究深入，研究者認(rèn)為椎旁肌與脊柱穩(wěn)定有密切聯(lián)系，手術(shù)應(yīng)減少骨-肌肉-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，特殊器械輔助下微創(chuàng)行后路腰椎融合手術(shù)在LDD應(yīng)用越來越多，可擴張通道下MIS-TLIF與MED下骨融合結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘棒固定是典型代表，對保留椎旁肌及軟組織生理功能有重要意義[12-13]。

可擴張通道下MIS-TLIF手術(shù)中，擴張通道管系統(tǒng)是逐級撐開，對肌纖維排列順序改變較小，可維護椎旁肌及軟組織生理功能，并且擴張管直視下，手術(shù)視野良好，硬膜囊及神經(jīng)根損傷幾率更小[14]。羅志平等[12]將可擴張通道下MIS-TLIF用于LDD患者治療，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)療效相當(dāng)，但有著出血更少、術(shù)后腰背部疼痛更輕的優(yōu)勢。MED下椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)其手術(shù)切口小，能讓椎管減壓、植骨融合及椎弓根螺釘固定在一個切口內(nèi)完成，避免椎旁肌肉過度剝離；通道不經(jīng)過椎管，直視術(shù)野下摘除髓核組織，可使神經(jīng)根充分減壓，對硬膜囊及神經(jīng)根損傷幾率小[15]，經(jīng)皮椎弓根釘棒固定其固定效果良好，創(chuàng)傷小，可復(fù)位滑脫椎體，促進(jìn)椎體高度及生理曲度恢復(fù)，是脊柱相關(guān)疾病主流固定方式[4]。吳一民等[4]研究認(rèn)為MED下椎間植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘棒固定具有創(chuàng)傷性、椎間融合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，MIS-TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與MED組差異不大，但MIS-TLIF組手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)均低于MED組，說明兩組手術(shù)創(chuàng)傷相當(dāng)，但MIS-TLIF具有手術(shù)時間更短、透視次數(shù)更少的優(yōu)勢；兩組術(shù)后3、6個月VAS評分、ODI評分、骨融合率及并發(fā)癥均無明顯差異，說明可擴張通道下MIS-TLIF與MED下融合結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘棒固定治療LDD患者，其療效相當(dāng)。根據(jù)研究結(jié)果，我們認(rèn)為可擴張通道下MIS-TLIF具有術(shù)中安裝方便、可根據(jù)情況調(diào)整視野、手術(shù)整體感強等優(yōu)勢，能縮短手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)，且其學(xué)習(xí)曲線更短[16]，通常情況下因神經(jīng)根管引起癥狀需手術(shù)者，采用可擴張通道下MIS-TLIF更好；但MIS-TLIF術(shù)中剝離顯露多于MED下椎間植骨融合，對中央椎管減壓效果也不如后者，對中央椎管狹窄或占位者，采取MED手術(shù)更佳。

綜上所述，可擴張通道下MIS-TLIF與MED下椎間植骨融合內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘棒固定治療LDD患者，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨融合率高等優(yōu)勢，二者療效相當(dāng)，但MIS-TLIF手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)要低于MED下融合手術(shù)，較MED更容易掌握，可根據(jù)患者實際情況，進(jìn)行優(yōu)先選擇。