李江嬋 陳年梅 郭隆潤 黃冬華

精神分裂癥患者臨床癥狀治愈后，等待他們的康復(fù)治療就是回歸正常的社會生活。慢性精神分裂癥患者社會功能缺陷率較高(占92.8%)，主要原因應(yīng)該與疾病本身的嚴(yán)重性質(zhì)及預(yù)后不良難以適應(yīng)社會生活、社會功能受損明顯相關(guān)[1]。社會功能良好意味著具有良好的和人交往的能力。人際交往能力意味著一個人是否能夠?qū)⒆约旱膬?nèi)心思想表現(xiàn)出來，并讓他人能夠清楚地了解自己的想法，和理解他人的表達(dá)，這將直接證明其社會適應(yīng)的程度。很多患者出院之后的生活就是躲在家里，不出門，不工作，甚至沒有正常的與家人交流的能力。Bellack[2]將精神分裂癥患者社交技能缺陷的表現(xiàn)概括為：不會主動發(fā)起談話、難以表達(dá)自身情感和解決現(xiàn)實問題的能力差等多個方面。 Mueser等[3]研究也發(fā)現(xiàn)，大約50%的精神分裂癥患者持續(xù)表現(xiàn)出社交技能缺陷。對住院精神障礙患者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，以減輕疾病因素所造成的后果，盡量改善其社會功能，提高精神障礙患者的能力，恢復(fù)或最大限度地發(fā)揮其功能水平，進(jìn)而使精神障礙患者獲得平等的權(quán)利參與社會生活，是我們康復(fù)治療中的重中之重。因此，社交技能能力的提高對精神分裂癥患者來說很有意義。本文旨在探討團(tuán)體CBT治療模式對康復(fù)期精神分裂癥患者社交技能的療效評估，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)治療預(yù)后的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月—2017年10月在江西省贛州市第三人民醫(yī)院住院的康復(fù)期精神分裂癥患者60例。其中男31例，女29例；年齡19～55歲；病程0.8～8.6年。隨機將納入對象分為研究組和對照組，各30例。兩組在年齡、性別、病程上比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)第五版中精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙診斷[4]; ②病情穩(wěn)定，自知力恢復(fù)正常，能夠表達(dá)自己的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重性精神疾??；②器質(zhì)性疾病引發(fā)的精神障礙。

1.2 方法

兩組均為康復(fù)科接受常規(guī)團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練項目的入組患者，如生活能力自理，常規(guī)團(tuán)體心理治療，認(rèn)知知覺訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項目。再此基礎(chǔ)上研究組給予團(tuán)體認(rèn)知行為治療，給予評估、反饋；而對照組則接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項目，給予評估，反饋。

1.2.1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療

團(tuán)體認(rèn)知行為治療(Cognitive-Behavioral-Therapy in Groups)是采用一些團(tuán)體認(rèn)知行為技術(shù)包括合作經(jīng)驗、指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)和蘇格拉底對話來圍繞對團(tuán)體治療主題信念支持、情緒反應(yīng)、行為結(jié)果進(jìn)行干預(yù)的團(tuán)體過程[5]。 CBT的核心理念是引導(dǎo)患者認(rèn)識疾病，監(jiān)測和評估自己的思維、情緒和行為，以及學(xué)習(xí)一切能改變認(rèn)知行為系統(tǒng)的技術(shù)策略[6]。因此團(tuán)體CBT是比較注重團(tuán)體過程，團(tuán)體過程中展現(xiàn)多方面因素可以帶動整個團(tuán)體動力，達(dá)到治療目的。這些因素包括樂觀、包容性、團(tuán)體學(xué)習(xí)、自我關(guān)注的轉(zhuǎn)移、不良人際關(guān)系模式的調(diào)整、團(tuán)體凝聚力、團(tuán)體設(shè)置中情感過程。認(rèn)知行為治療認(rèn)知策略貫穿在團(tuán)體治療整個過程中。①聯(lián)結(jié)關(guān)于情境的想法和情緒；目標(biāo)就是幫助患者把具體事情和想法聯(lián)系起來，為后面的情感表達(dá)做鋪墊。強調(diào)改變情緒首先改變想法的重要性。②收集認(rèn)知中扭曲的想法、觀念等。使用蘇格拉底對話，學(xué)會質(zhì)疑自己的想法，識別認(rèn)知歪曲，如妄下結(jié)論、選擇性注意、過分概括、最大化或者最小化、私人化等。③聚焦于團(tuán)體因素包括凝聚力和轉(zhuǎn)移自我關(guān)注進(jìn)行實驗。④探索潛在的信念和假設(shè)。⑤進(jìn)行行為策略的嘗試和角色扮演[7]。

本次團(tuán)體CBT 治療步驟。①第一次會談：概述團(tuán)體活動內(nèi)容、目標(biāo)并確定基本原則；建立治療聯(lián)盟，包括治療師在內(nèi)的團(tuán)體成員介紹，討論團(tuán)體目標(biāo)：幫助大家更好地在人際交往方面有所提升，進(jìn)一步提高康復(fù)之后的生活質(zhì)量。確定以每周2次的團(tuán)體形式，每次50 min，共16次。介紹這個團(tuán)體的主題是圍繞人際交往方面，干預(yù)的總體目標(biāo)就是認(rèn)知行為技術(shù)應(yīng)用于對社交障礙的治療。分別在治療前、治療4周后、8周后對團(tuán)體成員的精神癥狀、社交方面進(jìn)行評估。確定團(tuán)體基本原則：問候、回顧上一次治療內(nèi)容、分享參與者反饋、布置團(tuán)體外的家庭作業(yè)。②前5次的重點內(nèi)容就是團(tuán)體成員間建立和諧的關(guān)系、提供有關(guān)人際交往的宣教和探討社交有關(guān)內(nèi)容。第一，團(tuán)體成員觀看電影《美麗心靈》片段，影片部分描述了患精神分裂癥男主角在校、工作之后、治療之后的人際交往表現(xiàn)，治療師時常要暫停播放，以便團(tuán)體成員討論自己、討論影片中的人是否與自己相似的經(jīng)歷。第二，通過影片鼓勵團(tuán)體成員討論自己的社交障礙經(jīng)歷，治療師可以從中引導(dǎo)出對人際交往的一般主題討論，比如行為回避、情感苦惱、消極想法等體驗。最后治療師對人際交往的重要性、如何適應(yīng)康復(fù)住院后的社會生活等一系列的主題的總結(jié)。③第6、7、8次：討論人際交往中的ABC模式，能理解A：個體對社交的信念包括消極、自動思維等；B：社交反應(yīng)帶給個體的結(jié)果；C：這些行為分析幫助團(tuán)體成員了解社交功能是如何在特定場合讓自己形成當(dāng)前的行為回避、情感苦惱等結(jié)果的。④第9、10次：增加和減少社交行為的討論。如在什么場合或者什么事情會導(dǎo)致自己減少社交行為；什么讓自己愿意動起來，增加自己的社交行為了。⑤第11、12次：關(guān)于社交過程中情感苦惱的討論。對于情感這方面的感受，鼓勵患者表達(dá)在社交行為中的情緒體驗，以及造成什么樣的ABC模式循環(huán)，更糟的還是更好的。⑥第13、14次：接下來的會談都會圍繞應(yīng)對社交行為的策略展開，包括更好地理解什么讓自己更糟或者更好。要求每個成員選擇自己可以使用的其他應(yīng)對策略，并記在簡明流程表上。⑦第15、16次：討論一貫有效的策略是什么(可能每個人不同，只要有效，一直鼓勵)？在什么場合有效；總結(jié)簡明流程表上的發(fā)現(xiàn)；要求成員評定每個策略并確定是否有一致性。完成清單后，進(jìn)行角色扮演，如果不成功，就繼續(xù)選擇其他策略，這一過程需要全體成員的反饋和幫助。

1.2.2 評估工具 ①社交回避及苦惱量表(SAD)：由Watson及Friend于1969年制定的，含有28個條目，其中14條用于評價社交回避，14條用于評定社交苦惱。評分采用“是-否”方式，內(nèi)部一致性相當(dāng)高，均值與條目-總的相關(guān)系數(shù)均值是0.77。②陽性陰性癥狀量表(PANSS)：是Kay，Opler和Fiszbein于1987年制定的主要用于評定精神癥狀的有無及各項癥狀的嚴(yán)重程度。組成由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項組成，共30項。PANSS的每個項目都有定義和具體的7級操作性評分標(biāo)準(zhǔn)。按其精神病理水平遞增的7級評分：1：無；2：很輕；3：輕度；4：中度；5：偏重；6：重度；7：極重度。本文數(shù)據(jù)分析收集指標(biāo)采用癥狀群分：為組成癥狀群得分之和。量表作者歸納了6組癥狀群：①反應(yīng)缺乏；②思維障礙；③激活性；④偏執(zhí)；⑤抑郁；⑥補充性(攻擊性)。來評估入組對象的精神癥狀得分[8]。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間不同時間點社交回避及苦惱量表得分比較

回避因子得分和苦惱因子得分在各個時間段上比較，time的P<0.01，說明隨著時間的變化，社交回避因子得分有統(tǒng)計學(xué)差異。組別P<0.05，在分組上比較也有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組間不同時間點社交回避晃苦惱量表得分比較 (n=30,±s，分)

2.2 陽性陰性癥狀群與社交回避與苦惱得分的相關(guān)性分析

各癥狀群得分中，與社交回避與苦惱得分均呈直線正相關(guān)(P<0.05)，其中抑郁得分與社交回避及苦惱有顯著相關(guān)。見表2。

表2 陽性陰性癥狀群與社交回避與苦惱得分的相關(guān)性分析 ±s)

2.3 陽性陰性癥狀群得分與社交回避及苦惱得分的多元線性逐步回歸分析

以社交回避及苦惱得分為因變量，陽性和陰性各個癥狀群得分為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示抑郁及激活性癥狀是影響社交回避及苦惱的因素，也就是說抑郁癥狀、激活性與被解釋變量間的線性關(guān)系顯著，意味著抑郁癥狀減輕，對患者社交行為有著很重要的影響。見表3。

表3 陽性陰性癥狀群得分與社交回避及苦惱得分的多元線性逐步回歸分析

注：F=8.825，P<0.001,R2=0.210，-代表無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 精神分裂癥與社交技能的關(guān)系

有學(xué)者在研究精神分裂癥的支持治療時，對患者治療需求的研究發(fā)現(xiàn)社交功能是精神分裂癥患者最關(guān)注的問題之一。社交技能模式理論(Social Skills Mode1)將社交技能總結(jié)為以下3方面：接受技能(Receiving Skills)、處理技能(Processing Skills)和表達(dá)技能(Expressive Skills)。接受技能指準(zhǔn)確判讀社交信息的能力，包括對表情、聲調(diào)、姿勢和談話內(nèi)容、上下文關(guān)系等的察覺判斷；處理技能包括對社交信息的分析，以及對當(dāng)前信息和歷史信息(包括對方以前的社交行為方式和自己的社交經(jīng)驗)的整合；表達(dá)技能是指合理的語言表述、恰當(dāng)?shù)淖藙荨⒈砬?、動作等[9]。精神分裂癥痊愈的理想狀態(tài)是患者恢復(fù)由疾病帶來的精力和體力的降低，達(dá)到比較好的健康狀態(tài)，更重要的是能恢復(fù)患者的社交能力，建立良好的人際關(guān)系，社會適應(yīng)能力接近或達(dá)到正常人[10]。因此，能順利表達(dá)自己的意愿，完成人與人之間的交流是一個精神分裂癥患者能否很好地回歸社會生活的很重要的標(biāo)志。已有文獻(xiàn)研究社交技能訓(xùn)練對精神分裂癥患者社會功能具有一定的促進(jìn)作用，能有效改善患者處理家庭關(guān)系和日?；顒拥哪芰?，減少社會退縮[11]。精神分裂癥患者康復(fù)之后，面臨著如何回歸社會的問題?；貧w社會就意味著他們要與人打交道，因此社交技能訓(xùn)練是目前精神分裂癥康復(fù)治療中一個很受關(guān)注的問題。有相當(dāng)多的文獻(xiàn)研究精神分裂癥患者怎樣提高社交技能能力，其中團(tuán)體CBT治療對于精神分裂癥患者來說是比較系統(tǒng)化的一種，整個團(tuán)體CBT過程都會貫穿著認(rèn)知、情感和行為3個方面的心理狀態(tài)，可以直接干預(yù)患者整個心理過程。本研究結(jié)果顯示，兩組在不同時間點上社交回避及苦惱得分是有差異的，也說明著團(tuán)體CBT治療是可以提高社交技能能力。

3.2 抑郁與社交行為回避、苦惱的關(guān)系

住院精神病患者更是因為病情一般較為嚴(yán)重而長期“困居精神科病房，遠(yuǎn)離家人、脫離社會[12]，人際關(guān)系心理上乃是人與人之間的關(guān)系或是心理上的距離，其主要在認(rèn)知、情感和行為3個方面，而3個相互聯(lián)系的心理成分上，情感是最重要的成分[13]。個體在情感體驗到的不滿足與滿足，直接影響著群體之間的交流。精神分裂癥患者臨床癥狀治愈之后，自知力恢復(fù)之后，會陷入一段時間的抑郁當(dāng)中，如果不及時干預(yù)就會導(dǎo)致病情再次復(fù)發(fā)，也會直接影響著患者對事物的認(rèn)知偏見，導(dǎo)致社交行為回避苦惱。本研究多元線性逐步回歸分析顯示，預(yù)測變量中抑郁癥狀、激活性因子影響著社交行為的改變。從而可以說明，有效關(guān)注患者抑郁情緒，可以有效干預(yù)社交行為。