張翠媚 馮惠娟 吳秀玲 李潤華 羅玉珍

隨著危重病學(xué)的逐漸發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)在診治危重病患者方面發(fā)揮越來越重要的作用。但由于病種復(fù)雜、病情危重，加上各種侵入性操作等因素，ICU容易發(fā)生醫(yī)院感染而造成嚴(yán)重后果。ICU醫(yī)院感染明顯高于其他病房，是嚴(yán)重威脅病人生命的重要因素之一[1-3]。所以，采取有效的管理措施和護(hù)理對策以控制和減少ICU醫(yī)院感染顯得越來越迫切[4]。本研究通過對某三級甲等教學(xué)醫(yī)院2015年1月—2016年12月ICU住院患者進(jìn)行回顧性分析，探討ICU醫(yī)院感染發(fā)生情況及其影響因素，并針對這些危險因素提出相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月1日—2016年12月31日某醫(yī)院ICU住院時間≥48 h患者。

1.2 方法

由護(hù)理人員、臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員組成課題調(diào)查組,回顧性調(diào)查ICU醫(yī)院感染資料。按是否發(fā)生醫(yī)院感染，把觀察對象納入病例組或?qū)φ战M，用病例對照研究的方法查找醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制訂的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[5]。

1.4 危險因素分類

ICU醫(yī)院感染的危險因素分為病例個體因素和醫(yī)源性因素。病例個體因素包括年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、是否有高血壓、是否有糖尿病、是否有呼吸衰竭等。醫(yī)源性因素包括入住ICU天數(shù)、手術(shù)、單純氣管插管、氣管切開、動靜脈插管、鼻飼等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2015年1月1日—2016年12月31日ICU住院時間≥48 h患者1 328例，男702例,占52.86%；女626例，占47.14%；患者年齡中位數(shù)51歲；ICU住院時間2～28 d，中位數(shù)7 d。按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生醫(yī)院感染196例，發(fā)生率14.76%。

2.2 單因素分析

應(yīng)用病例對照研究方法，將發(fā)生醫(yī)院感染的196例病例作為病例組，未發(fā)生醫(yī)院感染的1 132例病例作為對照組，分析醫(yī)院感染的危險因素。

2.2.1 病例個體因素 對照研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分≥15、住院時間≥7 d、糖尿病和呼吸衰竭因素是ICU醫(yī)院感染的危險因素，年齡、性別、高血壓不是ICU醫(yī)院感染的危險因素，見表1。

表1 某醫(yī)院2015—2016年ICU 醫(yī)院感染個體危險因素分析結(jié)果

2.2.2 醫(yī)源性因素 對照研究結(jié)果顯示，手術(shù)、動靜脈插管和氣管切開因素是ICU醫(yī)院感染的危險因素，鎮(zhèn)靜藥物、單純氣管插管和鼻飼因素不是ICU醫(yī)院感染的危險因素，見表2。

2.3 多因素分析

為進(jìn)一步分析各因素在醫(yī)院感染中的作用及影響程度，選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P<0.05)，包括APACHE Ⅱ病情分級、住院時間、糖尿病、呼吸衰竭、手術(shù)、動靜脈插管和氣管切開，作為自變量引入非條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明，APACHE Ⅱ≥15、住院時間≥7 d、呼吸衰竭、手術(shù)、動靜脈插管和氣管切開是ICU 醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素，見表3。

表2 某醫(yī)院2015—2016年ICU 醫(yī)院感染醫(yī)源性危險因素分析結(jié)果

表3 某醫(yī)院2015—2016年ICU 醫(yī)院感染多因素分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究1 328例ICU病例中，196例發(fā)生了醫(yī)院感染，感染率為14.76%。ICU醫(yī)院感染高發(fā)且難以控制,感染發(fā)生危險因素包括病例個體因素和醫(yī)源性因素[6-7]。

ICU住院時間是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素。參考王力紅等[8]學(xué)者文獻(xiàn)報道，本研究按ICU住院時間把研究對象分為≥7 d和<7 d兩組，多因素分析結(jié)果顯示，ICU住院時間≥7 d者醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于<7 d者(OR=2.30,95%CI:1.66～3.19)。醫(yī)院感染會延長患者的住院時間，而住院時間又是醫(yī)院感染的影響因素，從而形成惡性循環(huán)?？梢妵?yán)格控制ICU住院時間是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率與患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。APACHE Ⅱ評分在我國廣泛用于評價患者疾病嚴(yán)重程度，以往也有研究表明APACHE Ⅱ評分還可作為預(yù)測醫(yī)院感染發(fā)生的主要方法之一[9-11]。參考亓春花等[12]學(xué)者報道，本研究按APACHE Ⅱ評分把研究對象分為≥15分和<15分兩組，多因素分析結(jié)果顯示, APACHE Ⅱ評分≥15分的患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險比<15分者顯著增高(OR=4.39,95%CI:3.00～6.40)，呼吸衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險比未呼吸衰竭者顯著增高(OR=1.79，95%CI: 1.22～2.62)。提示對于APACHE Ⅱ評分≥15分、呼吸衰竭等危重患者，要加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，提早采取措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施是醫(yī)院感染特有的傳播方式,尤其是侵入性操作。它既可將外環(huán)境病原帶入人體內(nèi),引起外源性感染,也可將自體病原帶至身體其他部位而引起內(nèi)源性感染,還可能導(dǎo)致患者免疫力下降,從而誘發(fā)醫(yī)院感染[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)(OR=2.52，95%CI:1.81～3.52)、動靜脈插管(OR=1.53，95%CI:1.10～2.15)和氣管切開(OR=1.65，95%CI:1.14～2.37)是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。臨床診療中，應(yīng)盡量減少不必要的侵入性操作，開展必要的侵入性操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，縮短危險性侵入性措施頻次或持續(xù)時間，以減少醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。

引起重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的危險因素很多，單因素分析危險因素具有一定的局限性，沒法控制混雜因素和各種因素間的相互干擾作用，近幾年來多因素分析統(tǒng)計方法在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛[16-18]，該方法克服了單因素分析的種種不足，能控制混雜因素的作用，從整體角度出發(fā)研究多個因素對結(jié)果的影響, 準(zhǔn)確地反映醫(yī)院感染的真正危險因素。本研究提示，ICU醫(yī)院感染主要與患者住院時間、疾病嚴(yán)重程度和侵入性操作等因素有關(guān)，因此，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病的危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，ICU醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染控制意識，主動參與感染控制工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，加強(qiáng)病房環(huán)境的改善和感染指標(biāo)的監(jiān)測。醫(yī)院感染控制是一個長期不可忽略的工作，需要全體醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室共同努力，才能有效降低感染率，減少病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。