董亮艷 李芳 潘宗 拓?zé)?陳景云

低鉀型周期性癱瘓患者處于發(fā)作期時(shí)臨床上診斷不難。但實(shí)際上，有很多患者在就診時(shí)常處于間歇期，肌力及血鉀已完全恢復(fù)，即使高度懷疑，也缺乏客觀證據(jù)，有時(shí)只能等待再次發(fā)作，因此給臨床診斷帶來(lái)困難[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，肌電圖運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)（exercise test,ET）可以在發(fā)作間期檢測(cè)出患者的異常，且特異性高[2-3]。本文通過(guò)對(duì)我院的HOPP發(fā)作間期患者進(jìn)行ET檢查，探討其臨床價(jià)值及相關(guān)病因分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床已確診的HOPP患者；②進(jìn)行ET檢查時(shí)臨床疑診，經(jīng)過(guò)其他輔助檢查排除、鑒別等追蹤后最終確診為HOPP的患者；③所有患者在進(jìn)行ET檢查時(shí)均處于發(fā)作間期。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)行ET檢查時(shí)臨床疑診，經(jīng)過(guò)追蹤后排除了HOPP，確診為其它疾病（格林-巴利綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作等）；②尚處于發(fā)作期，肌力、血鉀未完全恢復(fù)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)象與分組 收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及心腦血管病醫(yī)院2017年1月至2018年5月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者27例為病例組：男21例、女6例，年齡 20～55(30.88±11.23)歲；對(duì)照組為健康志愿者 27例，男 21例、女 6例，年齡 20～50(30.57±9.98)歲，與試驗(yàn)組性別、年齡均匹配。

1.2.2 檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均為筆者操作檢查，保證了檢測(cè)方法的同一性，按照CMAP標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法，選取右側(cè)尺神經(jīng)進(jìn)行檢測(cè)。使用美國(guó)尼高力Nicolet肌電/誘發(fā)電位儀，記錄電極為表面電極，置于小指展肌遠(yuǎn)端肌腹和肌腱；刺激電極為鞍狀電極，置于距腕橫紋2～3 cm，尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)，找到最佳刺激點(diǎn)，逐漸增加刺激強(qiáng)度，引出最大CMAP后，再增加20%～30%強(qiáng)度（超強(qiáng)刺激）。測(cè)量時(shí)保持電極片位置固定，并排除其他干擾因素。

1.2.3 快速運(yùn)動(dòng)方法 選擇小指展肌的進(jìn)行快速運(yùn)動(dòng)?；颊咦环潘珊?，令患者盡力外展小指，給予相同的阻力，使小指展肌快速劇烈收縮。運(yùn)動(dòng)45 s后休息15 s，如此進(jìn)行5個(gè)循環(huán)的運(yùn)動(dòng)，共5 min。

1.2.4 測(cè)量指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)前波幅（基線水平）、運(yùn)動(dòng)后即刻、運(yùn)動(dòng)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min測(cè)定CMAP負(fù)相波波幅。計(jì)算運(yùn)動(dòng)前后波幅的變化率。波幅變化率=(運(yùn)動(dòng)后波幅-運(yùn)動(dòng)前波幅)/運(yùn)動(dòng)前波幅×100%。即：波幅升高率為正值，波幅降低率為負(fù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，可信區(qū)間選擇雙側(cè)。計(jì)量資料采用x±2s描述，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)兩組間采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。

2 結(jié)果

試驗(yàn)中考慮到由于ET檢查本身為誘發(fā)試驗(yàn)，與患者抵抗阻力的配合程度及當(dāng)天的身體狀況均有關(guān)，存在檢查誤差現(xiàn)象，在研究中部分患者（8例）進(jìn)行了隔天重復(fù)檢測(cè)，記錄其波幅較低數(shù)值。

2.1 對(duì)照組波幅變化正常值范圍（x±2s）對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后即刻波幅輕度升高，波幅變化率為15.7%±5.5%（4.7%～26.7%），即正常波幅升高范圍為26.7%以內(nèi)。隨后波幅降低至基線水平以下，降低幅度較小，多數(shù)在30 min后不再降低，開(kāi)始有回升趨勢(shì)，平均在90 min～120 min內(nèi)回復(fù)至基線水平。波幅變化率為-18.9%±5.0%（-8.9%～-28.9%）即正常波幅降低范圍為-28.9%以內(nèi)。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)波幅變化率及曲線 兩組比較，病例組和對(duì)照組的CMAP波幅變化率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著測(cè)量時(shí)間的推移CMAP波幅變化率也有差異（P=0.000），經(jīng)分析，CMAP波幅變化率存在組別與測(cè)量時(shí)間之間的交互效應(yīng)（P=0.000）。病例組運(yùn)動(dòng)后即刻波幅輕度升高，波幅升高率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.313），運(yùn)動(dòng)后15 min兩組波幅均小幅度降低，波幅降低率仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.087），病例組在運(yùn)動(dòng)后 30 min、60 min、90 min、120 min波幅仍持續(xù)降低，同一時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。從曲線看，病例組在15～30 min時(shí)間段波幅降低幅度較大，與對(duì)照組拉開(kāi)距離，在30～120 min波幅降低幅度稍平緩,檢測(cè)期間（120 min 內(nèi)）無(wú)回升（見(jiàn)表 1、圖 1）。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)波幅變化率曲線

3 討論

低鉀型周期性癱瘓是骨骼肌離子通道病，發(fā)病時(shí)骨骼肌細(xì)胞膜無(wú)法正常去極化，導(dǎo)致興奮性異常而影響正常收縮。該病經(jīng)常于劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、飽餐等誘發(fā)因素后發(fā)病，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究[1-5]表明，ET較其他誘發(fā)試驗(yàn)（如冷誘發(fā)、自行車運(yùn)動(dòng)等）對(duì)于發(fā)作間期患者的診斷特異性高，因?yàn)榇朔椒苡涗浀郊?xì)胞膜興奮性的整個(gè)變化過(guò)程[4]，且操作方便、安全無(wú)創(chuàng)。

本研究中，病例組與對(duì)照組正常人比較，CMAP波幅變化率有差異，且兩組間CMAP波幅變化率與測(cè)量時(shí)間之間存在交互效應(yīng)。從波幅變化率曲線來(lái)看，兩組患者的運(yùn)動(dòng)前CMAP基線相同，運(yùn)動(dòng)后即刻波幅均輕度升高，兩組間波幅升高率無(wú)差異，目前對(duì)其升高原因國(guó)內(nèi)外尚不清楚；運(yùn)動(dòng)后15 min兩組波幅均開(kāi)始出現(xiàn)降低，至30 min后兩組波幅降低程度明顯加大，兩組比較出現(xiàn)了差異，后在 60 min、90 min、120 min各時(shí)間點(diǎn)正常組CMAP變化率逐漸回升至正常基線，而病例組在120 min之內(nèi)持續(xù)降低無(wú)回升，波幅變化率兩組間逐漸加大。因此在臨床中HOPP患者行ET檢查的檢測(cè)時(shí)間應(yīng)至少大于30 min。

在本研究對(duì)象中，病例組中有6例患者為ET陰性，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)波幅降低率在正常值范圍內(nèi)，與正常人相同在60 min～120 min內(nèi)逐漸回升，因此導(dǎo)致病例組的標(biāo)準(zhǔn)差值增加，如排除ET陰性的患者，病例組波幅降低曲線更明顯。在對(duì)照組中出現(xiàn)1例ET陽(yáng)性，像病例組患者一樣波幅持續(xù)降低無(wú)回升，丁則昱等[3]研究發(fā)現(xiàn)健康人也可出現(xiàn)部分變異，約占8%。同時(shí)本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，健康人回復(fù)至基線水平的時(shí)間多數(shù)在90 min后，很少有60 min內(nèi)回復(fù)至基線水平的，這與丁則昱[2]、劉海玲[6]等研究結(jié)果50 min內(nèi)回復(fù)至基線水平不一致，筆者將會(huì)在以后研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以北京協(xié)和醫(yī)院的CMAP波幅降低率33%為異常判斷標(biāo)準(zhǔn)。在劉明生[1]一文中，采用ROC曲線分析，采用30%CMAP波幅下降作為界值時(shí)較為合適，其診斷周期性癱瘓的敏感度達(dá)87.5%，特異度達(dá)93.7%。筆者將會(huì)在以后的研究中進(jìn)一步分析討論。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)波幅變化率（%）（x±2s）

近年來(lái)眾多文獻(xiàn)報(bào)道離子通道病 （包括低鉀型周期性癱瘓、高鉀型周期性癱瘓、正常血鉀型周期性癱瘓、先天性肌/副肌強(qiáng)直）均可出現(xiàn)ET異常[6-7]。本試驗(yàn)只研究了低鉀型周期性癱瘓患者，曾遇到1例疑診為HOPP患者，行ET檢查后為異常，后經(jīng)過(guò)追蹤再次發(fā)病后經(jīng)過(guò)測(cè)血鉀和心電圖等其他檢查，最終確診為高鉀型周期性癱瘓，因此不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，已剔除。本研究最初選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例時(shí)，有一些神經(jīng)肌肉病（如格林-巴利綜合征、重癥肌無(wú)力等）疑診為HOPP患者，行ET檢查后結(jié)果為正常，后來(lái)經(jīng)過(guò)作者追蹤其他檢查后，得知最終確診為其他神經(jīng)肌肉病，此類患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，也已剔除，但同時(shí)反映了ET檢查特異性高，對(duì)于神經(jīng)肌肉病的鑒別能起到一定作用。