張大威 黃林海

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，人的壽命逐漸延長，老年人骨質(zhì)疏松引起的骨折日益增多，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人好發(fā)骨折之一[1-2]。老年人由于自身體質(zhì)影響，常常合并有其他慢性疾病，股骨轉(zhuǎn)子間骨折對其生命質(zhì)量有較嚴重影響，因此選擇適宜的手術(shù)方式，有效促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復，降低致殘率和病死率，減少術(shù)后并發(fā)癥對患者預后及生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要[3]。本研究回顧性分析78例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)資料及術(shù)后1年的隨訪資料，比較人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2016年1月本院收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者78例，男33例，女45例；年齡 75～90（80.2±3.5）歲；骨折發(fā)生原因：跌傷 60 例，交通事故傷15例，高處墜落傷3例；骨折至手術(shù)時間0.3～5（3.2±0.9）d；依據(jù) Evans分型：Ⅱ型 24 例，Ⅲ型 46 例，Ⅳ型8例。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同，分為置換組（行人工股骨頭置換治療）41例和PFNA組（行PFNA治療）37例。兩組患者性別、年齡、骨折至手術(shù)時間及骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 1。納入標準：（1）75 歲及以上高齡患者；（2）診斷標準符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（3）有明確手術(shù)指征；（4）骨折前無明顯的下肢關(guān)節(jié)活動受限。排除標準：有嚴重的合并癥或凝血功能障礙不適宜手術(shù)患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有研究對象入院后進行患肢牽引，并完善相關(guān)檢查，有內(nèi)科疾病者請相關(guān)?？茣\處理。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師團隊完成。

1.2.1 置換組 所有患者麻醉方式均為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。患者選取健側(cè)臥位，行患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開，顯露關(guān)節(jié)囊和骨折處，切開關(guān)節(jié)囊，盡量避免損傷關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大小轉(zhuǎn)子，復位大小轉(zhuǎn)子骨折碎骨塊，保留臀中肌附著點。用髓腔銼行髓腔擴髓，選用合適的加長股骨柄假體，置入骨水泥及加長柄假體，用克氏針張力帶或鋼絲捆綁固定大小轉(zhuǎn)子骨折塊，使其與人工股骨頭假體融為整體，再行關(guān)節(jié)復位，待骨水泥硬化后，測試關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定度，滿意后，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合關(guān)閉切口。人工關(guān)節(jié)假體均為骨水泥型加長柄股骨頭生物型假體。

1.2.2 PFNA組 所有患者麻醉方式均為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，在C型臂X線機下牽引復位。沿股骨干方向向大轉(zhuǎn)子頂端作長約4～6cm切口，對復位不滿意及粉碎性骨折患者，必要時行切開復位；觸及大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子頂點或稍外側(cè)開口，近端髓腔擴髓，插入PFNA主釘，在C型臂X線機引導下放入導針，確定所需螺旋刀片位置長度后置入螺旋刀片，旋入遠端鎖定螺釘，透視下確定骨折復位及固定物位置良好后安裝主釘尾帽。沖洗創(chuàng)面，止血后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地有限負重時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)后隨訪1年，采用Harris評分法及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評價患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復情況。Harris評分總分 100 分，優(yōu)：90～100 分，良：80～89 分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 置換組患者手術(shù)時間長于PFNA組，術(shù)中出血量多于PFNA組，住院時間短于

PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 置換組患者術(shù)后下地有限負重時間明顯早于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。置換組術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)治療后痊愈。PFNA組術(shù)后2例出現(xiàn)傷口滲液，經(jīng)治療后痊愈；1例出現(xiàn)臀部褥瘡，經(jīng)治療給藥后痊愈；3例術(shù)后4～6個月出現(xiàn)內(nèi)固定失效，均再行人工股骨頭置換術(shù)。置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 兩組患者術(shù)后隨訪1年，置換組患者術(shù)后Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。典型病例手術(shù)前后影像學資料見圖1。

表4 兩組患者術(shù)后Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

圖1 患者，女，79歲。跌傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行人工股骨頭置換（a：術(shù)前X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b：術(shù)后X線片示內(nèi)固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好）

3 討論

老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，保守治療往往需要長期臥床，不僅不能緩解病情，反而會加重患者負擔，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者生存質(zhì)量。陳述祥等[4]研究表明，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療較手術(shù)治療病死率高4.5倍。因此，選擇一種創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復好的手術(shù)方式，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說至關(guān)重要。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方式主要有內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。不同的手術(shù)方式有其相應的適應證且優(yōu)缺點也各不相同。

本研究中，置換組患者術(shù)后下地有限負重時間明顯早于PFNA組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，未出現(xiàn)假體斷裂、松動或下沉等并發(fā)癥。這與患者術(shù)后較早下地進行有限負重活動有關(guān)。王業(yè)楊等[5]報道骨質(zhì)疏松對PFNA內(nèi)固定失效有嚴重影響，而對關(guān)節(jié)置換的影響較小。人工股骨頭置換通過填塞骨水泥，使假體在早期即能獲得固定。對于伴有骨質(zhì)疏松的患者，骨水泥容易嵌入骨小梁間隙，待骨水泥凝固后兩者形成微內(nèi)鎖固定，從而加強骨強度，實現(xiàn)穩(wěn)定的骨支撐。另外，置換組選用骨水泥型加長柄股骨頭生物型假體，可有效增加股骨髓腔固定長度，骨水泥型加長柄股骨頭生物型假體通過股骨狹部，把應力從假體近端傳至股骨遠端，使股骨距承受的壓應力幾乎為零，有效克服了轉(zhuǎn)子部因骨折導致局部缺乏支撐點的力學缺陷。因此對于伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來說，人工股骨頭置換比PFNA能獲得更好的早期骨性穩(wěn)定支撐，能更早下地進行有限負重活動[6-7]。本研究中，置換組患者手術(shù)時間雖然長于PFNA組，但仍在患者的耐受范圍內(nèi)；術(shù)中出血量也相對較多，但有研究發(fā)現(xiàn)，考慮到患者圍術(shù)期隱性失血量，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA患者失血總量并無明顯差異[8-9]。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)水平的提高，不僅可使手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷及術(shù)中出血量減少，而且加強了對局部軟組織的保護和修復，進一步促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復[10-11]。本研究中，術(shù)后1年置換組患者Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義。與其他手術(shù)方式比較，人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復較好，對于治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種可行的方法。但人工股骨頭置換術(shù)也有其缺點，如手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多。在手術(shù)過程中要注意監(jiān)測患者生命體征，同時加強術(shù)中患者血容量的補充及術(shù)后輸血以避免患者出現(xiàn)貧血[12]。另外，人工股骨頭置換術(shù)后也有相應的并發(fā)癥發(fā)生，要求在選擇該手術(shù)時要嚴格掌握手術(shù)適應證，加強患者圍術(shù)期感染預防，同時指導患者術(shù)后功能鍛煉，進行適宜的有限負重活動，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，人工股骨頭置換治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后能較好恢復關(guān)節(jié)功能，利于患者較早進行有限負重活動，減少并發(fā)癥發(fā)生，較PFNA療效更好，因此是高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)先選擇。由于本研究采取非隨機對照研究，存在選擇性偏倚的可能，且主要針對關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期相關(guān)指標進行了比較，結(jié)論有一定局限性，今后有待進一步擴大研究范圍進行隨機對照研究。