呂旭東 嚴(yán)孟君 張洪祥

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液已在臨床上推廣多年，對內(nèi)科患者效果明確，但因血液凝固易發(fā)生堵管現(xiàn)象，影響了其在創(chuàng)傷性胸腔積液胸腔引流中的應(yīng)用。筆者通過研究切開硅膠管引流與穿刺后中心靜脈導(dǎo)管引流的效果，發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)傷24h后發(fā)生的胸腔積液，特別是伴有肺不張的胸腔積液患者，中心靜脈導(dǎo)管引流效果更好，尤其在床邊B超定位下穿刺更加精確便捷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用前瞻性研究方法，選擇2012年12月至2016年5月因外傷導(dǎo)致胸腔積液且伴有積液側(cè)肺不張的患者70例（其中諸暨市人民醫(yī)院胸外科38例，諸暨市人民醫(yī)院江東分院急診科32例），男46例，女24例，年齡 19～69（51.3±11.7）歲。受傷原因：車禍 44 例，高處墜落10例，平地摔傷或壓砸傷9例，打擊傷7例。采用前瞻性研究方法，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中硅膠管組 35例，男 23例，女 12例，年齡 25～68（53.0±11.4）歲。中心靜脈導(dǎo)管組35例，男22例，女13例，年齡19～69（49.6±11.7歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲，＜70周歲；（2）傷后24～48h胸腔CT證實(shí)有中等量胸腔積液并伴有積液側(cè)肺不張存在；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞10 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放傷；（2）并發(fā)氣胸患者估計(jì)積氣大于同側(cè)胸腔容積的30%。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，術(shù)前兩組患者均簽訂知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由手術(shù)醫(yī)生行床邊B超定位，常規(guī)消毒鋪巾后在定位部位采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，再逐層麻醉至胸膜。其中硅膠管組沿肋骨上緣用尖刀片切開皮膚2.5～3.0cm，再用血管鉗分離至胸腔，有液體或者氣體溢出時置入硅膠管（揚(yáng)州新星硅膠廠生產(chǎn)），硅膠管頭部進(jìn)入胸腔4～5cm，連接水封瓶后縫扎固定硅膠管。中心靜脈導(dǎo)管組用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)）沿原麻醉針孔進(jìn)針，回抽有血性液體后置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚穿刺孔后再置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，當(dāng)胸壁皮膚處外露導(dǎo)管刻度顯示9～15cm時，再次回抽血性液體能順暢抽出，卡子固定后再用3M敷帖固定，連接2ml注射器，最后連接集尿袋。兩組患者中多肋骨折者均予腹帶胸部固定，伴有連枷胸患者另行肋骨護(hù)板外固定，均常規(guī)翻身、拍背、化痰、抗菌治療，通過每日床邊B超檢查判斷積液及肺復(fù)張情況，觀察引流管有無積液流出。結(jié)合床邊B超檢查，當(dāng)胸腔殘留少量積液，胸腔CT檢查明確診斷后再拔除引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中疼痛程度（應(yīng)用疼痛視覺模擬評分量表，0分無疼痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度）、置管時間、肺不張持續(xù)時間、胸腔積液估計(jì)量、實(shí)際引流量及引流管殘端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。引流管殘端細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法：拔管前外露導(dǎo)管碘伏消毒，胸壁引流口碘伏消毒，拔出2cm后再次同樣方法消毒，全部拔出后滅菌剪刀剪下頭端1.0cm，送作培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標(biāo)的比較詳見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

由表1可見，中心靜脈導(dǎo)管組無一例患者發(fā)生中度級別疼痛，疼痛級別較硅膠管組患者輕，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中心靜脈導(dǎo)管組患者術(shù)后置管時間與肺不張持續(xù)時間均較硅膠管組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。中心靜脈導(dǎo)管組胸腔積液估計(jì)量、實(shí)際引流量均少于硅膠管組，其中兩組實(shí)際引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中心靜脈導(dǎo)管組引流管殘端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率亦低于硅膠管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

此外，兩組患者引流過程中均無堵管及管子脫落發(fā)生，也無置管后胸悶及血氧飽和度下降發(fā)生，硅膠管組有30例患者出現(xiàn)不同程度的不適感，導(dǎo)致患者活動明顯受限，且有不同程度的新鮮出血，易造成人工氣胸或者血胸[1]。中心靜脈導(dǎo)管組患者感到較輕的牽拉感7例，下床活動無影響。兩組患者引流管殘端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示以表皮葡萄球菌多見，硅膠管組79.3%（23/29）；中心靜脈導(dǎo)管組77.8%（14/18），考慮原因?yàn)榘喂軙r觸及引流口皮膚所致。硅膠管組患者引流口皮膚均有不同程度發(fā)紅，拔管后經(jīng)過多次換藥痊愈，中心靜脈導(dǎo)管組8例引流口皮膚發(fā)紅，拔管后創(chuàng)口貼外貼1d即痊愈。兩組均無一例患者發(fā)生膿胸，但硅膠管引流口皮膚有明顯瘢痕存在，中心靜脈導(dǎo)管引流口痕跡較淺，最后無瘢痕。

3 討論

創(chuàng)傷后胸腔積液主要是由于肋間血管破損，肺組織裂傷，胸膜縱隔損傷后流出的血性液體積聚在胸腔，極少數(shù)是多發(fā)傷低蛋白血癥導(dǎo)致漏出液積聚在胸腔。本研究的全部病例以入院第1天引流的胸水證實(shí)均為積血。肺不張也是胸外傷的常見并發(fā)癥，兩者常同時發(fā)生或先后出現(xiàn)。部分患者受傷當(dāng)時可能發(fā)生誤吸或者發(fā)生氣道分泌物、血凝塊、壞死組織堵塞氣道，而患者因疼痛不敢咳嗽或咳嗽無力，從而導(dǎo)致肺不張。部分患者肺組織當(dāng)時有損傷，入院早期高濃度吸氧及大量補(bǔ)液導(dǎo)致再損傷，再加上胸腔積液的壓迫也會引起肺不張。

胸膜的去纖維化作用、出血速度、本身的凝血功能、止血藥物用量及時間等均會影響血液的凝固，堵塞引流管口。本研究選擇24～48h在胸腔CT復(fù)查明確有中等量以上積液及伴有肺不張患者，引流前均用床邊B超機(jī)行快速超聲評估[2]，再用B超定位最佳穿刺點(diǎn)，引流后每日動態(tài)觀察積液變化及肺復(fù)張情況，估計(jì)積液量及肺不張程度。超聲可以利用肋膈角橫膈及肺組織在呼氣末確定胸腔積液高度，中間層積液面積估算積液量，根據(jù)“含氣支氣管征”判斷及觀察肺不張變化，根據(jù)“滑行征”或“彗尾征”消失判斷氣胸等肺部情況[3-4]。拔管前床邊B超已證實(shí)積液為少量，再以胸腔CT復(fù)查結(jié)果為評估標(biāo)準(zhǔn)。引流時尚需判斷有無活動性出血的發(fā)生，一旦發(fā)生需要馬上剖胸或者胸腔鏡手術(shù)。判斷方法：（1）原來生命體征平穩(wěn)患者出現(xiàn)心率增快，血壓下降，呼吸急促，可伴有血氧飽和度下降，提高氧流量無效；（2）動態(tài)血常規(guī)檢查，血紅蛋白進(jìn)行性下降，尿量＜30ml/h，出現(xiàn)意識淡漠，肢端變冷等休克表現(xiàn)；（3）引流管中血性液體增多，＞200ml/h，持續(xù) 3～5h，或者 50～100ml/h 持續(xù) 12～24h，總量＞2 000ml，引流管血性液體由淡轉(zhuǎn)深，可出現(xiàn)凝血塊；（4）床邊B超判斷引流通暢下，胸腔積液反而進(jìn)行性增多。其中前兩點(diǎn)需排除其他部位如腹腔、后腹膜、消化道應(yīng)激性潰瘍出血，后兩點(diǎn)直觀可見，對胸腔活動性出血判斷可靠有效。兩組患者積液估計(jì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，但最后實(shí)際引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因在于：硅膠管較中心靜脈導(dǎo)管粗大，且組織相容性差，刺激胸膜導(dǎo)致積液產(chǎn)生相對增多，而積液和引流管對肺組織的刺激與壓迫，導(dǎo)致肺不張容易發(fā)生。硅膠管及水封瓶一定程度上影響患者活動度，主動咳嗽及拍背時帶來不適感也較中心靜脈導(dǎo)管明顯，導(dǎo)致痰液及分泌物排出慢，從而影響肺不張消退。中心靜脈導(dǎo)管殘端細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于硅膠管，說明其導(dǎo)致胸腔感染概率要小于硅膠管，雖然兩組患者最后均無膿胸發(fā)生，但不能排除常規(guī)抗生素應(yīng)用的影響[5]。一般抗生素應(yīng)待拔管后2～3d，炎癥指標(biāo)基本正常再停用。此外，從美容角度來說患者更容易接受中心靜脈導(dǎo)管。

單腔的中心靜脈導(dǎo)管對早期創(chuàng)傷性胸腔積液引流效果明確，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣，尤其對于伴有肺不張患者。但創(chuàng)傷即刻發(fā)生的胸腔積液引流效果同硅膠管還應(yīng)進(jìn)一步比較。目前急診科ICU麻醉科均配有床邊B超機(jī)，B超估算積液及觀察肺不張并不差于胸部CT且無射線累積效應(yīng)，評價(jià)心肺功能優(yōu)于CT，并且床邊B超可以根據(jù)患者病情，選擇更為舒適的體位作為引流點(diǎn)。已有研究表明胸部超聲檢查結(jié)果對危重患者的決策和治療管理產(chǎn)生重大影響[6]。臨床醫(yī)生經(jīng)過基本培訓(xùn)，可以掌握超聲肺部評估，指導(dǎo)定位及穿刺，而熟練掌握床邊B超技術(shù)，能使患者獲得更大受益[7]。