孫晶 胡薇 鄭釗 鄒麗維 宋少良 劉丹勇 劉曉雷 李元濤

中圖分類號(hào) R719.8；R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）12-1678-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.21

摘 要 目的：比較地佐辛與納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果和安全性。方法：選擇2015年6月-2017年3月在我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的患者97例，采用抽簽表法分為地佐辛組（52例）和納布啡組（45例）。兩組患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后立即連接PCIA泵，其中地佐辛組PCIA泵配方為地佐辛注射液0.5 mg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液10 mg，納布啡組PCIA泵配方為納布啡2 mg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液10 mg，兩組鎮(zhèn)痛藥物均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，藥液恒定泵入速度為2 mL/h，單次追加劑量為0.5 mL，持續(xù)泵入48 h。兩組患者均于術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)評估其靜息痛、動(dòng)態(tài)痛及子宮收縮痛視覺模擬（VAS）評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，于術(shù)前30 min及術(shù)后24、48 h時(shí)檢測血清泌乳素（PRL）水平，記錄兩組患者泌乳始動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果：地佐辛組患者術(shù)后4、8、12 h時(shí)的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分及術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)的動(dòng)態(tài)痛VAS評分均顯著低于納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他時(shí)間點(diǎn)的組間VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 且隨著時(shí)間的推移兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后24、48 h時(shí)的血清PRL水平均顯著高于術(shù)前30 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清PRL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、泌乳始動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：地佐辛和納布啡均為剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的有效鎮(zhèn)痛藥物，地佐辛在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于納布啡，而兩組遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，對患者術(shù)后血清PRL水平、泌乳始動(dòng)時(shí)間的影響及安全性方面均類似。

關(guān)鍵詞 地佐辛；納布啡；剖宮產(chǎn)；靜脈自控鎮(zhèn)痛；效果；安全性

ABSTRACT OBJECTIVE： To compare the effects of dezocine and nalbuphine on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） in patients undergoing cesarean section. METHODS： A total of 97 patients undergoing selective cesarean section were selected from our hospital during Jun. 2015 to Mar. 2017. They were divided into dezocine group （52 cases） and nalbuphine group （45 cases） according to lottery. Both groups received cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia， and then given PCIA pump immediately after surgery. The pump of dezocine group was Dezocine injection 0.5 mg/kg+Tropisetron hydrochloride injection 10 mg； that of nalbuphine group was Nalbuphine hydrochloride injection 2 mg/kg+Tropisetron hydrochloride injection 10 mg. Both groups of analgesic drugs were diluted 100 mL with 0.9% sodium chloride injection， constant infusion of liquid medicine at rate of 2 mL/h， adding 0.5 mL additionally each time， for consecutive 48 h. VAS score and Ramsay sedation score of resting pain， dynamic pain and uterine contraction pain were performed in 2 groups 4， 8， 12， 24，48 h after surgery. The serum levels of PRL were determined 30 min before surgery and 24， 48 h after surgery. The initial time of lactation and ADR were recorded in 2 groups. RESULTS： VAS score of resting pain and uterine contraction pain at 4， 8， 12 h after operation and that of dynamic pain at 4，8，12，24 h after operation were significantly lower in dezocine group than nalbuphine group， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in VAS score between 2 groups at other time points （P>0.05）. As time went on， the VAS scores of the two groups decreased significantly at each time point， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum levels of PRL in 2 groups 24 and 48 h after operation were significantly higher than 30 min before operation， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in serum level of PRL between 2 groups at same time point（P>0.05）. There was no statistical significance in Ramsay score， initial time of lactation or the incidence of ADR between dezocine group and nalbuphine group （P>0.05）. CONCLUSIONS： Both dezocine and nalbuphine are effective analgesia drugs of PCIA in patients undergoing cesarean section. Early postoperative analgesic effect of dezocine is superior to nalbuphine. They have similar effects on long-term analgesia and postoperative sedative， serum level of PRL， initial time of lactation， as well as safety.

KEYWORDS Dezocine； Nalbuphine； Cesarean section； Patient-controlled intravenous analgesia； Efficacy； Safety

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，產(chǎn)婦的年齡結(jié)構(gòu)、分娩意愿亦發(fā)生了顯著改變。2008-2014年期間，我國剖宮產(chǎn)率逐年增加，至2014年，已達(dá)34.9%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是婦產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)之一，其不僅可抑制產(chǎn)后泌乳，影響產(chǎn)婦對新生兒的哺乳和照顧，亦顯著延緩手術(shù)切口愈合[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式，其通過持續(xù)靜脈泵入麻醉藥液可為產(chǎn)婦提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果[3]。地佐辛作為一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，近年來已被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、腹腔鏡和關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛等，其有效性和安全性亦得到較多研究證實(shí)[4-5]。納布啡是美國20世紀(jì) 70 年代研發(fā)的鎮(zhèn)痛藥物，較多研究發(fā)現(xiàn)，其可有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)較少，同時(shí)乳汁中藥物含量低，不影響哺乳[6]。目前，臨床上比較地佐辛與納布啡的鎮(zhèn)痛效果的研究較少，兩者的臨床價(jià)值尚存在一定的爭議。本研究通過比較地佐辛與納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，旨在為臨床PCIA的藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，足月單胎妊娠；（2）年齡≥18歲；（3）采用腰-硬聯(lián)合麻醉；（4）術(shù)前肝腎功能無異常；（5）血常規(guī)、凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神功能障礙者；（2）酒精依賴者、長期吸食毒品者、阿片類藥物依賴者；（3）對地佐辛或納布啡過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：失訪者、中途退出本研究者。

1.2 研究對象

選擇2015年6月-2017年3月在我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的患者97例，采用抽簽法分為地佐辛組（52例）和納布啡組（45例）。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬均知情并簽署了知情同意書。

1.3 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度、體溫等，患者取左側(cè)屈膝位，于L2～L3 間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液流出后，立即將0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL于10 s內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后向患者頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，麻醉平面控制于T4～S5，術(shù)中靜脈滴注0.1 mg/mL去氧腎上腺素，依據(jù)血壓調(diào)整滴速，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后立即連接PCIA泵，其中地佐辛組鎮(zhèn)痛配方[7]為地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329，規(guī)格：5 mg/支）0.5 mg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液（康普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080779，規(guī)格：5 mg/支）10 mg；納布啡組鎮(zhèn)痛配方[8]為鹽酸納布啡注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20130127，規(guī)格：20 mg/支）2 mg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液10 mg。兩組鎮(zhèn)痛藥物均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，藥液恒定泵入速度為2 mL/h，單次追加劑量為0.5 mL，持續(xù)泵入48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)采用靜息痛、動(dòng)態(tài)痛和子宮收縮痛視覺模擬（VAS）評分法評估患者的疼痛情況，VAS評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛；（2）分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h時(shí)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者的鎮(zhèn)靜程度，1分為煩躁、不安靜，2分為安靜合作，3分為能聽從指令、嗜睡，4分為可喚醒的睡眠狀態(tài)，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為不可喚醒的睡眠狀態(tài)；（3）觀察患者術(shù)前30 min及術(shù)后24、48 h時(shí)的血清泌乳素（PRL）水平及泌乳始動(dòng)時(shí)間，其中PRL檢測采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由鄭州安圖綠科生物工程有限公司提供；（4）觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

本研究沒有脫落病例。地佐辛組患者術(shù)后4、8、12 h時(shí)的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分均顯著低于納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在術(shù)后24、48 h時(shí)的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且隨著時(shí)間的推移，兩組患者術(shù)后的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。地佐辛組患者術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)的動(dòng)態(tài)痛VAS評分顯著低于納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在術(shù)后48 h時(shí)的動(dòng)態(tài)痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且隨著時(shí)間的推移兩組術(shù)后的動(dòng)態(tài)痛VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后靜息痛、動(dòng)態(tài)痛和子宮收縮痛VAS評分比較見表2～表4。

2.2 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表5。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清PRL水平及泌乳始動(dòng)時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后24 h（t=3.998，P=0.020）及48 h（t=3.745，P=0.015）時(shí)的血清PRL水平均顯著高于術(shù)前30 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)血清PRL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表6。地佐辛組和納布啡組患者泌乳始動(dòng)時(shí)間分別為（27.5±4.4）、（26.6±5.3）h，兩組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.999，P>0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

地佐辛組和納布啡組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.3%和20.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表7。

3 討論

PCIA是剖宮產(chǎn)術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方式，其中阿片類藥物是鎮(zhèn)痛配方的核心，但是其在提供鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，亦可引起惡心嘔吐、口干、嗜睡等不良反應(yīng)[9]。目前已知的阿片類受體包括μ、δ、κ、ε、σ等各型，每種受體均有不同的亞型[10]。其中，μ受體多分布于大腦皮層第Ⅳ層等部位，脊髓分布數(shù)量較少，μ受體可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、欣快感、身體依賴等作用；而κ受體具有與μ受體不相交叉的成癮性和耐受性，其在脊髓分布數(shù)量較多，κ受體激動(dòng)后可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可有效緩解內(nèi)臟痛及緊張焦慮等情緒反應(yīng)，且其呼吸抑制作用較弱，常見的κ受體激動(dòng)藥有地佐辛、噴他佐辛、納布啡、烯丙嗎啡等[11]。地佐辛和納布啡均屬于κ受體激動(dòng)/μ受體拮抗型鎮(zhèn)痛藥，其中地佐辛可有效緩解術(shù)后疼痛、癌性疼痛、內(nèi)臟痛等，肌內(nèi)注射30 min后起效，靜脈注射15 min后起效，血藥濃度為5～9 ng/mL時(shí)的鎮(zhèn)痛效果最佳，超過45 ng/mL時(shí)即可產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。雖然國外有較多研究證實(shí)納布啡用于子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，但由于其在2014年才被引入我國，故國內(nèi)對其鎮(zhèn)痛效果和安全性的研究不多[12-13]。鄧玫等[14]發(fā)現(xiàn)，納布啡可明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦血清致痛因子白細(xì)胞介素17（IL-17）的水平，且乳汁中藥物含量低，對于改善新生兒喂養(yǎng)以及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛具有重要的臨床意義。謝言虎等[8]認(rèn)為，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA適宜的配制劑量為2.0 mg/kg。

本研究結(jié)果顯示，地佐辛組患者術(shù)后4、8、12 h時(shí)的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分均顯著低于納布啡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者在術(shù)后24、48 h時(shí)的靜息痛和子宮收縮痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。地佐辛組患者術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)的動(dòng)態(tài)痛VAS評分均顯著低于納布啡組；兩組患者術(shù)后48 h時(shí)的動(dòng)態(tài)痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明地佐辛可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后早期的靜息痛、動(dòng)態(tài)痛及子宮收縮痛，效果顯著優(yōu)于納布啡。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明地佐辛和納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)靜方面效果相當(dāng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，提高血清兒茶酚胺水平，從而降低PRL水平，同時(shí)疼痛引發(fā)的焦慮、緊張、睡眠不足等亦可影響血清PRL的分泌，進(jìn)而影響母乳喂養(yǎng)的效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后24、48 h時(shí)的血清PRL水平均顯著高于術(shù)前30 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者手術(shù)前后后各時(shí)間點(diǎn)血清PRL水平及泌乳始動(dòng)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明地佐辛和納布啡對產(chǎn)婦術(shù)后哺乳影響均較小。安全性方面，地佐辛組和納布啡組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明地佐辛和納布啡的安全性相當(dāng)。

綜上所述，地佐辛和納布啡均為剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的有效鎮(zhèn)痛藥物，地佐辛在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于納布啡，兩者的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，對患者術(shù)后血清PRL水平、泌乳始動(dòng)時(shí)間的影響及安全性方面均類似。然而本研究樣本量較小，同時(shí)并未對所有產(chǎn)婦進(jìn)行長期跟蹤隨訪，亦未評估新生兒的健康狀況，故本研究結(jié)論仍需大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2017-08-11 修回日期：2018-05-10）

（編輯：孫 冰）