鄧偉 朱生東 晁榮 董雪梅

摘 要 目的：評(píng)價(jià)SLC22A1（rs628031、rs683369）和細(xì)胞色素P450（CYP）3A5（rs776746）基因多態(tài)性與伊馬替尼治療慢性髓性白血病的相關(guān)性。方法：以“有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體”“細(xì)胞色素”“基因多態(tài)性”“伊馬替尼”“慢性粒細(xì)胞白血病”及“SLC22A1”“CYP3A5”為中文檢索詞，以“SLC22A1”“CYP3A5”“Cytochrome”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia”為英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SLC22A1（rs628031、 rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與伊馬替尼治療慢性髓性白血病療效的病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為從建庫起至2018年1月，由兩位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用Rev Man 5.3軟件對(duì)SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與主要分子學(xué)反應(yīng)率（MMR）、完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率（CCyR）的關(guān)系進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入13項(xiàng)病例對(duì)照研究，合計(jì)1 707例患者。Meta分析結(jié)果顯示，SLC22A1（rs628031）GA+AA基因型患者M(jìn)MR顯著低于GG基因型[OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]；SLC22A1（rs683369）CG+GG基因型患者M(jìn)MR顯著低于CC基因型[OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]；CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型[OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]。結(jié)論：SLC22A1和CYP3A5基因多態(tài)性可影響伊馬替尼對(duì)慢性髓性白血病的治療結(jié)局，二者可作為伊馬替尼的潛在療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 伊馬替尼；SLC22A1基因多態(tài)性；CYP3A5基因多態(tài)性；慢性髓性白血病；相關(guān)性研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with therapeutic efficacy of imatinib for chronic myeloid leukemia （CML）. METHODS： Using “organic anion transporter” “cytochrome” “gene polymorphism” “imatinib” “chronic myeloid leukemia” “SLC22A1” “CYP3A5” as chinese retrieval words， “SLC22A1”“CYP3A5”“Polymorphism”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia” as english retrieval words， retrieved from PubMed， Embase， The Cochrane Library， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP， case-control study on the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with therapeutic efficacy of imatinib for CML were collected from database establishment to Jan. 2018. After literature screening according to inclusion and exclusion criteria， data extraction and quality evaluation by two researchers， Meta-analysis was performed for the relationship of SLC22A1（rs628031， rs683369） and CYP3A5（rs776746） gene polymorphism with main molecules response （MMR） and complete cytogenetics response （CCyR） by using Rev Man 5.3 software. RESULTS： Totally 13 case-control studies were included， involving 1 707 patients. Meta-analysis showed that MMR of SLC22A1（rs628031）GA+AA genotype patients were significantly lower than that of GG genotype patients [OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]. MMR of SLC22A1（rs683369）CG+GG genotype was significantly lower than CC genotype [OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]. CCyR of CYP3A5（rs776746）AG+GG genotype was significantly higher than AA genotype [OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]. CONCLUSIONS： SLC22A1 and CYP3A5 gene polymorphism can influence therapy outcome of imatinib for CML. Both can be used as a potential efficacy predictive indicator of imatinib.

KEYWORDS Imatinib； SLC22A1 gene polymorphism； CYP3A5 gene polymorphism； Chronic myeloid leukemia； Relationship study

慢性髓性白血?。–ML）是一種以攜帶Ph染色體、異常造血細(xì)胞克隆增殖為特點(diǎn)的惡性骨髓增殖性疾病，Bcr-Abl/Abl融合基因是其發(fā)病的分子基礎(chǔ)，該融合基因編碼的p210蛋白具有異常的酪氨酸激酶活性，在CML的發(fā)病中起著重要作用。酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼（Imatinib，IM）是目前治療CML的一線藥物[1]。盡管IM療效顯著，但仍有部分患者對(duì)IM反應(yīng)不佳。有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（SLC22A1）屬于溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)家族，廣泛表達(dá)于腸黏膜上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎臟基底膜細(xì)胞中；細(xì)胞色素P450（CYP）3A5是一類存在于肝臟、腸道中的單加氧酶，多位于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，二者在IM的吸收、攝取、代謝環(huán)節(jié)中起著重要作用[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性可以影響腫瘤細(xì)胞內(nèi)IM的利用率，進(jìn)而影響其臨床療效，但尚無定論[4]。本研究通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)，旨在對(duì)SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與IM治療CML療效的相關(guān)性進(jìn)行研究，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)總庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，收集有關(guān) SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與IM治療CML療效相關(guān)的研究。檢索時(shí)限均為建庫起至2018年1月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括“有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體”“細(xì)胞色素”“基因多態(tài)性”“伊馬替尼”“慢性粒細(xì)胞白血病”“SLC22A1”“CYP3A5”；英文檢索詞包括“SLC22A1”“CYP3A5”“Cytochrome”“Polymorphism”“Imatinib”“Chronic myeloid leukemia”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與IM治療CML療效的病例對(duì)照研究，語種限定為中文和英文；②研究對(duì)象：以世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)診斷為CML的患者，性別不限，患者需經(jīng)SLC22A1（rs628031、 rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因檢測(cè)，檢測(cè)方法不限，無心、肝、腎功能異常；③干預(yù)措施：患者均接受IM治療；④能從原始文獻(xiàn)或相關(guān)數(shù)據(jù)中提取或計(jì)算獲得關(guān)于主要分子學(xué)反應(yīng)率（MMR）、完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率（CCyR）的比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）。

1.2.2 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括MMR和CCyR。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報(bào)道、質(zhì)量差、信息太少、具體數(shù)據(jù)描述不清及無法利用的文獻(xiàn)；②每組基因型與對(duì)應(yīng)結(jié)局指標(biāo)缺失且聯(lián)系作者仍無法獲得的文獻(xiàn)；③病例報(bào)道、摘要、評(píng)論、綜述及Meta分析類文章；④對(duì)照組基因型頻率不符合Hardy-Weinberg（HWE）平衡的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取納入研究資料。（1）一般資料：第一作者、出版時(shí)間、國別；（2）研究特征：研究對(duì)象的一般情況、干預(yù)措施、基因型檢測(cè)方法、樣本量、隨訪時(shí)間；然后對(duì)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或與第三位研究員協(xié)商確定。缺少的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。按紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）標(biāo)準(zhǔn)，從研究對(duì)象的選擇、組間可比性和暴露信息3個(gè)方面對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，滿分為9分，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)無異質(zhì)性（P>0.05，I 2<50%）的研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如研究間異質(zhì)性太大，無法進(jìn)行Meta分析時(shí)，則進(jìn)行描述性分析。對(duì)亞洲人群進(jìn)行亞組分析。運(yùn)用倒漏斗圖對(duì)文章的發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與納入研究的基本情況

初檢文獻(xiàn)473篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)并通過閱讀文題和摘要后納入文獻(xiàn)32篇，最后經(jīng)過認(rèn)真閱讀全文，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)13篇[6-18]，共計(jì)1 707例患者納入本次Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1；納入研究的基本情況見表1[表中CP：慢性期，AP：加速期，BC：急變期，NR：未報(bào)道；①：SLC22A1（rs628031），②：SLC22A1（rs683369），③：CYP3A5（rs776746）]。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 SLC22A1（rs628031） 7個(gè)研究[6，7，9，12-14，18]報(bào)道了SLC22A1（rs628031）基因多態(tài)性與IM治療CML療效的相關(guān)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，GA+AA基因型患者CCyR與GG基因型患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.80，95%CI（0.43，1.49），P=0.49]；但MMR顯著低于GG基因型患者[OR=0.58，95%CI（0.41，0.83），P<0.01]。SLC22A1（rs628031）基因多態(tài)性與CCyR和MMR的Meta分析森林圖見圖2。

2.2.2 SLC22A1（rs683369）與CYP3A5（rs776746） 4個(gè)研究[6，10，12-13]報(bào)道了SLC22A1（rs683369）基因多態(tài)性與IM治療CML療效的相關(guān)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，CG+GG基因型患者CCyR與CC基因型患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.85，95%CI（0.50，1.46），P=0.56]；但MMR顯著低于CC基因型患者[OR=0.64，95%CI（0.42，0.96），P=0.03]。6個(gè)研究[6，8，10，13，15，17]報(bào)道了CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與IM治療CML療效的相關(guān)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型患者[OR=2.43，95%CI（1.12，5.27），P=0.02]；但MMR兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.85，95%CI（0.94，3.62），P=0.07]。SLC22A1（rs683369）與CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與CCyR和MMR的Meta分析結(jié)果見表2。

2.2.3 亞組分析亞洲人群CYP3A5（rs776746） 共有3個(gè)研究[6，8，16]報(bào)道了亞洲人群CYP3A5（rs776746）基金多態(tài)性與IM治療CML療效的相關(guān)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。Meta分析結(jié)果顯示，AG+GG基因型患者CCyR顯著高于AA基因型患者[OR=4.01，95%CI（2.44，6.58），P<0.01]；但MMR兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)[OR=0.72，95%CI（0.20，2.58），P=0.61]。亞洲人群CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與CCyR和MMR的Meta分析森林圖見圖3。

2.3 發(fā)表偏倚分析

以CCyR為指標(biāo)，以O(shè)R為橫坐標(biāo)，SE（lgOR）為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖，SLC22A1（rs628031）與CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與CCyR和MMR的倒漏斗圖見圖4。

由圖4可見，各研究散點(diǎn)分布于基線兩側(cè)，分布基本對(duì)稱，且所有散點(diǎn)均位于倒置漏斗的范圍內(nèi)，提示納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性低，結(jié)論可靠。

3 討論

目前以IM為代表的酪氨酸激酶抑制劑已成為CML患者首選一線方案，但部分患者仍療效不佳[19]。Bcr- Abl/Abl融合基因激酶區(qū)突變是IM治療CML治療失敗的原因之一，但也有部分患者并不存在已知的激酶區(qū)突變，這些患者治療失敗的原因不明，因此，尋找潛在的IM療效預(yù)測(cè)指標(biāo)一直是研究的焦點(diǎn)。Guilhot F等[20]納入476例CML-CP患者，IM劑量400 mg/d或800 mg/d，隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，第29天IM濃度高于1 165 ng/mL的患者M(jìn)MR與CCyR發(fā)生率顯著增高，而且獲得主要分子學(xué)反應(yīng)的時(shí)間也顯著縮短。Larson RA等[21]納入351例CML-CP患者，IM劑量400 mg/d，隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的患者第29天IM濃度（909 ng/mL）顯著高于未完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的患者（757 ng/mL）；國內(nèi)學(xué)者何瑛等[22]也有類似報(bào)道。上述研究結(jié)果提示，IM藥動(dòng)學(xué)改變可能是IM治療失敗的原因之一，而藥物基因組學(xué)的研究結(jié)果表明，個(gè)體遺傳基因多態(tài)性可造成藥物體內(nèi)代謝差異，繼而影響到IM治療CML的療效。

SLC22A1蛋白由556個(gè)氨基酸殘基組成，其基因位于6q26，包含11個(gè)外顯子與10個(gè)內(nèi)含子，全長37 kb，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性物質(zhì)，外界毒素以及臨床抗腫瘤藥物等不同結(jié)構(gòu)的小分子陽離子物質(zhì)，在藥物的體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮重要作用[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLC22A1（rs628031、rs683369）基因多態(tài)性與IM治療CML療效顯著相關(guān)，其中SLC22A1（rs628031）GA+AA基因型患者M(jìn)MR顯著低于GG基因型患者；SLC22A1（rs683369）CG+GG基因型患者M(jìn)MR亦顯著低于CC基因型患者；造成這種差異的原因可能是上述基因多態(tài)性影響了SLC22A1蛋白的表達(dá)和功能，導(dǎo)致其編碼的轉(zhuǎn)運(yùn)體功能降低甚至喪失，進(jìn)而對(duì)IM底物的轉(zhuǎn)運(yùn)作用發(fā)生改變，最終導(dǎo)致IM治療CML失敗。CYP3A5是CYP的亞家族成員之一，主要存在于肝、小腸，催化多種內(nèi)、外源物質(zhì)的代謝，其表達(dá)受單核苷酸多態(tài)性導(dǎo)致的可選擇性剪接的影響[24]。CYP3A5（rs776746）屬于CYP3A5基因上5號(hào)外顯子346位密碼子的非同義突變，其CYP3A5的功能活性異常，導(dǎo)致CML腫瘤細(xì)胞內(nèi)IM濃度改變，繼而影響IM治療CML的療效。本研究結(jié)果提示，CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR顯著低于AA基因型患者；進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，亞洲人群CYP3A5（rs776746）AG+GG基因型患者CCyR亦顯著高于AA基因型患者，但MMR兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SLC22A1（rs628031、rs683369）因文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有限，未能進(jìn)行亞洲人群的亞組分析。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在許多局限性，如SLC22A1和CYP3A5基因多態(tài)性存在種族、地區(qū)差異[25]，其與IM的療效作用包括多方面因素的影響，如基因-基因和基因-環(huán)境等的交互作用，提示后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注這些方面；由于納入文獻(xiàn)受到來源、提供的信息量和控制混雜因素等客觀因素的制約，在一定程度上對(duì)本研究的結(jié)論產(chǎn)生影響；IM劑量及療效評(píng)估時(shí)間等。

綜上所述，SLC22A1（rs628031、rs683369）和CYP3A5（rs776746）基因多態(tài)性與IM治療CML的療效密切相關(guān)，可作為潛在的IM療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。在今后的研究中尚需進(jìn)一步探索基因多態(tài)性在藥物代謝-個(gè)體療效差異中所起的作用，將有助于個(gè)體化CML的治療，提高其治愈率。

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（收稿日期：2018-03-23 修回日期：2018-06-08）

（編輯：鄒麗娟）