袁姣 劉楊正 葉霖

摘 要 目的：為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作提供參考。方法：搜集2010-2014年湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南等中南6省/區(qū)藥品集中采購(gòu)中的藥品通用名、中標(biāo)企業(yè)、中標(biāo)價(jià)格等中標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)的平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)、中標(biāo)集中度（市場(chǎng)集中度中的絕對(duì)集中度）、中標(biāo)價(jià)格分布及各省份同一品種藥品中標(biāo)價(jià)格差異等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為13 852、5 071、23 518、11 462、17 796、13 742個(gè)；各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為6.33、3.72、9.89、5.64、7.32、6.85個(gè)；前3強(qiáng)中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)集中度分別為3.20%、2.64%、3.14%、4.16%、2.06%、5.46%；各省/區(qū)中標(biāo)藥品價(jià)格主要集中在0.05～40.00元（60%以上）；有13 132個(gè)（78.36%）藥品在不同省/區(qū)的最高中標(biāo)價(jià)格與最低中標(biāo)價(jià)格的差異倍數(shù)在1倍之內(nèi)；6省/區(qū)有12 136個(gè)（72.41%）藥品中標(biāo)價(jià)格的變異系數(shù)（CV）<0.2。結(jié)論：中南6省/區(qū)各省藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)過(guò)多，參與藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)集中度低，同一藥品在不同省/區(qū)的中標(biāo)價(jià)格不同。

關(guān)鍵詞 藥品集中采購(gòu)；中標(biāo)集中度；中南6省/區(qū)；公立醫(yī)院

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for further improving centralized medicine procurement in public hospital. METHODS： The data of centralized medicine procurement in 2010-2014 were collected from 6 provinces/regions as Hubei， Guangdong， Guangxi， Hainan， Henan and Hunan， including generic name， bid winner and bid-winning price， etc. Statistical analysis was conducted for average number of bid-winning specifications， concentration ratio of the bid winners （absolute concentration ratio in market concentration）， the distribution of bidding prices， and the difference of bidding price of same category in each province. RESULTS： The number of bid-winning specifications in Hubei， Guangdong， Guangxi， Hainan， Henan and Hunan were 13 852， 5 071， 23 518， 11 462， 17 796 and 13 742， respectively. The average number of bid-winning specifications in those provinces/regions were 6.33， 3.72， 9.89， 5.64， 7.32 and 6.85， respectively. The concentration ratio of top 3 bid winners were 3.20%， 2.64%， 3.14%， 4.16%， 2.06% and 5.46%， respectively. Bidding prices of 6 provinces/regions mainly concentrated in 0.05 to 40.00 yuan （over 60%）. For 13 132 （78.36%） kinds of medicines in different provinces/regions， the highest bid price of to the lowest bid price was within 1 times. For 12 136（72.41%） kinds of medicines in 6 provinces/regions， the coefficient of variation （CV） of bidding price was less than 0.2. CONCLUSIONS： There are too many bid-winning specifications of 6 provinces/regions in central and southern China. The concentration ratio of the bid winners is in low level. There are lots of differences between the bidding price of same category in different provinces.

KEYWORDS Centralized medicine procurement； Concentration ratio of bidding； 6 Provinces/regions in central and southern China； Public hospital

在帶量采購(gòu)、醫(yī)藥分開(kāi)以及精細(xì)化的醫(yī)院管理的大背景下，市場(chǎng)化藥品集中采購(gòu)模式是藥品采購(gòu)發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。要使我國(guó)以帶量采購(gòu)為主的藥品集中采購(gòu)政策真正落到實(shí)地，最重要的是要提高藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的集中度。目前在藥品招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，仍然存在多家企業(yè)中標(biāo)、但是中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)的品規(guī)數(shù)量少的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象使得藥品集中采購(gòu)中標(biāo)集中度低[2]。藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)是藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施效果之一，而藥品集中采購(gòu)中標(biāo)集中度則在一定程度上可反映中標(biāo)效果[2-4]。同時(shí)，因?yàn)楦魇≡谒幤氛袠?biāo)、評(píng)標(biāo)、采購(gòu)過(guò)程中尚未做到公開(kāi)透明，藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)較難搜集，因而藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)效果很難準(zhǔn)確判斷[5-6]。本研究通過(guò)收集市場(chǎng)集中度等指標(biāo)希望能從一定程度上分析中南6省/區(qū)藥品集中采購(gòu)中標(biāo)效果，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

根據(jù)我國(guó)地理區(qū)劃及數(shù)據(jù)的可獲得性，從湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及湖北省公共資源交易中心搜集湖北省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、海南省、湖南省及河南省等中南6省/區(qū)2010-2014年6省二級(jí)及以上公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)時(shí)間、藥品通用名、品規(guī)、劑型、生產(chǎn)企業(yè)、中標(biāo)價(jià)格等信息。

本研究采用各省中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)、中標(biāo)企業(yè)排名和中標(biāo)價(jià)格分布及各省份同一品種藥品中標(biāo)價(jià)格差異[最高價(jià)格與最低價(jià)格的差值倍數(shù)、變異系數(shù)（CV），CV越小表示集中度越高]等指標(biāo)，以及市場(chǎng)集中度指標(biāo)中的絕對(duì)集中度來(lái)代表中標(biāo)集中度，對(duì)中南6省/區(qū)二級(jí)及以上公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)集中度進(jìn)行分析。

絕對(duì)集中度是常用的市場(chǎng)集中度指標(biāo)，通常是利用規(guī)模排名前幾位的企業(yè)的生產(chǎn)量、銷(xiāo)售額、資產(chǎn)或者職工的累計(jì)數(shù)額占整個(gè)市場(chǎng)的生產(chǎn)、銷(xiāo)售額、資產(chǎn)、職工總數(shù)的比例來(lái)表達(dá)。依據(jù)絕對(duì)集中度的定義及計(jì)算公式，針對(duì)采用集中招標(biāo)采購(gòu)的藥品市場(chǎng)，本研究采用王婕[2]提出的中標(biāo)集中度的概念及計(jì)算方法，即本研究中的中標(biāo)集中度是指在藥品招標(biāo)采購(gòu)中，中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)最多的前n家企業(yè)的中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)占本次招標(biāo)采購(gòu)藥品總品規(guī)數(shù)的比例，以此來(lái)表示藥品市場(chǎng)的中標(biāo)集中度（CR）。

公式中，CRn是指n家企業(yè)的中標(biāo)集中度，如CR3表示前3家企業(yè)的集中度，即中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)最多的前3家企業(yè)中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)占本次招標(biāo)采購(gòu)藥品總品規(guī)數(shù)的比例；Xi 是中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)排第i位的企業(yè)中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)；X是指該省藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)；n是指參與該省藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)的數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品品規(guī)分布情況

湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南這6省中標(biāo)藥品的企業(yè)數(shù)量分別為2 190、1 362、2 379、2 033、2 432、2 007個(gè)；中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為13 852、5 071、23 518、11 462、 17 796、13 742個(gè)；中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為6.33、3.72、9.89、5.64、7.32、6.85個(gè)；6省/區(qū)中本省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)占中標(biāo)企業(yè)總數(shù)的比例分別為4.52%、8.44%、4.16%、3.25%、4.11%、4.19%，均低于10%；6省/區(qū)中中標(biāo)品規(guī)數(shù)量占中標(biāo)總品規(guī)數(shù)的比例分別為6.44%、8.28%、3.57%、5.48%、4.27%、7.6%；6省/區(qū)中本省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)量分別為9.01、3.65、8.47、9.52、7.59、12.43個(gè)。中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品品規(guī)分布見(jiàn)表1（注：表中“平均”值=合計(jì)的中標(biāo)品規(guī)數(shù)/合計(jì)的中標(biāo)企業(yè)數(shù)）。

2.2 中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名

按照工業(yè)和信息化部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“工信部”）公布的2014年1-12月全部醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)法人單位按醫(yī)藥工業(yè)主營(yíng)業(yè)業(yè)務(wù)收入排序[7]，6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名在上述排序前100名的企業(yè)分別為94（4.29%）、90（6.61%）、93（3.91%）、95（4.67%）、94（3.87%）和93（4.63%）家，排名在500名以后的企業(yè)分別為1 849（84.43%）、1 074（78.85%）、2 031（85.37%）、 1 696（83.42%）、2 075（85.32%）、1 680（83.71%）家。各省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名在前100名內(nèi)的企業(yè)數(shù)量均在90家及以上，但中標(biāo)藥品的企業(yè)數(shù)量多，不集中，排名在500名以后的中標(biāo)藥品的企業(yè)占中標(biāo)藥品的總企業(yè)數(shù)量的78.85%以上。中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名情況見(jiàn)表2。

2.3 中南6省/區(qū)中標(biāo)集中度

按照工信部公布的2014年1-12月全部醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)法人單位按醫(yī)藥工業(yè)主營(yíng)業(yè)業(yè)務(wù)收入排序[7]，湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)，CR3分別為3.20%、2.64%、3.14%、4.16%、2.06%、5.46%；CR10分別為7.75%、7.08%、7.13%、8.65%、6.19%、11.22%；CR50分別為21.07%、22.60%、20.81%、22.98%、18.67%、26.69%。由于納入比較的中標(biāo)企業(yè)數(shù)量不同，故各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)集中度排名也不同，詳見(jiàn)表3。

2.4 中標(biāo)品種價(jià)格分布

根據(jù)低價(jià)藥物的篩選標(biāo)準(zhǔn)及袁姣等[5]報(bào)道的價(jià)格區(qū)間劃分標(biāo)準(zhǔn)，將中標(biāo)藥品價(jià)格區(qū)間共分為13個(gè)區(qū)間，各區(qū)間均包括其上、下限。湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的中標(biāo)價(jià)格在0.05～5.00元的比例分別為14.23%、8.68%、28.18%、12.82%、8.59%、13.73%；中標(biāo)價(jià)格在1 000.01元以上的藥品占比分別為1.21%、1.38%、0.58%、1.45%，0.94%、0.57%。各省/區(qū)中標(biāo)價(jià)格主要集中在0.05～5.00元、5.01～10.00元、10.01～15.00元、15.01～20.00元、30.01～40.00元；中南6省/區(qū)各省/區(qū)中標(biāo)價(jià)格在0.05～40.00元的藥品品規(guī)數(shù)占到所有中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)的60%以上，詳見(jiàn)表4。

2.5 中南6省/區(qū)同一品種藥品中標(biāo)價(jià)格差異情況

從同一種藥品在中南6省/區(qū)中標(biāo)價(jià)格差異程度分布情況看，最高中標(biāo)價(jià)格與最低中標(biāo)價(jià)格差異倍數(shù)在1倍之內(nèi)的有13 132個(gè)（78.36%）品種；相差在10倍以上的藥品有288個(gè)（1.72%）品種，同品種藥品最高中標(biāo)價(jià)格與最低中標(biāo)價(jià)格差異程度分布情況見(jiàn)圖1。

各省/區(qū)同一品種中標(biāo)價(jià)格的CV<0.2的有12 136種（72.41%），CV>1.0的品種數(shù)有136個(gè)（0.81%），CV越小表明中標(biāo)價(jià)格越集中。中標(biāo)價(jià)格CV最大的2個(gè)藥品是關(guān)節(jié)止痛膏（規(guī)格為10 cm×7 cm×10貼）和復(fù)方氨咖黃敏膠囊劑，CV分別為2.7、2.3，詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 藥品中標(biāo)品規(guī)過(guò)多可影響藥品質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，除廣東省外，其他5省/區(qū)藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)均在1萬(wàn)個(gè)以上，表明各省/區(qū)藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)過(guò)多。有研究[8]顯示，2012年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)上市藥品批件高達(dá)18萬(wàn)件，甚至同一化學(xué)名的藥品批件達(dá)成百上千件；而在整個(gè)西太平洋地區(qū)，我國(guó)藥品上市批文的數(shù)量是中等收入國(guó)家的13倍，是高收入國(guó)家的20倍。目前我國(guó)藥品同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)激烈，雖然所有上市藥品質(zhì)量均通過(guò)了國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的監(jiān)測(cè)與審核，但同一化學(xué)名藥品，可能由于廠(chǎng)家不同，藥品的有效成分含量不一，從而影響臨床使用[4]。為了防止“唯低價(jià)”中標(biāo)的現(xiàn)象，我國(guó)部分省份采取了技術(shù)標(biāo)和價(jià)格標(biāo)結(jié)合的評(píng)標(biāo)準(zhǔn)則，即“雙信封”制進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，但在技術(shù)標(biāo)的評(píng)審過(guò)程中，涉及不同部門(mén)頒發(fā)的相關(guān)藥品質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一量化，且部分相關(guān)部門(mén)在執(zhí)行這一政策時(shí)，扭曲了政策制定的初衷，仍極力壓低藥品的中標(biāo)價(jià)格；同時(shí)由于藥品品規(guī)數(shù)龐大，需要請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)藥品的規(guī)格、劑型、價(jià)格和質(zhì)量等進(jìn)行全面分析，而這些專(zhuān)家一般是為了進(jìn)行評(píng)標(biāo)工作而臨時(shí)聘請(qǐng)的專(zhuān)家，難以對(duì)數(shù)以萬(wàn)計(jì)的藥品進(jìn)行全面細(xì)致的分析，上述情況均在一定程度上影響了中標(biāo)藥品質(zhì)量[9]。

3.2 參與藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)數(shù)量多但集中度低

本研究結(jié)果顯示，中南6省/區(qū)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)的中標(biāo)企業(yè)排名在前100名的企業(yè)占參與網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)的生產(chǎn)企業(yè)的比例均低于5%，排名在500名以后的中標(biāo)企業(yè)占中標(biāo)總企業(yè)數(shù)量的78%以上，表明中標(biāo)企業(yè)數(shù)量多故不集中。中南6省/區(qū)各省/區(qū)CR3均低于10%。2009年，排名前3名的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的市場(chǎng)份額日本為71%、英國(guó)為73%、法國(guó)為68%、美國(guó)為90%[10]，與上述發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)藥品集中采購(gòu)水平處于分散程度，集中度低。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)也肩負(fù)沉重的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的壓力，早在20世紀(jì)初，美國(guó)通過(guò)藥品集團(tuán)采購(gòu)組織（Group purchasing organization，GPO）采購(gòu)藥品為美國(guó)降低了醫(yī)療費(fèi)用。在美國(guó)2 000多家GPO中，規(guī)模較大的GPO有30家，排名前7位的GPO采購(gòu)量占所有GPO采購(gòu)總量的85%，排名前2位的GPO采購(gòu)量占總采購(gòu)量的60%，采購(gòu)金額分別為176億美元和140億美元，GPO每年為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)約360億美元[11-12]。也有實(shí)證研究表明，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行直接交易相比，GPO為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約10%～18%的采購(gòu)費(fèi)用[1，12-13]。我國(guó)的藥品集中采購(gòu)政策與美國(guó)GPO類(lèi)似，同時(shí)美國(guó)的GPO已經(jīng)相當(dāng)成熟，GPO促進(jìn)藥品價(jià)格的市場(chǎng)價(jià)值得到了充分的肯定，故這對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)藥品集中采購(gòu)政策具有重要的借鑒意義，我國(guó)也可以借鑒美國(guó)這種帶量采購(gòu)的藥品采購(gòu)模式，增加大規(guī)模的企業(yè)的中標(biāo)品規(guī)數(shù)，淘汰資質(zhì)較低的小企業(yè)，以提高中標(biāo)企業(yè)集中度，降低采購(gòu)成本。

3.3 同一藥品在不同省/區(qū)的中標(biāo)價(jià)格不同

中南6省/區(qū)各省/區(qū)中標(biāo)藥品價(jià)格集中在0.05～40.00元，其占到所有中標(biāo)藥品的60%以上，中標(biāo)價(jià)格較為集中。在招標(biāo)過(guò)程中，最低價(jià)中標(biāo)的中標(biāo)規(guī)則使得生產(chǎn)成本較低的中小企業(yè)具有了價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，但過(guò)低的中標(biāo)價(jià)格可能出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。在中標(biāo)企業(yè)排名和中標(biāo)品規(guī)數(shù)量上，中小企業(yè)數(shù)量過(guò)多可導(dǎo)致中標(biāo)藥品質(zhì)量較差。中南6省/區(qū)78.36%的藥品的最高中標(biāo)價(jià)格與最低中標(biāo)價(jià)格差異倍數(shù)分布在1倍以?xún)?nèi)，且其中90%以上的中標(biāo)藥品價(jià)格CV分布在0.5以下，說(shuō)明本輪集中招標(biāo)藥品的中標(biāo)價(jià)格相對(duì)集中。但在同一輪藥品集中采購(gòu)周期內(nèi)，同一藥品在不同省份的中標(biāo)價(jià)格不同，其原因既與不同省份采取的藥品集中采購(gòu)模式不同有關(guān)，也與各省/區(qū)質(zhì)量分層、競(jìng)價(jià)分組及藥品評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不夠科學(xué)、合理、統(tǒng)一有關(guān)[5-6，14-15]。美國(guó)通過(guò)GPO帶量采購(gòu)，使得藥品采購(gòu)量得到了保障，雖然降低了采購(gòu)藥品的單價(jià)，卻沒(méi)有降低企業(yè)實(shí)際獲得的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，同時(shí)減少了企業(yè)與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷(xiāo)藥品的費(fèi)用；減少了采購(gòu)藥品的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約了采購(gòu)藥品的時(shí)間，能夠更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)通過(guò)帶量采購(gòu)獲得規(guī)模效應(yīng)，降低藥品成本，藥品采購(gòu)量得到保證，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)壓貨或醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥的風(fēng)險(xiǎn)[1，11-13，16]。在我國(guó)的藥品集中采購(gòu)中，也可以借鑒美國(guó)的藥品采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)帶量采購(gòu)，切實(shí)合理降低藥品價(jià)格，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2017-12-06 修回日期：2018-02-05）

（編輯：劉 萍）