李國蕾 么傳為

摘要 目的：總結(jié)真武湯加減治療緩慢性心律失常的臨證經(jīng)驗(yàn)。方法：通過研究古今醫(yī)家文獻(xiàn)對于緩慢性心律失常的病因病機(jī)記載，現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)方論治及典型案例，進(jìn)行臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果：緩慢性心律失常當(dāng)屬遲脈證，以心腎陽虛為主，臨證合理化裁經(jīng)方真武湯療效顯著。結(jié)論：真武湯加減治療緩慢性心律失常臨床療效顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞 緩慢性心律失常；真武湯；臨證經(jīng)驗(yàn)

Abstract Objective：To summarize the clinical experience of Zhenwu Decoction in treating slow arrhythmia. Methods：Ancient and modern literature on pathogenesis of slow arrhythmia were studied， and modern physicians′ clinical treatment and typical cases were analyzed. And then the clinical experience was summarized. Results：Slow arrhythmia is undoubtedly slow pulse pattern， mainly manifested as yang deficiency of heart and kidney， and rational clinical application of Zhenwu Decoction had significant effects. Conclusion：Zhenwu Decoction is effective in the treatment of slow arrhythmia and it is worth promoting in clinical treatment.

Key Words Slow arrhythmia； Zhenwu Decoction； Clinical experience

中圖分類號：R289.5；R541文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.040

緩慢性心律失常臨床是指以心率減慢為主要特征的一組疾病，目前臨床定義為心率小于60次/min即可歸屬于心律過緩，但往往患者心率在40次/min以下患者才會出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如心悸、乏力、頭暈、黑曚、甚或暈厥等臨床癥狀，此時(shí)需要進(jìn)一步治療。臨床本病首先排除藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致，然后根據(jù)緩慢性心律失常的電生理特征可分為自律性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性3大生理異常導(dǎo)致，常見有竇性緩慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)代西藥治療心律失常的有效劑量與引發(fā)不良反應(yīng)的劑量相近，難以達(dá)到滿意療效[1]，起搏器治療價(jià)格昂貴，難以普及。中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常療效顯著，便于推廣。我科室作為山東省重點(diǎn)中醫(yī)?？?，成立有重點(diǎn)?？蒲芯渴遥槍徛孕穆墒С男哪I陽虛論治，臨證化裁經(jīng)方真武湯，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案/病例診療過程

某，女，83歲，既往有高血壓、冠心病、糖尿病史，患者以低血糖入院，2 d后因緩慢性心律失常、房顫、心力衰竭轉(zhuǎn)入我科。癥見：患者面色晄白，肢體浮腫，雙下肢為甚，聲低語怯、納少、肢冷，舌淡胖、有齒痕，苔薄而滑，脈結(jié)。心電圖示：房顫，頻發(fā)室性早搏，心率45次/min。心臟彩超示：左房4.4 cm，射血分?jǐn)?shù)（EF）45%，室壁節(jié)段性運(yùn)動不良，三尖瓣返流重度，輕度肺動脈高壓，心包積液。血BNP>10 000 pg/ mL，CRE 150.8 μmol/L。中醫(yī)診斷：心力衰竭病、心腎陽虛，西醫(yī)診斷：冠心病、心力衰竭、心律失常、房顫、高血壓、糖尿病。初期患者抵制中藥治療，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心功能、抗心律失常、控制血糖治療1周，患者心律失常未有明顯改善，仍為房顫、頻發(fā)室性早搏、心率43次/min?；颊呓?jīng)治療1周臨床癥狀改善不理想，經(jīng)多次勸導(dǎo)改用中藥治療，臨證治療如下。

患者辨證呈心腎陽虛，予真武湯加減：炮附子9 g、茯苓12 g、干姜6 g、桂枝9 g、白術(shù)12 g、黨參12 g、麥冬12 g、五味子12 g、山萸肉20 g，水煎200 mL，日3劑。

3劑后患者浮腫、肢冷癥狀減輕，復(fù)查心電圖：竇性心律，心率75次/min，偶見室性早搏。

效不更方，上方繼服3劑，患者浮腫、納差、怕冷癥狀明顯減輕，復(fù)查心電圖：房顫律，心率77次/min。

上方繼服7劑后，患者臨床癥狀基本緩解，心電圖：房顫律，心率76次/min，患者無明顯不適出院，中藥上方繼服1個(gè)月。

1個(gè)月后復(fù)診患者無浮腫、怕冷、無胸悶、心悸，進(jìn)食可，心電圖：房顫律，心率75次/min，未見早搏。

2 醫(yī)按

本例患者辨證屬心腎陽虛，水氣不化、心失溫養(yǎng)，方取真武湯加減。《素問·至真大要論》有：“寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸寫之”。方中附子辛溫大熱以壯腎之元陽，腎陰腎陽為一身陰陽的根本，腎陽足則心陽得以溫振，則水氣得制、心神得安；脾為治水之臟，脾惡濕，甘先入脾，茯苓、白術(shù)之甘以健脾逐水，白術(shù)甘溫、茯苓甘淡，補(bǔ)中有滲，使水有所制；生姜辛散，佐附子助陽，是于溫中有散水之意；干姜溫補(bǔ)脾陽，溫中散寒，以化中焦水氣；芍藥既斂陰和營，以防利水傷陰，又制附子大熱，斂陽于陰，使陰陽交合，山萸肉、五味子、麥冬取陰中有陽，陰陽護(hù)根、互用，桂枝溫陽化氣、溫經(jīng)通脈，以助附子，形不足者補(bǔ)之以氣，方以黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，以助陽氣化生。諸藥相合，溫中有散，利中有化，陰水得制，心悸自除。

本方在初期治療患者心率增高并轉(zhuǎn)為竇性心律，但鑒于患者終末期心臟病全心力衰竭，左心房大（4.4 cm），難以維復(fù)竇性心律，但患者心率明顯提高，表明中醫(yī)藥在治療緩慢性心律失常方面有著很好的療效。

3 討論

中醫(yī)學(xué)對于心系疾病的認(rèn)識與治療歷史悠久，對于緩慢性心律失常雖無對應(yīng)的病名論述，然結(jié)合其不同的臨床表現(xiàn)，對于其病機(jī)認(rèn)識多以“陽虛寒盛”為主，心屬火，腎為一身陰陽的根本，為心陽之根，故立方多以溫補(bǔ)心腎陽氣為本，經(jīng)歷代醫(yī)家對于本病病機(jī)認(rèn)識的不斷豐富及現(xiàn)代臨床對經(jīng)方驗(yàn)證，取得較好的臨床療效，有效彌補(bǔ)了西醫(yī)藥物治療的不足和起搏器普及的困難，遠(yuǎn)期療效顯著[2]。

3.1 病因病機(jī)

關(guān)于緩慢性心律失常中醫(yī)學(xué)并無對應(yīng)的病名論述，結(jié)合患者不同的臨床主要癥狀，可歸屬于“心悸”“眩暈”“厥證”“胸痹”等范疇。早在張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》有：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”?！秱摗け婷}法》有：“脈來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。……陰盛則結(jié)”。又朱丹溪在其《丹溪手鏡》里載有：“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸結(jié)代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯主之”。在王叔和《脈經(jīng)》對結(jié)代脈的描述：“結(jié)脈往來緩，時(shí)一止復(fù)來”“代脈緩而一止，止有定數(shù)”。認(rèn)為陰血不足、陽氣虛弱為導(dǎo)致本病的根本原因。王叔和《脈經(jīng)》有：“弱脈，極軟而沉細(xì)，按之乃得，舉手無有”。又“遲而沉小，不為細(xì)則微弱”。臨床一般認(rèn)為弱脈為氣血陰陽虛衰之脈。張介賓在其《景岳全書》里載有：“眩暈一證，虛者十之八九”，認(rèn)為“上虛則?！?，可理解為眩暈病以虛為本。此外，張介賓在其《景岳全書·厥逆》里：“氣厥之證有二，以氣虛氣實(shí)皆能厥也。氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也”。認(rèn)為陽氣虛脫為厥證的病因之一。王叔和在《脈經(jīng)》對于遲脈描述為：“遲脈，呼吸三至，來去極遲”。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥治》有：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。結(jié)合“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。認(rèn)為心陽虛弱，不能鼓舞陽氣，心陽不振、寒邪凝滯為胸痹病發(fā)病的原因。

王叔和在《脈經(jīng)》中云：“遲脈，呼吸三至，去來極遲”。有研究認(rèn)為本病患者其脈象主要表現(xiàn)為遲脈，常伴有心悸、乏力、胸悶、氣短、甚或畏寒肢冷、肢體浮腫、頭暈耳鳴，甚至?xí)炟?，故?shí)屬“遲脈證”[3]。對于遲脈的論述，歷代醫(yī)家文獻(xiàn)記載也多從“遲為陰脈，陽氣主病”論述。如《素問·陰陽別論》所說：“遲則為陰，數(shù)則為陽”?！峨y經(jīng)·經(jīng)脈診侯》九難曰：“遲者藏也”。又曰：“遲則為寒”。認(rèn)為陽氣虛弱，寒氣凝滯發(fā)為遲脈病。又如漢張仲景在《傷寒論·辨脈法》里：“數(shù)為在臟，遲為在府”“遲為無陽”“脈遲為寒”“遲則陰氣盛”。同時(shí)在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》有：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛”。在《金匱要略·水氣病脈證并治》又曰：“沉則為水，遲則為寒”“寸口脈遲而澀，遲則為寒”“趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒”。皆表明陽虛寒盛為導(dǎo)致遲脈的原因；張景岳《類經(jīng)》中云：“尺主陰分”。李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中指出：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原”。而在《脈訣乳?！罚骸拔暹t者，陰也，指下尋之，重手乃得隱隱曰遲，主腎虛不安”。皆表明遲脈的病機(jī)在于陽氣虛弱，寒邪內(nèi)盛，血脈失充。岳美中認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病態(tài)竇房結(jié)綜合征當(dāng)從心腎陽虛論治，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之脈遲證，癥見忐忑怔忡，頭昏頭暈，胸時(shí)作悶，畏寒乏力，脈沉遲而細(xì)，左稍大，治當(dāng)以培補(bǔ)心腎陽氣，方取保元湯為君，合以參麥散而舍麥冬。李宜方[4]采用益氣溫陽法治療緩慢性心律失常。認(rèn)為緩慢性心律失常，其機(jī)理如《素問·調(diào)經(jīng)論》所說“寒氣入經(jīng)而稽遲”“病屬寒，脈多遲”。脈沉遲、結(jié)代的病因?yàn)楹?，為氣血虛衰。周次清認(rèn)為陽氣虛衰是病竇綜合征發(fā)病的根本[5]。屬于中醫(yī)學(xué)中心悸、眩暈及厥證等病證的范疇。其病機(jī)主要為心陽虛、心腎陽虛或心脾腎三臟之陽虛。郭維琴認(rèn)為緩慢性心律失常，病機(jī)為“虛、寒、瘀”，以本虛標(biāo)實(shí)為特征，本虛為心脾腎陽虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、寒凝[6]。研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)治療緩慢性心律失常的方藥多以“陽虛”立論，取方亦以補(bǔ)氣溫陽藥物為主[7]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病患者多以心悸、怔仲、頭暈、甚至?xí)炟省⒎α?、胸悶、氣短、畏寒肢冷、肢體浮腫，舌淡胖、或紫暗，苔滑或少苔，脈沉遲或結(jié)代等陽氣不足為主要臨床表現(xiàn)。心主血脈，位于上而屬陽，五行屬火；腎主水、藏精，位于下而屬陰，五行屬水。心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，此為心腎相交，陰陽和諧，心神得安。腎陰腎陽為人體一身陰陽的根本，腎陽虛，心陽失于溫煦或腎陽虛水氣不化，心陽不能下濟(jì)于腎，水氣上凌于心，發(fā)為心悸、怔仲?！端貑枴ゐ粽摗氛f“心主身之血脈”，是指心氣推動血液在脈中的正常循行，環(huán)周不休，發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)功能。陽化氣、陰成形，心陽的充沛、血脈的充盈，脈道的通利是心主血脈功能的正常的基礎(chǔ)。腎陰腎陽為人體陰陽的根本，心陽賴于腎陽的溫養(yǎng)，故腎陽虛可致心陽不足，腎陽為心陽之根?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f：“腎者胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。腎主水，對津液的輸布與代謝有著主持和調(diào)節(jié)作用，腎陽對水液有蒸騰氣化作用，故心腎陽虛患者常兼有浮腫、口唇發(fā)紺、甚或舌有瘀斑等。故臨證本病以往往以心腎陽虛為本，而常可兼有血瘀、水飲標(biāo)實(shí)之象。

3.2 化裁經(jīng)方，辨證論治

俞長春[8]認(rèn)為心腎水火相，陰陽平衡，方能下穩(wěn)上安，心悸不作；反之則“水衰火旺，心胸躁動”。腎陰腎陽為人體一身陰陽的根本，腎陽虧虛，則命門火衰心陽失于溫煦，心陽不振，脈道失利而發(fā)為心悸。脈來和緩、從容、有力是為有神，乃胃氣充足，脈律規(guī)整，浮沉皆應(yīng)，是為有神，乃腎氣充沛的表現(xiàn)。正如朱丹溪在《丹溪手鏡》里載有：“有氣虛者，由陽明內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸結(jié)代，氣血內(nèi)虛也，宜炙甘草湯主之”。腎氣不足可見脈律異常，臨床若見心腎陽氣虛衰，治以金匱腎氣丸加減。高惠然[9]認(rèn)為早搏關(guān)鍵在于心腎兩臟。心居于上而屬陽，五行屬火，腎居于下而屬陽，五行屬水，在上者易降，在下者易升，上下交合、陰陽交泰，心神得安。心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，心腎交泰，心腎得安。心火不能下降于腎而獨(dú)亢，腎水不能上濟(jì)于腎而下泄，心腎不交，而心悸不安，治當(dāng)以交通心腎，其方以交泰丸為主。陳可冀院士[10]認(rèn)為心律失常的辨證虛多于實(shí)，病位在心、脾、腎，側(cè)重于虛的，辨證常用柏子養(yǎng)心湯、麻黃附子細(xì)辛湯及補(bǔ)心丹、炙甘草湯、生脈散參附湯、歸脾湯等。病態(tài)竇房結(jié)綜合征多表現(xiàn)為虛寒證候，病位在心、脾、腎3臟，用溫補(bǔ)方藥有效。岳美中教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病態(tài)竇房結(jié)綜合征，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之脈遲證。癥見忐忑怔忡，頭昏頭暈，胸時(shí)作悶，畏寒乏力，脈沉遲而細(xì)，左稍大。證屬心腎陽虛。治當(dāng)培補(bǔ)心腎陽氣，乃正治法。認(rèn)為保元湯可以之為君，合生脈散，并酌情加入枸杞、巴戟、蓯蓉、熟地黃、菟絲子和山萸肉等溫而不燥的補(bǔ)腎藥。林鐘香教授[11]認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)幾乎均屬于心腎陽虛、痰瘀內(nèi)阻，治療一般是麻黃附子細(xì)辛湯加逐瘀化痰之品，療效顯著。翁維良認(rèn)為，緩慢性心律失常病機(jī)可從虛、痰、瘀立論，陽（氣）虛、痰阻、血瘀為其基本病理因素，故以溫陽益氣、活血通脈為基本治法，偏于心陽虛弱當(dāng)以炙甘草湯為主，偏于心腎陽虛、水氣凌心則當(dāng)以苓桂術(shù)甘湯加減[12]。劉玉潔認(rèn)為緩慢性心律失因少陰心陽受損所致，臨證或以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，或以麻黃細(xì)辛附子湯加減，或以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加減，或以炙甘草湯加減，或以真武湯加減，當(dāng)因病辨證施宜[13]。研究認(rèn)為，緩慢性心律失常發(fā)生與心腎陽虛有關(guān)，麻黃細(xì)辛附子湯可有效治療緩慢性心律失常，療效優(yōu)于單純西藥及其他中醫(yī)藥治療[14-15]。

真武湯出自張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。本方原旨為太陽病發(fā)汗傷陽，水氣上泛所致的頭眩、心下悸所設(shè)。方中附子辛溫大熱溫補(bǔ)腎陽氣，腎為水之源，腎陽足則水有所主，心陽得煦，心神得安；水中者，其本在腎，其治在脾，故脾治水治臟，方中白術(shù)甘苦溫燥濕健脾，脾運(yùn)健則水精四布，五經(jīng)并行，水有所制；生姜辛溫宣散，佐附子助陽，是于主水中有散水之意；茯苓甘淡滲利，佐白術(shù)健脾，以利水邪，取標(biāo)本兼治；芍藥酸甘養(yǎng)陰，既斂陰和營以養(yǎng)心神，有可佐制附子之剛烈之性。諸藥相合，溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，散中有化，腎陽足則陰水得化，心神得安，陰陽交泰，心悸自消。根據(jù)本方宗旨，我們通過臨證化裁，臨床治療心腎陽虛證患者緩慢性心律失常取得較好的臨床療效。

總之，緩慢性心律失常臨證當(dāng)屬遲脈證，但臨床多以病論證，可歸屬于心悸、胸痹心痛病、心力衰竭病等范疇，多由于心腎陽虛導(dǎo)致，中醫(yī)學(xué)雖無緩慢性心律失常病名，但古今醫(yī)家對于本病的描述及論治不在少數(shù)，為我們留下了寶貴的財(cái)富。合理運(yùn)用經(jīng)方，臨證化裁，療效顯著。明代張景岳說：“陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精”。蓋因腎陽為諸陽之本，心陽根于腎陽，腎內(nèi)藏元陰元陽，為生命之根。心腎陽虛是發(fā)病之本，陰陽互根，五陽則陰無以生，無陰則陽無以化，補(bǔ)陽之劑酌加補(bǔ)陰之藥，可達(dá)陰中求陽，陰陽互生之效。

參考文獻(xiàn)

[1]吳明.心律失常藥物治療進(jìn)展與評價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（3）：1-3.

[2]馬麗紅，焦增綿，曲家珍，等.中醫(yī)辨證治療緩慢性心律失常116例回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（7）：646-648.

[3]馬育軒，付殷，黃艷霞，等.淺析心悸之證治[J].中醫(yī)藥信息，2014，31（5）：125-127.

[4]李宜方.益氣溫陽法治療緩慢性心律失常舉隅[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1988，12（4）：21-22.

[5]路廣晁.周次清教授診治病竇綜合征經(jīng)驗(yàn)述要[J].山東中醫(yī)雜志，1993，12（4）：6-8.

[6]趙丹陽，王亞紅.郭維琴教授治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，43（4）：90-92.

[7]殷勝駿，韓濤，張剛，等.中醫(yī)治療緩慢性心律失常的臨床組方規(guī)律分析[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2017，23（11）：220-224.

[8]俞長春.簡介心律失常從心腎論治[J].浙江中醫(yī)雜志，1983，18（1）：31.

[9]高惠然.交通心腎法治療早搏[J].江西中醫(yī)藥，1989（1）：5-6.

[10]陳可冀.心血管病中西醫(yī)結(jié)合防治研究30年的進(jìn)展[J].中醫(yī)雜志，1979，11（2）：61-64.

[11]沈琳，王顯.林鐘香教授豁痰祛瘀法治療頑固性心律失常的經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2001，19（8）：1-2.

[12]李秋艷，馬學(xué)竹.翁維良治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2017，58（4）：287-290.

[13]袁金英，楊健，王清賢.劉玉潔運(yùn)用經(jīng)方治療緩慢性心律失常的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，45（1）：19-20.

[14]陳明，曾子蕓.麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（3）：841-844.

[15]馬召田，陳明.麻黃附子細(xì)辛湯對緩慢性心律失常大鼠心功能的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（3）：884-885.