李佳 曾寶珠 孫志剛

摘要 目的：觀察動脈置管灌注華蟾素注射液聯(lián)合TACE術對原發(fā)性肝癌患者治療后血清缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）和血管內皮生長因子（VEGF）的影響，以探討其作用機理。方法：選取2015年7月至2017年9月鄭州市中醫(yī)院腫瘤科、肝病科收治的原發(fā)性肝癌患者的90例，隨機分成觀察組45例（動脈置管灌注華蟾素注射液+TACE術組）和對照組45例（單純TACE組）。檢測2組患者術前1 d、術后1 d、術后1周及術后4周血清缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）和血管內皮生長因子（VEGF）的水平，并觀察2組的疾病控制率和腫瘤標志物AFP的變化。結果：觀察組和對照組的HIF-1α、VEGF在TACE術后1 d和1周均較治療前1 d明顯升高（P<0.05），在TACE術后4周恢復到術前水平。其中觀察組術后1周的HIF-1α、VEGF低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組、對照組的疾病控制率分別為93.3%和75.6%，經比較，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組AFP經治療后明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：采用動脈置管持續(xù)灌注華蟾素注射液的方法，可提高TACE術治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，抑制HIF-1α和VEGF可能是其作用機理。

關鍵詞 華蟾素注射液；原發(fā)性肝癌；缺氧誘導因子-1α；血管內皮生長因子

Abstract Objective：To observe the effects and functional mechanism of arterial catheter infusion cinobufacini injection combined with transhepatic arterial chemotherapy and embolization （TACE） on HIF-1α and VEGF of patients with primary liver cancer.Methods：A total of 90 patients with primary liver cancer patients were admitted and treated in Oncology Department and Liver Disease Department of Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，and they were randomly divided into two groups，treatment group （arterial catheter infusion cinobufotain +TACE），and control group（only TACE），with 45 cases in each group.The changes of HIF-1α and VEGF levels were evaluated 1 day before operation，1 day after operation，1 week after operation and 4 weeks after operation in both groups.Besides，disease control rate and tumor marker （AFP） were also evaluated before and after treatment.Results：The levels of HIF-1α and VEGF 1 day and 1 week after TACE operation in treatment group and control group were significantly higher than those 1 day before treatment （P<0.05），and recovered to the levels before operation after 4 weeks.Meanwhile，the levels of HIF-1α and VEGF 1 week after operation in the treatment group were lower than those in the control group，which had statistic significance （P<0.05）.The disease control rate of treatment group （93.3%） was better than that in control group （75.6%） （P<0.05）.There was statistically significant significance （P<0.05）.The decrease of AFP in the treatment group was more significant than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：The method of arterial catheter infusion cinobufacini injection can increase the therapeutic effect of TACE on primary liver cancer and decrease the levels of HIF-1α and VEGF of patients，which was probably the mechanism of it.

Key Words Cinobufotain injection； Primary liver cancer； HIF-1α； VEGF

中圖分類號：R273；R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.037

隨著TACE在原發(fā)性肝癌治療上取得的進步，腫瘤得到有效的控制，中晚期肝癌患者的生命質量得到改善，生存率明顯提高[1]。但是TACE術后可引起腫瘤組織發(fā)生缺血、缺氧，引起缺氧誘導因子-1α（Hypoxia Inducible Factor-1，HIF-1）和血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）升高，造成腫瘤新生血管的大量生成，加速腫瘤的復發(fā)和轉移，從而使TACE的遠期療效欠佳[2]。因此，對肝癌的TACE治療中，有效抑制HIF-1α和VEGF有重要意義。本研究采用留置導管華蟾素注射液緩慢動脈灌注聯(lián)合TACE術對原發(fā)性肝癌的進行治療干預，檢測外周血HIF-1α和VEGF的含量，以探討其作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均為2015年7月至2017年9月在于鄭州市中醫(yī)院腫瘤科、肝病科選取的原發(fā)性肝癌患者，采用SPSS隨機數字表分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組：年齡39～61歲，平均（54±8）歲；男38例，女7例；腫瘤分型：巨塊型16例，結節(jié)型14例，彌漫型15例；Child-Pugh分級：A級27例，B級18例；TNM分期：IIIB期19例，IIIC期15例，IV期11例。對照組：年齡41～63歲，平均（50±10）歲；男34例，女11例；腫瘤分型：巨塊型13例，結節(jié)型18例，彌漫型14例；Child-Pugh分級：A級31例，B級14例；TNM分期：IIIB期14例，IIIC期17例，IV期14例。2組一般資料比較資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）病理組織學或細胞學檢查證實為原發(fā)性肝癌；2）或影像學+AFP檢查符合全國統(tǒng)一臨床診斷標準；3）臨床分期符合2010年（UICC/AJCC）TNM分期為IIIB-IV期患者[3]；4）可觀察病灶或轉移灶近1月內未進行化療、放療或介入治療或雖經治療但病情明顯進展；5）年齡18～80歲；6）PS評分1～3分；7）骨髓、心、腎、肺功能基本正常者；8）肝功能Child-Pugh分級屬于A或B級；9）預計生存期≥3個月；10）獲得知情同意，能配合隨訪者。

1.3 排除標準 1）合并未治愈的第二原發(fā)性腫瘤者；2）有癥狀未得到控制的腦轉移者；3）患者不易控制的神經、精神疾病或精神障礙者；4）合并活動性結核者；5）合并嚴重感染性疾病者；6）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組：單用TACE治療。療程均為4周，治療2個療程。介入化療方案：采用Seldinger技術股動脈穿刺，超選擇插管到達腫瘤供血動脈，先行供血動脈灌注順鉑（齊魯制藥有限公司，批號H37021358）100 mg+5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）1 000 mg+阿霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號H33720864）40～60 mg，再應用絲裂霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號H33020786）10 mg于40%的碘化油（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，批號H37022398）5～20 mL混懸成乳劑，行腫瘤血管床的末梢血管動脈栓塞。觀察組：首先采用Seldinger技術股動脈穿刺，超選擇插管到達腫瘤供血動脈，留置造影導管，取肝素帽封管并加以固定，加壓包扎導管。持續(xù)動脈灌注華蟾素注射液（安徽華潤金蟾藥業(yè)股份有限公司，批號Z34020274）20～30 mL，持續(xù)3 d，后行供血動脈灌注順鉑100 mg+5-氟尿嘧啶1 000 mg+阿霉素40～60 mg，再應用絲裂霉素10 mg于40%的碘化油5～20 mL混懸成乳劑，行腫瘤血管床的末梢血管動脈栓塞。

1.5 觀察指標

1.5.1 血清HIF-1α和VEGF水平的檢測 運用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked Immune-sorbent Assay，ELISA）檢測觀察組和對照組在TACE術前1 d、術后1 d、術后1周及術后4周的外周靜脈血血清中HIF-1α和VEGF的水平。具體試劑準備及實驗操作步驟按說明書進行。

1.5.2 疾病控制率 于治療前、治療2療程后對全部病例均行影像學（CT或MRI）測量腫瘤病灶最大徑和最大垂直徑乘積變化。

1.5.3 腫瘤標志物檢測 AFP，治療前后各檢測1次。

1.6 療效判定標準 按RECIST療效評價標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD）。疾病控制率（DCR），等于（CR+PR+SD）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清HIF-1α比較 觀察組術后1 d、術后1周與術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1周，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血清VEGF比較 觀察組術后1 d、術后1周與術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1周，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 疾病控制率比較 觀察組、對照組比較，疾病控制率分別為93.3%和75.6%，2組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 腫瘤標志物AFP比較 觀察組AFP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是最常見最具侵襲力的惡性腫瘤之一，無論是在我國還是在全球范圍內在惡性腫瘤中其死亡率均排在第2位[4]。大多數肝癌患者在確診時已屬于晚期，已失去外科手術治療機會，TACE治療中晚期肝癌患者療效顯著，在不同程度上可顯著抑制腫瘤組織的進展，但是術后復發(fā)轉移發(fā)生率仍然較高[1]。

肝癌在TACE術后，腫瘤組織可缺血、缺氧發(fā)生壞死，但在此過程中腫瘤組織嚴重的缺血、缺氧，引起缺氧誘導因子-1（HIF-1）和血管內皮生長因子（VEGF）升高[5]。肝癌在TACE術后，HIF-1迅速升高的同時也上調了VEGF的表達，促進腫瘤新生血管的大量生成，加速了腫瘤的復發(fā)和轉移[6]。在對肝癌的TACE治療中，有效抑制HIF-1和VEGF有重要意義，尤其是直接抑制HIF-1[7]。1992年Semenza等[8]在缺氧條件下發(fā)現了一種廣泛存在于人體的一種轉錄因子HIF-1，是由HIF-1α和HIF-1β構成的二聚體，其調控主要是依靠HIF-1α的穩(wěn)定和轉錄激活實現的[9-10]。目前已證實強心苷類藥物可抑制HIF-1α的表達而發(fā)揮其抗腫瘤活性[11]。

蟾酥最早見于《藥性論》“蟾酥眉脂”條下。為蟾酥科動物中華大蟾酥或黑框蟾的耳后腺及皮膚腺分泌的白色漿液加工干燥而成。該藥味辛、性溫，有毒。主要功效：化瘀消癥、利水消腫、解毒、消積?！侗静菡罚骸跋睔夥e聚，破堅癥腫脹”。華蟾素注射液為傳統(tǒng)藥材中華大蟾酥陰干全皮為主要原料，經嚴格工藝提取而成的水制劑。華蟾素注射液具有清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結等功效，其主要有效成分蟾毒靈（Bufalin），屬于脂溶性強心苷，化學結構明確?，F代藥理研究表明[12-13]，華蟾素具有殺傷肝癌細胞、誘導肝癌細胞凋亡作用，并可通過抑制腫瘤細胞的增值、抑制腫瘤血管形成等機制產生抗腫瘤作用。臨床研究也表明，華蟾素注射液治療原發(fā)性肝癌有較好的臨床療效[14-15]。本研究中表明，觀察組、對照組的疾病控制率分別為93.3%和75.6%，經比較，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組AFP經治療后明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組和對照組HIF-1α、VEGF在TACE術后1 d和1周均較治療前1 d明顯升高（P<0.05），在TACE術后4周恢復到術前水平。其中觀察組術后1周的HIF-1α、VEGF低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，采用動脈置管持續(xù)灌注華蟾素注射液的方法，可提高TACE術治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，抑制HIF-1α和VEGF可能是其作用機理。由于本研究樣本例數較少，可通過擴大樣本量，并進行體內、體外實驗，進一步的明確其作用機理。

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