趙炯輝 高雅楠 李迎巧

摘要 目的：探討自擬養(yǎng)元湯改善I型心腎綜合征心腎功能的臨床效果及可能的作用機制。方法：選取2016年5月至2017年5月廊坊市中醫(yī)醫(yī)院收治的I型心腎綜合征患者136例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組68例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者則加用自擬養(yǎng)元湯內(nèi)服，比較2組的臨床效果，觀察心腎功能相關指標變化，監(jiān)測治療前后血清超氧化物歧化酶（SOD）、乳酸脫氫酶（LDH）、心臟脂肪酸結合蛋白（H-FABP）水平。結果：觀察組有效率為92.6%，顯著高于對照組的77.9%（P<0.05）；觀察組患者治療后心腎功能改善改善優(yōu)于對照組，其LVDD、BUN、SCr水平較對照組顯著降低，LVEF則較對照組顯著升高（P<0.05）；治療后觀察組患者血清SOD水平顯著高于對照組，而LDH、H-FABP水平則顯著低于對照組（P<0.05）。結論：自擬養(yǎng)元湯改善I型心腎綜合征心腎功能的臨床效果肯定，機制可能在于調(diào)控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以減輕腎功能損害及心肌損傷。

關鍵詞 I型心腎綜合征；自擬養(yǎng)元湯；SOD；LDH；H-FABP

Abstract Objective：To explore the clinical effects and possible mechanism Self-made Yangyuan Decoction in the improvement of heart-kidney function of Type I Cardiorenal Syndrome.Methods：A total of 136 cases of patients with Type I Cardiorenal Syndrome were admitted and treated in Langfang Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2016 to May 2017，and they were randomly divided into the control group and the observation group，with 68 cases in each group.The patients in the control group were given conventional treatment； while patients in the observation group were given Self-made Yangyuan decoction.Changes of related indexes of heart-kidney function were observed.The levels of SOD，LDH and H-FABP were tested before and after treatment.Results：The efficiency of the patients in observation group was 92.6%，which was higher than that of the control group （77.9%） （P<0.05）； The improvement of heart-kidney function of patients in observation group were better than those in the control group，and the levels of LVDD，BUN and SCr were lower than those of the control group，while the level of LVEF for the patients in observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）； the SOD levels were higher than those of the control group，while the levels of LDH and H-FABP for the patients in observation group were lower than those of the control group （P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of self-made Yangyuan Decoction were good in improving the patients′ heart kidney function，and the mechanism may be associated with regulation of the levels of SOD，LDH and H-FABP，which can reduce renal impairment and myocardial injury.

Key Words Type I Cardiorenal Syndrome； Self-made Yangyuan Decoction； SOD； LDH； H-FABP

中圖分類號：R256.2；R256.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.017

Ⅰ型心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是以心功能急性惡化導致的急性腎損傷為特征的疾病，常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭，心肌梗死、心臟手術、主動脈夾層、瓣膜功能異常、肺栓塞等是其主要病因[1]。流行病學統(tǒng)計顯示，Ⅰ型CRS患者臨床上的死亡率明顯升高，卒中發(fā)生風險升高，住院時間延長，再住院率高[2]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，CRS的發(fā)病機制尚不明確，但是認為慢性心力衰竭病理過程中伴隨長期的炎性反應，炎性反應因子可引起血小板聚集、腎小球硬化、腎臟細胞外基質(zhì)增多、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等；另外，心力衰竭患者腎灌注不足，氧化應激反應發(fā)生，心室結構重塑、心肌細胞纖維化，常伴發(fā)高血壓，加重腎臟水鈉潴留[3-4]。目前尚無針對Ⅰ型CRS進行防治的特效藥物。近年來，中醫(yī)藥在提高腎功能、減輕心肌損傷等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。本文結合臨床患者“心腎陽虛、宗氣不足、脾運失健、瘀毒內(nèi)生”的病機特點，采用自擬養(yǎng)元湯進行治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月廊坊市中醫(yī)醫(yī)院收治的I型CRS患者136例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組68例。對照組患者中男38例，女30例，年齡50～80歲，平均年齡（64.3±3.0）歲，基礎疾?。猴L濕性心臟病14例，急性冠脈綜合征32例，擴張性心肌病8例，高血壓性心臟病14例，慢性心力衰竭病程2個月至3年，平均病程（1.5±0.2）年，慢性腎病病程3～15年，平均病程（7.4±1.5）年。觀察組患者中男40例，女28例，年齡50～80歲，平均年齡（65.0±2.8）歲，基礎疾?。猴L濕性心臟病15例，急性冠脈綜合征30例，擴張性心肌病11例，高血壓性心臟病12例，慢性心力衰竭病程2個月至5年，平均病程（1.4±0.5）年，慢性腎病病程3～15年，平均病程（7.5±1.2）年。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者診斷符合《腎臟內(nèi)科診療常規(guī)》[5]中有關I型CRS的診斷標準；符合《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中有關心力衰竭的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中有關心腎陽虛證心力衰竭的診斷。

1.3 納入標準 1）年齡50～80歲；2）2周內(nèi)紐約心臟病心功能分級（NYHA）分級[8]惡化至Ⅲ-Ⅳ級；3）心力衰竭后1周內(nèi)出現(xiàn)急性腎損害；4）聽診顯示肺底濕羅音和哮鳴音；5）呈現(xiàn)利尿劑抵抗；6）入院時患者癥狀多見心悸，喘憋不能平臥，乏力，心下痞滿不痛，顏面及肢體水腫，煩躁不安，脘腹脹悶，形寒肢冷，納呆，大便溏泄，尿量減少，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細無力，中醫(yī)辨證為心腎陽虛之證；7）本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意。

1.4 排除標準 1）急性腎衰竭或急性心功能不全者；2）致命性心律失常、先天性心臟病、心源性休克者；3）合并創(chuàng)傷、感染、嚴重肝臟疾病、血液病、風心病者；4）嚴重呼吸困難需呼吸支持治療者；5）糖尿病、風濕性疾病、原發(fā)性腎臟疾病等引起的腎功能衰竭者；6）中醫(yī)證型不符者；7）目前正在服用降糖、降脂、降壓、抗血小板聚集藥物者。

1.5 脫落與剔除標準 1）自然脫落、無故失聯(lián)者；2）未遵醫(yī)囑用藥、依從性差、中途退出研究者；3）資料缺失不完整影響到研究結果判定者。

1.6 治療方法 2組患者均指導進行充分休息，飲食以低蛋白、低脂、低鹽為主。對照組患者給予吸氧、抗感染、強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴張血管、營養(yǎng)支持等對癥治療。觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎上給予自擬養(yǎng)元湯內(nèi)服，方藥組成如下：黃芪30 g、紅參15 g、附子6 g、干姜8 g、桂枝8 g、麥冬20 g、五味子10 g、炒白術15 g、茯苓30 g、款冬花15 g、蘇子15 g、制半夏10 g、桔梗6 g、車前子15 g、大腹皮9 g、漢防己10 g、薏苡仁30 g、黃芩15 g、丹參15 g、陳皮8 g、炙甘草6 g。隨癥加減，陽虛甚者加入淫羊藿、鹿角霜；脘腹脹悶者加入枳殼、薤白、炒谷芽；水腫甚者加入生姜皮、桑白皮；瘀血甚者加入桃仁；痰多者加入細辛、前胡。取上方1劑/d，水煎分早晚2次服用，2組均連續(xù)治療2周。

1.7 觀察指標 1）治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測心功能指標左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）水平；2）采用Beckman DXI-800全自動生化分析儀檢測治療前后腎功能指標血清血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平；3）治療前后空腹抽取靜脈血5 mL，離心后取血清置于-80 ℃保存待檢，采用比色法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，以乳酸底物法檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測心臟脂肪酸結合蛋白（H-FABP）水平，試劑盒由南京凱基公司提供，操作嚴格按照說明書進行。

1.8 療效判定標準 顯效：水腫、喘憋等癥狀緩解明顯，部分消退，腎功能明顯改善，NYHA心功能分級改善至少2級；有效：癥狀、腎功能指標有所好轉，NYHA心功能分級改善至少1級；無效：各方面無變化，甚者惡化。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組I型CRS患者臨床效果比較 觀察組有效率高達92.6%，顯著高于對照組的有效率77.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組I型CRS患者心腎功能相關指標比較 治療前，2組患者的心腎功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療后的心腎功能改善優(yōu)于對照組，其LVDD、BUN、SCr水平較對照組顯著降低，LVEF則較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組I型CRS患者血清因子水平比較 治療前，2組患者的血清SOD、LDH、H-FABP水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者SOD水平顯著高于對照組，而LDH、H-FABP水平則顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中醫(yī)學中并無“心腎綜合征”之病名，臨床上多根據(jù)其癥狀表現(xiàn)而歸屬于“胸痹”“水氣病”“喘促”“心悸”“水腫”“痰飲”等范疇，臨床多見腎病及心或心病及腎，最終引發(fā)心腎同病的狀態(tài)。中醫(yī)學認為，心腎陽虛為其主要的病機特點。心位于上，為陽為火；腎位于下，為陰為水，且腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主水，心火欲其下降，腎水欲其上升，二者相互依存，相互制約[9-10]。若患者因素體稟賦不足，加之勞逸失度、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素致陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂，若心病日久，則化瘀生毒，下滲腎府，耗損腎精；若腎癆日久，則腎失開闔，溺毒上逆凌心，耗傷心氣[11]；中有脾土為濕所困，升降不利，久而水濕內(nèi)生，泛溢全身則水腫；或停于下中焦則干嘔或納呆，停滯于上焦則心下痞滿、喘憋不能平臥；可見，CRS多見因虛致實，虛實夾雜之證候，心腎陽虛、宗氣不足、脾運失健是其發(fā)生、發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，瘀血、水飲是其主要的病理產(chǎn)物。臨床治之當以溫補元陽、升提宗氣、健運脾胃為要。本文所用自擬養(yǎng)元湯經(jīng)驗方中黃芪既善補氣，又善升氣；紅參長于溫補一身正氣，重在培氣之本；附子溫心腎之陽氣，重在散寒止痛、回陽救逆；干姜可降逆平喘、除寒通氣；桂枝溫通心脈，增強溫陽利水之功；麥冬為滋陰潤燥之良藥，還可防火過盛；五味子滋補心陰，有陰中求陽之意；炒白術、白茯苓健脾助陽，增強益氣行水之功；款冬花、蘇子可降逆肺氣、止咳平喘；半夏可和胃降逆、化痰止嘔；桔梗宣肺利氣，化痰排膿，能載諸藥之力上達胸中；車前子、大腹皮、漢防己長于利水消腫；薏苡仁、黃芩功在利水解毒；丹參可養(yǎng)心安神、化瘀通脈；陳皮健脾行氣、化痰利水；甘草健脾緩急、調(diào)和諸藥。全方標本兼治，以治氣為先，可達到氣血調(diào)和、心腎相交、宗氣充養(yǎng)、脾胃健運、瘀毒自化之效。

本研究充分考慮到I型CRS患者病久后“心腎陽虛、宗氣不足、脾運失健、瘀毒內(nèi)生”的病機特點，采用中西醫(yī)結合論治，結果發(fā)現(xiàn)，加用自擬養(yǎng)元湯治療的觀察組臨床療效明顯升高（P<0.05）；心腎功能指標改善更明顯（P<0.05）；這進一步證實，加用自擬養(yǎng)元湯治療I型CRS患者療效肯定，能明顯改善患者的心腎功能，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。另外，患者治療前后血清SOD、LDH、H-FABP等因子水平存在明顯變化?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，血清SOD、LDH可間接反映CRS患者腎功能的損害程度，王歡等報道證實，腎小球濾過率與血清中SOD水平呈正相關，而與LDH水平則呈負相關[12]。H-FABP是存在于心肌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)的小分子量蛋白，具有高度心肌特異性，是心力衰竭患者早期發(fā)現(xiàn)、評估心肌損傷的標志，其能在心肌局部缺血發(fā)生后極快的釋放入血，不僅如此，其主要靠腎臟清除，因此，當腎功能出現(xiàn)障礙時H-FABP濃度會明顯升高[13]。本次研究結果中，治療前患者血清SOD水平呈現(xiàn)低表達，而LDH、H-FABP水平呈現(xiàn)高表達，這證實，I型CRS患者存在一定的腎功能損害及心肌損傷。治療后隨著病情好轉，加用自擬養(yǎng)元湯治療的患者SOD水平顯著升高，而LDH、H-FABP水平則顯著降低（P<0.05），提示SOD、LDH、H-FABP三者反映CRS的病情嚴重程度，亦可以證實，自擬養(yǎng)元湯起效的作用機制可能在于調(diào)控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以減輕腎功能損害及心肌損傷。分析其原因可能在于，一是方中黃芪、紅參等藥物對急性心肌缺血具有保護作用，而抗氧化損傷作用是其保護作用機制之一[14-15]。而黃芪與丹參配伍能通過調(diào)控心肌組織PKD1蛋白的表達而改善影響心肌灌注的血液流變學指標，從而減輕心肌損傷[16]。另外，附子與半夏配伍可能通過抗自由基和減少細胞凋亡，對心肌缺血再灌注損傷產(chǎn)生保護作用[17]。二是方中黃芪、附子、干姜、黃芩、丹參等藥物的有效成分還可通過改善殘余腎組織能量代謝、降低殘余腎內(nèi)氧耗、提高殘余腎組織的腎血流量、以改善腎功能、延緩慢性腎臟疾病的進展[18-20]。

綜上所述，自擬養(yǎng)元湯改善I型CRS心腎功能療效肯定，其機制可能在于調(diào)控血清中SOD、LDH、H-FABP水平以減輕腎功能損害及心肌損傷，但是組方中具體藥物的調(diào)控機制尚需后期大樣本實驗研究進一步證實。

參考文獻

[1]Ismail Y，Kasmikha Z，Green HL，et al.Cardio-renal syndrome type 1：epidemiology，pathophysiology，and treatment[J].Semin Nephrol，2012，32（1）：18-25.

[2]Haase M，Müller C，Damman K，et al.Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acute decompensated heart failure：workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI）[J].Contrib Nephrol，2013，182：99-116.

[3]龔好，關雪晶，嚴玉澄，等.急性心功能不全患者急性腎損傷的發(fā)生、危險因素及預后分析[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2015，35（5）：688-693.

[4]李晶，李毅，王效增，等.心功能不全對糖尿病合并腎功能不全患者發(fā)生比較劑所致急性腎功能損害的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志，2015，40（9）：727-732.

[5]諶貽璞.腎臟內(nèi)科診療常規(guī)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：96.

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則第一輯[S].北京，1993：58-59.

[8]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：170-179.

[9]閆秋林，毛以林.毛以林辨證論治慢性心衰經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2016，11（4）：485-487.

[10]花繼平，張鳳.從陽虛論治慢性心力衰竭研究概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（7）：1113-1115.

[11]徐崢，魯盈.試從中西醫(yī)結合角度談“瘀血”在心腎綜合征發(fā)病中的作用[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（9）：7-8.

[12]王歡，胡元會，吳華芹，等.Ⅱ型心腎綜合征患者腎小球濾過率與超氧化物歧化酶、乳酸脫氫酶的相關性研究[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（3）：342-344.

[13]柳彩俠，卜林，孫東.慢性心腎綜合征患者外周血TnⅠ、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（7）：27-30.

[14]張慶勇，陳燕萍，劉芬，等.人參皂苷Rg1對大鼠急性心肌缺血抗氧化損傷指標及超微結構的影響[J].中國循環(huán)雜志，2015，（2）：164-167.

[15]賀永貴，李王芳，伊紅麗，等.黃芪甲苷抑制GSK-3β活性介導大鼠心肌缺血/再灌注損傷作用的線粒體機制研究[J].中國藥理學通報，2014，30（3）：402-406.

[16]唐英，朱祎，王東，等.黃芪、丹參有效單體對慢性腎功能衰竭大鼠腎組織轉化生長因子β1和結締組織生長因子mRNA的影響[J].中醫(yī)雜志，2014，55（2）：144-147.

[17]李玲，黃川鋒，馬瑜紅，等.附子與半夏預處理對大鼠心肌缺血再灌注損傷細胞凋亡及SOD、MDA的影響[J].中藥藥理與臨床，2013，29（2）：97-100.

[18]邵命海，王琛，楊婧，等.丹參多酚酸鹽對慢性腎功能衰竭大鼠腎功能和腎內(nèi)氧耗的影響[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2012，26（3）：66-69.

[19]奚百順，黃培志，童朝陽，等.黃芩苷對膿毒癥大鼠早期腎功能損傷的保護作用[J].中國臨床醫(yī)學，2011，18（5）：714-717.

[20]楊金招，范建萍，王友群.附子及附子配伍干姜對腺嘌呤所致慢性腎衰小鼠腎功能的影響[J].藥學進展，2011，35（5）：224-229.