陳騰飛 劉清泉

摘要 本文結(jié)合2017-2018年冬季流感的臨床特點，解讀了《流行性感冒診療方案（2018版）》相對于以往流感指南的改進與差異。并總結(jié)提出了2017-2018年冬季的防治思路：1）2017-2018年冬季流感以“冬溫”為主；2）流感預(yù)防救治不可忽視兼夾邪氣；3）重癥流感患者的治療應(yīng)注重護陽氣開邪閉；4）流感的恢復期注重調(diào)理肺胃；5）流感防治過程中要注重中醫(yī)科研。

關(guān)鍵詞 流行性感冒；中醫(yī)防治；指南解讀；2018年；冬春季；冬溫；重癥流感；恢復期；溫邪

Abstract Based on the clinical features of the 2017-2018 winter flu，this paper explains the improvement and difference of Influenza Diagnosis and Treatment Plan （2018） compared with previous flu guidelines.The idea of prevention and control of flu in the winter of 2017-2018 was summarized.1.2017-2018 winter flu was mainly “winter warmth”； 2.Influenza prevention and treatment cannot ignore complication of evil qi； 3.Treatment of patients with severe influenza should focus on opening of yang qi and closing of evil qi； 4.Influenza recovery should focus on regulating the lung and stomach； 5.Influenza prevention and treatment should pay attention to Chinese medicine research.

Key Words Influenza； TCM prevention and treatment； Interpretation of guideline； Year of 2018； Winter and spring； Sever influenza； Recovery phase； Warm pathogen

中圖分類號：R254；R373.1+3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.007

流行性感冒（以下簡稱“流感”）歷史悠久，時有暴發(fā)流行。流感多數(shù)為自限性，但其起病急，多有高熱惡寒等全身癥狀，發(fā)病后直接影響日常工作，存在內(nèi)傷基礎(chǔ)的流感患者極易出現(xiàn)重癥流感，對人類健康及社會生活造成極大影響。在歷次流感的治療中，中醫(yī)積累了豐富了的經(jīng)驗，古代中醫(yī)限于時代及地域，對于流行性感冒的稱謂有所不同，但其治療的經(jīng)驗論述已見于《傷寒論》《肘后方》《千金方》《時病論》等外感專著或綜合醫(yī)著中[1]。流感最近一次大的暴發(fā)流行在2009年，當時中醫(yī)藥已廣泛參與流感的治療，并將中醫(yī)方案寫入當時衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案》第一版至第三版[2-3]。

鑒于流感的嚴重危害，2011年我國發(fā)布了第一版流感指南，即《流行性感冒診斷與治療指南》（2011版），中醫(yī)治療作為重要的治療方法在指南中進行了明確地推薦[4]。2017年入冬以來，流感發(fā)病率明顯增加，全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示流感樣病例及確診的流感病例，顯著高于過去3年的同期水平，已成暴發(fā)流行之勢。為了應(yīng)該對嚴峻的流感疫情，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會于2018新年伊始，發(fā)布了《流行性感冒診療方案（2018年版）》，中醫(yī)治療方案再次占據(jù)重要地位[5]。從2009年甲型H1N1流感暴發(fā)流行距今已10年，在此10年中我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，對于重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力不斷提升，中醫(yī)中藥也在10年中得到了飛速發(fā)展。以下將結(jié)合這10年中的歷版流感診治方案及近期流感的發(fā)病特點，論述中醫(yī)藥對于流感的防治思路，對《流行性感冒診療方案（2018版）》（以下簡稱“2018流感方案”）進行深入解讀。

1 2017-2018年冬季流感以“冬溫”為主

冬應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣，人感之而即病者，名曰冬溫。今年入冬以來北京地區(qū)的氣候特點是晴暖天氣為主，無降雪，為冬溫的形成提供了氣候條件。從中醫(yī)運氣學說來看，2017-2018冬季屬于丁酉年終之氣，“陽氣布，候反溫，蟄蟲來見，流水不冰，民乃康平，其病溫”[6]。結(jié)合近期流感發(fā)病特點，主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適為起病表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)高熱體溫達39～40 ℃，出現(xiàn)惡寒，伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退，咽痛咳嗽，熱退后容易反復[5]。符合冬溫的臨床特點。

冬溫發(fā)病類型常見于3種[7]：其一為無內(nèi)傷基礎(chǔ)者，感溫邪而發(fā)病，病邪多在于表，其病勢輕；其二為冬不藏精之人（內(nèi)傷基礎(chǔ)較多），溫邪侵襲直接表現(xiàn)為里證，易出現(xiàn)重癥；其三為勞力辛苦之人感受溫邪后復被寒邪外束，出現(xiàn)外寒內(nèi)熱，其實質(zhì)仍是冬溫，辛溫發(fā)汗不可過用，過用則病勢傳變易出現(xiàn)變證和壞證。在“2018流感方案”中，中醫(yī)分輕癥和重癥推薦施治方案。輕癥中的“風熱犯衛(wèi)”即感邪淺而在表者，予辛涼輕劑桑菊飲或辛涼平劑銀翹散加減；輕癥中的“熱毒襲肺”即發(fā)病表現(xiàn)為里證者，予麻杏石甘湯加味，方案中加入知母即合入白虎湯以清里熱，加入柴胡黃芩取調(diào)節(jié)少陽樞機透邪外出之義，溫病里證的治療清熱解毒為重要治法，而透邪外出應(yīng)貫穿始終。重癥部分分“毒熱壅肺”和“毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫”兩類，屬于溫犯肺繼而逆?zhèn)餍陌姆懂?，此類病例多伴有不同程度的呼吸衰竭，需收入ICU綜合治療。重癥病例的出現(xiàn)主要見于兩類，其一為治療不當（常見誤汗、過汗、寒涼冰伏邪氣）導致壞證和逆證；其二為體內(nèi)伏邪（嚴重的內(nèi)傷基礎(chǔ)）被新感引動。治療在解毒或扶正的基礎(chǔ)上，仍要給邪氣以出路，或透之于外或泄之于內(nèi)，重癥方中始終用青蒿即取其透邪之義。

2 近期流感預(yù)防救治不可忽視兼夾邪氣

流感暴發(fā)流行，類似于古代中醫(yī)所說的：五疫之至，皆相染易，不問老幼，癥狀相似。癥狀相似是其共性，針對共性制訂診療方案，利于推廣惠及更多患者。但在流感患者群中，共性之中還有個體差異，及邪氣的兼夾，故吳又可在《瘟疫論》中提出開達膜原的核心之法外，還要考慮到“五實”“五虛”等差異化治療[8]。2017-2018冬季流感的防治，針對每一個個體患者不可忽視兼夾邪氣。此次兼夾邪氣的存在，也有其病原學基礎(chǔ)，我國往年冬春季節(jié)流感主要以季節(jié)性H3N2為主要病毒流行株，據(jù)今年國家流感中心數(shù)顯示，乙型Yamagata成為本季度主要病毒流行株，兼見H3N2和H1N1病毒流行株[5]，病毒流行株的復雜多樣即導致了癥狀的復雜性。

在“2018流感方案”中，針對兼夾邪氣給出了多種加減法的推薦用藥，與《流行性感冒診斷與治療指南（2011版）》“風熱犯衛(wèi)”證相比，是明顯的改進。在外感病的救治中，導致壞證和逆證的最常見原因便是兼夾邪氣處理不當。兼夾邪氣應(yīng)在初診時即予以準確識別和施治，苔厚膩加藿香佩蘭以化濕，熱毒不與濕相合則勢孤易祛；嘔吐先與蘇葉黃連飲止吐，吐不止則無法服藥；咳嗽重提示肺氣已滯，故早加杏仁、枇杷葉之類以利肺氣；腹瀉為挾熱下利，推薦加減法為加用木香、黃連，葛根芩連法亦可合入。除了診療方案提到的加減法，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，運用中醫(yī)思維舉一反三處理兼夾證，如診治小兒流感見舌苔膩或腹痛者應(yīng)關(guān)注食積，于湯劑中加焦三仙或谷麥芽或保和丸同煎，量不厭大（具體可參考北京地區(qū)醫(yī)家如蕭龍友、孔伯華、施今墨、汪逢春等的醫(yī)療經(jīng)驗）。在治療中忽視兼夾邪氣，單純使用清熱解毒或辛溫發(fā)汗，極易出現(xiàn)寒凝冰伏邪氣或激散熱毒入血，出現(xiàn)病情逆變[9]。

3 重癥流感患者的治療應(yīng)注重護陽氣開邪閉

“2018流感方案”在重癥流感患者出現(xiàn)“毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫”時，推薦的方劑為參附湯加減。前文已詳論近期流感屬于“冬溫”為主，“冬溫”屬于溫熱病，為何強調(diào)“護陽氣”而非“存津液”？在中醫(yī)歷史上，對于外感熱病的治療理念，曾流行過“傷寒要始終顧護陽氣”“溫病要始終顧護陰液”的說法，究其實質(zhì)，無論是張仲景的《傷寒雜病論》年代還是清代溫病興盛的年代，治療外感病“存津液”始終是核心。在《傷寒論》中桂枝湯要啜熱稀粥、麻黃湯之類發(fā)汗要求“不可令汗出流漓”、三陰病中見下利第一位是止利以存津液（無論用何種方法）、姜、棗、草顧護脾胃津液的配伍使用頻次最高，誠如陳修園[10]所說，一部《傷寒論》“存津液，是真詮”。而溫病存津液更毋庸贅言，清淡有五汁飲，重劑有增液湯，臨床應(yīng)用有吳鞠通周十二時服十二劑湯藥[11-12]。

“2018流感方案”與2009年《甲型H1N1流感診療方案》（一版至三版）及《流行性感冒診斷與治療指南（2011版）》相比，在重癥推薦的方劑，不再區(qū)分氣虛陽脫和氣虛陰脫，直接推薦參附湯加減，是基于當下的醫(yī)療實際情況而推薦的。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級醫(yī)院重癥醫(yī)學科已建立完善，重癥流感救治的主戰(zhàn)場在ICU，強大的生命支持和液體復蘇，使得古代醫(yī)家所描述的陰脫、熱入營血等病理過程已經(jīng)明顯減少[13]，故“存津液”已不是那么迫切。反而是現(xiàn)代治療之后的陽虛證日益突出，故此次直接推薦參附湯加減以引起臨床醫(yī)生對于顧護陽氣的關(guān)注。

顧護陽氣首先在于避免過度耗傷陽氣，在治療用藥方面包括限制性液體復蘇、早期識別陽虛酌情加入益氣溫陽藥物。重癥患者在出現(xiàn)脫證的時，毒邪仍在繼續(xù)致病，故透泄毒邪藥物如黃連、銀花、大黃、青蒿仍要繼續(xù)應(yīng)用，開竅之品也可酌情配合使用。

4 流感的恢復期的治療及易感者的預(yù)防

2011版《流行性感冒診斷與治療指南》沒有涉及流感恢復期的中醫(yī)治療方案，“2018流感方案”針對流感后期易出現(xiàn)的不適癥狀推薦了治療方案。2017-2018流感的后期遺留癥狀主要在于肺胃，以濕邪留滯兼氣陰兩虛為主。以肺系癥狀為主的表現(xiàn)是咳嗽，對于有慢性肺系疾病的患者咳嗽可遷延日久；以脾胃為主的表現(xiàn)是納食不佳，疲乏。針對這兩類常見癥候，推薦了沙參麥門冬湯加減，沙參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，浙貝母、杏仁、枇杷葉可肺胃兼顧，微苦微辛具流動之性化濕調(diào)理氣機，青蒿及焦三仙根據(jù)余邪及食滯情況可靈活增減。對于素體寒飲偏盛的則非此方所宜，而應(yīng)溫化為主，此則全在臨床醫(yī)生靈活應(yīng)變。

2011版流感指南對于流感的預(yù)防提出來中醫(yī)方案，但是考慮到體質(zhì)差異問題，“2018流感方案”未再推薦預(yù)防方。流感屬于外邪侵襲，中醫(yī)對于外感病的預(yù)防強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，當體內(nèi)無積熱、積濕、積食則氣血調(diào)達不易感受外邪。在流感期間，小兒及慢性病多的老人屬于易感人群，要避免飲食不節(jié)，出現(xiàn)食滯可及時食用荸薺、蘿卜之類消食；注意防寒，一旦感受寒邪及時通過推拿頸部穴位或耳穴，以宣散頭面氣血祛散寒邪。注重養(yǎng)成良好的生活習慣，培補正氣預(yù)防流感，遠勝于服藥預(yù)防。

5 針對流感防治談中醫(yī)藥的發(fā)展前景

流感對于人類社會造成危害的同時，也對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出挑戰(zhàn)提供發(fā)展的機遇。古代中醫(yī)藥參與流感的防治是無數(shù)醫(yī)家的個體行為，現(xiàn)在借助于我國完善的醫(yī)藥衛(wèi)生防疫體系，中醫(yī)藥可以在更好地平臺發(fā)揮更大的作用。在治療流感的過程中，除了滿足于治愈疾病之外，還應(yīng)該站在學科發(fā)展的高度，把握挑戰(zhàn)機遇，進一步優(yōu)化中醫(yī)藥參與流程，挖掘中醫(yī)治療流感的深層次原理。

如對于流感流行前的早期預(yù)警，中醫(yī)的運氣學說值得研究；對于已罹患流感的患者，早期危重癥的識別值得研究，早在《傷寒論》有“脈若靜者為不傳，頗欲吐若煩躁者為傳也”即為危重癥早期識別，《溫熱論》的“逆?zhèn)餍陌保丛缙诔霈F(xiàn)意識改變）也是危重癥的早期識別。諸如此類在古代形成的醫(yī)療經(jīng)驗，都可以在流感期間借助于大樣本的流感人群，設(shè)計科研項目進行研究，經(jīng)得起驗證的作為精華予以保留，無保留價值的予以說明，從而促進中醫(yī)學術(shù)的發(fā)展。

6 結(jié)語

以上分5個方面，解讀了“2018流感方案”，探討了中醫(yī)藥的流感防治思路。流感的高發(fā)季節(jié)為冬春季節(jié)，2018年春季流感仍會持續(xù)，隨著春季的來臨氣候變化，流感的優(yōu)勢病毒流行株可能會隨之發(fā)生變化，根據(jù)中醫(yī)溫病學的原理及戊戌年的運氣，北京地春季流感患者將以“春溫”為主。“春溫病是伏邪溫病，由于溫邪郁久化熱，至春季陽氣開泄，自內(nèi)而外，或再感新邪引動伏熱而發(fā)的一種伏氣溫病。開始即以壯熱、煩渴、甚則神志不清、昏迷痙厥等里熱過盛，陰分不足為主要癥狀”[14]。春溫病變化迅速，治療不當導致的變證尤其嚴重，故在初病時的治療非常關(guān)鍵[7]。春溫病初起的治療可參考北京地區(qū)名醫(yī)張菊人的新訂加減銀翹湯，張氏云[15]：“銀翹散對風溫初感內(nèi)熱輕微的病或可奏效，但總覺缺乏防止內(nèi)熱作祟之品。假若用于內(nèi)熱已作而尚未顯著的時候，反有煽動內(nèi)熱之嫌”。新訂銀翹湯由薄荷、杏仁、銀花、連翹、黃芩、知母、竹葉、瓜蔞皮組成，張氏常用的4種加減法為：1）見薄苔加枳殼；2）見垢膩苔加枳實、瓜蔞，去掉瓜蔞皮；3）見惡寒無汗加梔子、豆豉；4）見嘔吐加蘆根、竹茹。春溫的預(yù)防重點在于清除體內(nèi)積熱，飲食要以清淡為主，生荸薺、生梨、鮮藕、蘿卜之類生津消痰食的食物宜多食用，勿以其平淡而忽視之。

參考文獻

[1]陳騰飛，郭玉紅，劉清泉.從傳統(tǒng)中醫(yī)角度淺述對流感的認識[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（10）：1469-1471.

[2]甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）[J].傳染病信息，2009，22（3）：121-123.

[3]甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）[J].中華危重癥醫(yī)學雜志（連續(xù)型電子期刊），2009，2（1）：19-24.

[4]流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）[J].社區(qū)醫(yī)學志，2011，9（5）：66-74.

[5]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.流行性感冒診療方案（2018年版）.北京：2018.

[6]方藥中，許家松.黃帝內(nèi)經(jīng)素問運氣七篇講解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：416-432.

[7]雷豐.時病論[M].福州：福建科學技術(shù)出版社，2010：141-142.

[8]吳又可.瘟疫論[M].北京：學苑出版社，2003：30-35.

[9]趙紹琴.趙紹琴溫病講座[M].北京：學苑出版社，2008，13-26.

[10]方藥中.醫(yī)學三字經(jīng)淺說[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：378-379.

[11]吳鞠通.吳鞠通醫(yī)案[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：1-50.

[12]宋麥芬，陳騰飛.吳鞠通應(yīng)用紫雪丹救治急重癥經(jīng)驗探析[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（4）：343-344.

[13]劉清泉，陳騰飛.中醫(yī)急危重癥講稿[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：47-58.

[14]趙紹琴.溫病淺談[M].北京：學苑出版社，2010：237.

[15]張菊人.菊人醫(yī)話[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-3.