張鑫蕾 王町囡 孫燕

摘要 瀉心湯類方為治療心下痞的一類方劑，辛開苦降以平調(diào)寒熱、恢復(fù)氣機(jī)升降?！胺?證要素對應(yīng)”是指“方劑要素”與“證候要素”之間存在的對應(yīng)關(guān)系，屬于臨證組方的一種基本思維模式，是辨證論治臨證組方過程中的重要依據(jù)，強(qiáng)調(diào)“理法方藥”之間的邏輯關(guān)系，組方藥物靶向明確、藥味多而不雜，少而易明。剖析瀉心湯類方及衍化方的演化規(guī)律，深入探究其中的“方-證要素對應(yīng)”思想，明晰仲景瀉心湯類方的加減思路，以期拓寬醫(yī)者辨證論治的思路，并為更好地臨床辨證用藥指明規(guī)律。

關(guān)鍵詞 瀉心湯類方;方-證要素對應(yīng);衍化方;演化規(guī)律

Exploration on the Perspective of “Formula-pattern Elements Correspondence” in Xiexin Decoction Analogous

Prescriptions and Its Derived Prescriptions Evolutionary Regularity

Zhang Xinlei， Wang Dingnan， Sun Yan

（School of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract Xiexin decoction analogous prescriptions are a group of formulas， which are used to treat epigastric oppression by acrid opening and bitter downbearing so as to regulate cold and heat mildly as well as recover qi movement. “Formula-pattern elements correspondence” means corresponding relationships between “formula element” and “pattern element”， which belongs to a kind of radical thinking model of clinical prescriptions. It is also an important basis in the process of syndrome differentiation and clinical prescriptions. This thinking model emphasizes the logical relationship between “principles， methods， formulas， and medicines”. The medicines′ targets are definite， and the types of medicines can be many and not mixed， or few and easy to understand. The evolutionary regularity of Xiexin decoction analogous prescriptions and its derived prescriptions are analyzed， and the perspective of “formula-pattern elements correspondence” is deeply explored. The modification thinking of Zhongjing′s Xiexin decoction analogous prescriptions are clarified， so as to broaden doctors′ thinking of syndrome differentiation and point out the regular pattern of clinical syndrome differentiation medication better.

Key Words Xiexin decoction analogous prescriptions; Formula-pattern elements correspondence; Derived prescriptions; Evolutionary regularity

中圖分類號(hào)：R241.5;R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.053

瀉心湯類方主要治療以心下痞為基本特征的病證[1]，在《傷寒論》中有5個(gè)瀉心湯，包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，以及2個(gè)類方，分別是旋覆代赭湯與黃連湯。瀉心湯集中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)寒熱并用、消補(bǔ)兼施、升降相因的思想。

證候是以一定階段病機(jī)為基礎(chǔ)，對疾病病理本質(zhì)的反映。傷寒論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”體現(xiàn)出了辨證論治與“方證對應(yīng)”的診療思想。證候要素是構(gòu)成證候的基本病機(jī)單元，方劑要素是指方劑中與證候要素相對應(yīng)的藥物組成部分，往往是經(jīng)過臨床反復(fù)錘煉，可以作為臨證合方、拆方、加減化裁的基本單位?！氨孀C論治”是中醫(yī)理論的核心，在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)可以分為辨證、立法、選方、遣藥四個(gè)環(huán)節(jié)，“證、法、方、藥”有機(jī)統(tǒng)一，即據(jù)證立法、依法選方或遣藥組方[2]。“證候要素”與“方劑要素”是貫穿于“辨證論治”過程中的2個(gè)相互呼應(yīng)的重要組成部分，具有高度的針對性，即“方-證要素對應(yīng)”[3]。

1 瀉心湯病因病機(jī)簡述及主要證候要素分析

瀉心湯之“瀉”，非言“補(bǔ)瀉”之“瀉”，而言“通”也，瀉心之意為通其壅阻閉塞，以復(fù)其升降，其基本病機(jī)有二：一、脾胃升降失司;二、中焦寒熱錯(cuò)雜。痞證為瀉心湯治療的主要證候，因無有形實(shí)邪，故痞證的特點(diǎn)為心下痞塞，但滿而不痛，按之柔軟無物，故云“按之自濡，但氣痞耳”。究其病機(jī)，其痞滿可由中氣虛、邪熱蘊(yùn)結(jié)等證候要素組成，其中中氣虛又可有輕重之分，亦可兼夾水飲食滯、衛(wèi)陽不足、痰阻氣逆等證候要素，可見證候要素之間是相互聯(lián)系的，而并非孤立的。在臨床辨證時(shí)“方-證要素對應(yīng)”思想普適于大部分疾病的論治過程，其關(guān)鍵就是找準(zhǔn)證候要素、明確治法、選擇相對應(yīng)的方劑要素，在理論的指導(dǎo)下有目的組合成方，由此拓寬疾病的治法。

2 《傷寒論》五瀉心湯中“方-證要素對應(yīng)”思想探究及拓展應(yīng)用

2.1 大黃黃連瀉心湯 大黃黃連瀉心湯為治療熱痞證的主方?！秱摗费源俗C“關(guān)上浮”，關(guān)脈候脾胃，浮為陽脈，關(guān)部見陽熱之脈，說明中焦有熱而痞塞不通，乃成氣痞之證，無實(shí)邪阻滯，此病在氣分，治當(dāng)苦寒直折。錢潢《傷寒溯源集》：“若夫大黃黃連瀉心湯者……雖按之濡而屬無形之氣痞，然終是熱邪，故用大黃之苦寒泄之，以攻胃分之熱邪，黃連者寒開之，以除中焦之郁熱，而成傾痞之功”[4]。方由大黃黃連兩味組成，據(jù)宋·林億所注及《千金翼方》注，方應(yīng)有黃芩以增其瀉熱之力。本證的證候要素為熱邪痞塞心下，對應(yīng)的治法為瀉熱消痞。大黃苦寒，瀉熱和胃開結(jié);黃連苦寒，清心胃之火，二藥相得，善消心下無形熱痞氣結(jié);更伍黃芩苦寒，瀉熱力增，使中焦邪熱去則痞消。又此方以麻沸湯漬之須臾，徐靈胎于《傷寒論類方》中云：“欲其輕揚(yáng)清淡，以滌上焦之邪”[5]。取藥三味之輕薄之氣以消其郁熱。

2.2 附子瀉心湯 附子瀉心湯為治療熱痞兼衛(wèi)陽不足而設(shè)，熱痞于上，陽虛于下不固表，故惡寒汗出。據(jù)宋·林億及《千金翼方》之見，此方為大黃黃連瀉心湯加附子而成。此方證候要素為熱邪痞結(jié)心下與衛(wèi)陽不足，對應(yīng)的治法為瀉熱消痞及扶陽固表。方中以大黃黃連瀉心湯，即大黃、黃連、黃芩三味苦寒以清中焦郁結(jié)之邪熱，消痞除滿，為瀉熱消痞方劑要素，與熱邪痞結(jié)心下證候要素相對;以附子辛熱，溫經(jīng)扶陽固表，為扶陽固表方劑要素，與衛(wèi)陽不足證候要素相對。尤在涇《傷寒貫珠集》言：“方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功則各奏，乃先圣之妙用也”[6]。瀉熱消痞方劑要素與扶陽固表方劑要素疊加配伍，既能“顧全大局”，又能很好地“各司其職”，體現(xiàn)了針對證候要素選用相應(yīng)方劑要素疊加組合成方的合理性[7]。

2.3 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯為治療寒熱錯(cuò)雜痞證的主方，藥物組成有半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗?！秱摗返?49條言半夏瀉心湯之痞證因誤下傷脾胃之氣，少陽邪熱乘虛內(nèi)陷，致使脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)痞塞而成，當(dāng)和中降逆而消痞。結(jié)合《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[8]?！笨芍渑R床證候表現(xiàn)主要有三，即嘔逆、下利、痞滿;其主治病機(jī)單元即證候要素為脾寒、胃熱、中氣虛，針對證候要素的治法依次為辛開、苦降、補(bǔ)益脾胃;針對治法確立的方劑要素依次為半夏與干姜，黃芩與黃連，人參、炙甘草及大棗。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“辛走氣，辛以散之，散痞者，必以辛為助?！卑胂奈缎?，降逆止嘔，有散痞氣之專長;干姜之辛，溫脾散寒，二藥分陰而行陽，為辛開方劑要素。黃芩黃連苦寒以清胃熱，降陽而升陰，為苦降方劑要素。脾胃不足者，以甘補(bǔ)之，人參、炙甘草、大棗組合補(bǔ)益脾胃為仲景用藥的重要規(guī)律之一[9]，中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消熱已，故此三味為補(bǔ)益脾胃方劑要素。

2.4 生姜瀉心湯 生姜瀉心湯治療胃不和兼挾水飲食滯之痞證，是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加生姜并減少干姜用量而成。其組方原則基本同于半夏瀉心湯，亦屬于“辛開、苦降、補(bǔ)益脾胃”之法?！秱摗返?57條言“心下痞硬”為邪結(jié)阻滯較重之故，因其兼挾水飲食滯。脾胃虛弱，則消化無力，升降失職，致使水谷不化，清濁相干，氣逆于上則干噯食臭，迫于下則腸鳴下利，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”，同時(shí)也揭示了治痞之法重在恢復(fù)氣機(jī)升降。今在脾寒、胃熱、中氣虛的證候要素基礎(chǔ)上，增加了水飲食滯證候要素;針對證候要素的治法為辛開、苦降、補(bǔ)益脾胃及散水消食;方劑中重用生姜為君，其性辛溫，能開胃氣，辟穢濁，散水氣，為散水消食方劑要素，與水飲食滯證候要素相對，與半夏合用有小半夏湯之意，奏和胃、降逆、化飲之功;半夏、干姜為辛開方劑要素，溫脾寒，蠲飲散痞;黃芩、黃連為苦降方劑要素，清上而堅(jiān)下;人參、炙甘草、大棗為補(bǔ)益脾胃方劑要素，扶中補(bǔ)虛以運(yùn)四旁，其痞得消。

2.5 甘草瀉心湯 甘草瀉心湯治療脾胃虛、痞利俱甚之證，為半夏瀉心湯增甘草劑量而成。第158條甘草瀉心湯證病因是兩度誤用攻下致使脾胃虛甚，本證上見“干嘔心煩不得安”，是為上熱表現(xiàn);下見“其人下利日數(shù)十行”“谷不化”“腹中雷鳴”是為下寒表現(xiàn)，但此證較生姜瀉心湯之下利更甚，反映其脾胃虛甚，為本證的主要特征。本證的證候要素可分為脾寒、胃熱、中氣虛甚;對應(yīng)的治法依次為辛開、苦降、補(bǔ)益脾胃。其中，半夏、干姜溫中暖脾散結(jié)，為本方的辛開方劑要素;黃芩、黃連清熱和胃消痞，黃連兼厚腸胃止瀉，為本方的苦降方劑要素;本方重用炙甘草，以其甘平獨(dú)入脾胃，為中宮之補(bǔ)劑，健脾胃以固中氣之虛羸，緩客氣之上逆，另佐以人參、大棗增強(qiáng)補(bǔ)益之力，此三味為本方的補(bǔ)益脾胃方劑要素。

3 “方-證要素對應(yīng)”思想在《傷寒論》瀉心湯類方中的體現(xiàn)及歸納

3.1 旋覆代赭湯 旋覆代赭湯主治痰飲痞結(jié)、胃虛氣逆之類痞證[10]。此誤下后表邪已解，痰飲痞塞心下，胃氣因虛上逆，致使心下痞硬，噫氣不除之證。汪琥曰：“此噫氣，較前生姜瀉心湯之干噫不同，是雖噫而不至食臭，故知其為中氣虛也。”本方于生姜瀉心湯中，去干姜、芩、連三味，加旋覆代赭二味而成。其證候要素為痰阻、氣逆、中氣虛，對應(yīng)的治法為化痰散結(jié)、降逆下氣、補(bǔ)益脾胃。針對氣逆，以旋覆花溫能散結(jié)、咸能軟堅(jiān)，其氣下行以降氣逆、除脅下脹滿，合少量代赭石鎮(zhèn)肝降逆，以平土虛肝木之乘，與旋覆花共奏降逆下氣之效;針對痰阻，以小半夏湯中半夏、生姜辛開溫通散結(jié)，使痰祛飲化，氣機(jī)通暢則痞證除;針對中氣虛，以人參、大棗、炙甘草補(bǔ)益脾胃。由此可見，方中旋覆花與代赭石為降逆下氣要素，半夏、生姜為化痰散結(jié)要素，人參、大棗、炙甘草為補(bǔ)益脾胃。

3.2 黃連湯 黃連湯為半夏瀉心湯去黃芩、加桂枝、增黃連用量而成，治上熱下寒、腹痛欲嘔之證，亦屬辛開苦降之法。《醫(yī)宗金鑒》：“此熱邪中于上焦，寒邪中于下焦，陰陽不相入，失其上下升降之常也”[11]概括了該方的基本病機(jī)。此方證候要素有四：胸?zé)峒次笩帷⒏购雌⒑?、中氣虛、寒熱分居。對?yīng)的治法分別為清上、溫下、補(bǔ)益脾胃、交通陰陽。針對證候要素確立的方劑要素如下：針對胃熱，以黃連苦寒清其在上之熱;針對脾寒，以半夏、干姜散寒降逆，溫其在下之寒;針對中氣虛，以人參、大棗、炙甘草補(bǔ)脾和中;針對寒熱分居，以桂枝溫通經(jīng)脈，交通上下寒熱陰陽。由此可見，清上要素為黃連，溫下要素為半夏、干姜，補(bǔ)益脾胃要素為人參、大棗、炙甘草，交通陰陽要素為桂枝。

4 后世瀉心湯類方的衍化方演化規(guī)律探究及“方-證要素對應(yīng)”應(yīng)用

4.1 后世瀉心湯衍化方舉偶

4.1.1 李東垣《蘭室秘藏》枳實(shí)消痞丸 本方為半夏瀉心湯去黃芩、大棗，加枳實(shí)、厚樸、麥芽、白術(shù)、茯苓，蒸餅糊丸[12]，是治療脾虛氣滯，寒熱互結(jié)所致的心下痞滿、納呆倦怠、食少不化、苔膩微黃的方劑[13]。分析本方證候要素有氣機(jī)不利、痰濕阻滯、

表1 《傷寒論》五瀉心湯及二類方“方-證要素對應(yīng)”關(guān)系比較

食積內(nèi)停、胃熱、脾寒、中氣虛;對應(yīng)的治法分別是寬中消滿、祛濕化痰、消食和胃、苦降、辛開、補(bǔ)益脾胃。方中寬中消滿要素為枳實(shí)、厚樸，寬中行氣以除滿，與氣機(jī)不利證候要素對應(yīng);祛濕化痰要素為白術(shù)、茯苓、半夏，健脾燥濕化痰，與痰濕阻滯證候要素對應(yīng);消食和胃要素為麥芽，與食積內(nèi)停證候要素對應(yīng);苦降要素為黃連，苦寒以清瀉胃熱;辛開要素為半夏、干姜;補(bǔ)益脾胃要素為人參、炙甘草。本方以氣機(jī)不利證候要素為主，寬中消滿方劑要素枳實(shí)、厚樸用量獨(dú)重;黃連用量遠(yuǎn)大于干姜，可見熱多寒少，以苦降要素為主。因本病內(nèi)有痰濕，大棗滋膩，故去大棗。

4.1.2 吳鞠通《溫病條辨·卷二中焦篇》半夏瀉心湯 去人參干姜甘草大棗加枳實(shí)生姜方“陽明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之;嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、生姜主之”[14]。此方嘔而兼痞，是為熱邪內(nèi)陷，與飲搏結(jié)，濕熱壅阻中焦，氣機(jī)阻滯不通所致[15]。其證候要素為上熱、水飲停留、氣機(jī)不利、氣逆。對應(yīng)的治法為清熱、散水氣、行氣消滿、降逆下氣。方中清熱要素為黃連、黃芩，與上熱證候要素相對;散水氣要素為生姜，與水飲停留證候要素相對;行氣消滿要素為枳實(shí)，與氣機(jī)不利證候要素相對;降逆下氣要素為半夏、生姜，與氣逆證候要素相對。辨證以濕熱證候?yàn)橹鳎瑹o脾寒證候，故去干姜;該方水飲之邪為患而脾胃不虛，故去補(bǔ)益脾胃要素人參、大棗、炙甘草。其原文于方后言“虛者復(fù)納人參、大棗”，亦體現(xiàn)了“方-證要素對應(yīng)”的思想，遵循“證法方藥”的思路，靈活選方用藥。

4.1.3 吳鞠通《溫病條辨·卷二中焦篇》加減人參瀉心湯 本方運(yùn)用了瀉心湯辛開苦降的治法，屬于瀉心湯的衍化方?！隘憘戈?，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之”[14]。該方由人參、黃連、枳實(shí)、干姜、生姜、牡蠣組成，主治瘧邪損傷胃陰胃陽，而以傷陽為主[15]。吳氏注“救陽立胃基之藥四，存陰瀉邪熱之藥二”，其中人參、干姜、生姜、枳實(shí)用于“救陽”，少量黃連及牡蠣用于“存陰瀉邪熱”。該方的證候要素為中氣虛、中焦虛寒、氣逆、肝胃余熱，對應(yīng)的治法為補(bǔ)氣、溫胃散寒、降逆下氣、清瀉肝胃熱邪?？梢?，本方的補(bǔ)氣要素為人參，大補(bǔ)元?dú)?，與中氣虛證候要素對應(yīng);溫胃散寒要素為生姜、干姜，生姜暖胃、干姜溫中助陽，與中焦虛寒證候要素對應(yīng);降逆下氣要素為枳實(shí)，行氣下氣以降胃氣，復(fù)其降濁之功，與氣逆證候要素對應(yīng);清瀉肝胃熱邪要素為黃連、牡蠣，黃連苦寒以清胃熱，牡蠣咸寒以泄肝熱，與肝胃余熱證候要素對應(yīng)。

4.2 聶惠民教授瀉心湯衍化方舉偶

4.2.1 疏郁瀉心湯 疏郁瀉心湯為治療肝氣郁而化火，肝木乘土，中焦寒熱錯(cuò)雜的證候[16]。本方在半夏瀉心湯證的胃熱、脾寒、中氣虛證候要素基礎(chǔ)上增加了少陰陽郁以及肝脾不和的證候要素，即合四逆散而成疏郁瀉心湯，柴胡疏肝解郁、透達(dá)陽氣，枳實(shí)降氣消痞，川樸寬中下氣，三藥相合，升降并用，運(yùn)樞機(jī)以透達(dá)陽氣;芍藥柔肝養(yǎng)營，炙甘草補(bǔ)益脾胃，二藥共用，酸甘化陰，調(diào)和肝脾。本方的證候要素為胃熱、脾寒、中氣虛、少陰陽郁及肝脾不和;對應(yīng)的治法為苦降，辛開，補(bǔ)益脾胃，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、透達(dá)陽氣，調(diào)和肝脾?？梢姡街锌嘟狄貫辄S連、黃芩;辛開要素為半夏、干姜;補(bǔ)益脾胃方劑要素為人參、大棗、炙甘草;運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、透達(dá)陽氣要素為柴胡、枳實(shí)、川樸，與少陰陽郁證候要素對應(yīng);調(diào)和肝脾要素為芍藥、炙甘草，與肝脾不和證候要素相對應(yīng)。

4.2.2 宣肺瀉心湯 宣肺瀉心湯為治療脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰、痰壅氣滯、肺失宣肅之證，證見心下痞滿、咳嗽短氣、痰多食少等[16]。本方在半夏瀉心湯證的3個(gè)證候要素基礎(chǔ)上增加了肺氣失宣、肺氣上逆、痰涎壅盛證候要素，故由半夏瀉心湯去大棗，加桔梗、百部、貝母、連翹、茯苓組成宣肺瀉心湯。連翹疏散風(fēng)熱，桔梗宣肺利咽，百部甘潤苦降、潤肺止咳，貝母清熱化痰、潤肺止咳，茯苓利濕。與證候要素相對應(yīng)的治法分別為苦降、辛開、補(bǔ)益脾胃、宣肺、降氣、化痰。可見本方的苦降要素為黃連、黃芩;辛開要素為半夏、干姜;補(bǔ)益脾胃要素為人參、炙甘草;宣肺要素為桔梗、連翹，與肺氣失宣證候要素對應(yīng);降氣要素為百部，與肺氣上逆證候要素對應(yīng);化痰要素為貝母、茯苓，與痰涎壅盛證候要素對應(yīng)。

5 “方劑要素對應(yīng)”思路分析

通常意義上的辨證論治是指辨“證候”，而通過進(jìn)一步對“證候要素”的辨證，我們可以據(jù)“證”立法，使治療有更強(qiáng)的靶向性。在瀉心湯中，我們可以得出以下幾個(gè)基本的“方-證要素對應(yīng)”關(guān)系：上熱用清熱瀉火要素而成大黃黃連瀉心湯;上熱兼下寒、中氣虛則增用辛開、補(bǔ)益脾胃要素而成半夏瀉心湯，演化成為上熱下寒、脾胃升降失司之證。

在基本的“方-證要素對應(yīng)”關(guān)系基礎(chǔ)上，上熱兼衛(wèi)陽不足則增用扶陽固表之附子。兼水飲食滯則用散水消食之生姜;中氣虛甚則重用補(bǔ)益脾胃之炙甘草以補(bǔ)虛;兼寒熱分居則以桂枝交通上下寒熱陰陽;中氣虛兼痰阻氣逆則增降逆化痰要素旋覆花與代赭石。在后世瀉心湯復(fù)雜多變的演化中，總不離瀉心湯平調(diào)寒熱、決中焦之壅塞、恢復(fù)脾胃升清降濁及樞紐斡旋之意。兼氣機(jī)不利、食積痰濕則行氣祛濕消食;上熱水飲兼氣逆、氣機(jī)不利則用降氣行氣散水要素;兼氣逆、肝胃余熱增降氣清肝要素;兼陽郁、肝脾不和加透陽達(dá)郁、調(diào)肝脾要素;兼痰阻肺氣上逆宜宣肺降氣化痰要素。

6 小結(jié)

“方-證要素對應(yīng)”并非是簡單的直線對應(yīng)關(guān)系，而是在辨證論治基礎(chǔ)上多維、多階的關(guān)系[17]，在臨床上可隨兼證靈活運(yùn)用瀉心湯，開中焦痞氣并兼顧補(bǔ)虛瀉實(shí)、寒熱并用、引經(jīng)選藥等法。通過剖析《傷寒論》瀉心湯類方以及舉偶后世幾個(gè)衍化方中的“方-證要素對應(yīng)”思想，我們能夠明晰其間的“證法方藥”應(yīng)用思路以及瀉心湯及類方的演化規(guī)律，為臨床診療時(shí)更好地應(yīng)用“方-證要素對應(yīng)思想”提供了具體的示例方法。

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