邱四君 馬珂 鄧靜 陳林 劉韻 蔡格 解發(fā)良

〔摘要〕 湖南省名中醫(yī)解發(fā)良教授認為銀屑病總的病機為邪毒襲表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)所致，提倡分期辨治、從肺論治、內(nèi)外合治，初期以清熱涼血，解毒除濕為主，后期治以養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。解教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將銀屑病分為風(fēng)濕血熱型、風(fēng)濕熱毒型、熱毒血瘀型和血虛風(fēng)燥型，分別采用清營湯、犀角地黃湯合丹參活血湯、除濕化斑湯、養(yǎng)血潤膚湯或除癬1號方口服治療，創(chuàng)制除癬外洗方外用，臨床獲滿意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 銀屑病；內(nèi)外合治；除癬1號方；除癬外洗方；解發(fā)良

〔中圖分類號〕R26；R758.3 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.016

〔Abstract〕 Professor Xie Faliang， a famous TCM doctor in Hunan province， in his opinion， its pathogenesis of psoriasis is caused by pathogenic toxin attacking superficies， depression transformation into fire， injuried Yin and blood， causing wind and dryness pathogen， undernourished muscles and skin. Treatment based on different stages， lung， principle of combined internal and external treatment was advocated. In preliminary stage， the therapy should focus on clearing heat and cooling blood， detoxification and xeransis. In the late stage， the disease should be treated with nourishing blood and moistening dryness， dispelling wind and arresting itching. According to the clinical experience， the psoriasis could be divided into syndrome of wind-damp and blood heat， syndrome of wind-damp and hot toxin， syndrome of wind-damp and blood stasis， syndrome of boold deficiency and wind dryness. The syndromes were treated with Qingying decoction， Xijiao Dihuang decoction combined with Danshen Huoxue decoction， Chushi Huaban decoction， Yangxue Runfu decoction or No.1 prescription of removing psoriasis， external application prescription for removing psoriasis， which get satisfactory results in clinic.

〔Keywords〕 psoriasis； principle of combined internal and external treatment； No.1 prescription of removing psoriasis； external prescription for removing psoriasis；XIE Faliang

銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”“松皮癬”“干癬”的范疇， 銀屑病是一種常見并且原因尚未完全明了易反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病，具有病程長、頑固難以治愈，以及復(fù)發(fā)率高的特點[1]，具體臨床表現(xiàn)為初起紅斑丘疹，覆蓋鱗屑，部分融合成片，撓破有血痂，滲液，瘙癢劇烈。銀屑病病因尚不明確，現(xiàn)代研究認為可能與遺傳、感染、免疫等因素有關(guān)，西醫(yī)學(xué)認為該病發(fā)病機制復(fù)雜，免疫功能的異常，炎性細胞因子的釋放，導(dǎo)致炎癥細胞的浸潤，最終產(chǎn)生銀屑病的病理狀態(tài)[2]。銀屑病難以根治[3]，有如牛皮之韌；同時銀屑病容易反復(fù)發(fā)作，狀如牛皮樣般皮損肥厚。銀屑病難以根治，有皮膚科“不死的癌癥”之稱。

解發(fā)良，主任醫(yī)師，二級教授，碩士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，師從全國著名中醫(yī)學(xué)家、湖南中醫(yī)五老之首李聰甫研究員。解發(fā)良教授臨證30余載，兼收并蓄，勤求古訓(xùn)，學(xué)驗俱豐，臨床治病口碑極佳，享譽三湘。解發(fā)良教授認為銀屑病總的病機為感受邪毒，侵襲肌表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)所致，治療提倡分期辨治，從肺論治，內(nèi)外合治。筆者有幸侍診，傳承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)將解老師治療頑固性銀屑病經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

明·趙宜真《外科集驗方·疥癬論》曰：“一曰干癬，搔則出白屑，索然凋枯……”其中包含了現(xiàn)代疾病的銀屑病、濕疹、神經(jīng)性皮炎等。嚴用和《濟生方》載：“古方所謂干癬之類，由風(fēng)濕毒氣與血相搏……”將其病因歸結(jié)為風(fēng)濕毒氣蘊結(jié)肌膚。明·申斗垣《外科啟玄》曰：“白殼瘡者即癬也，計有四種，曰風(fēng)癬，楊梅癬，花癬，牛皮癬。皆因毛孔受風(fēng)濕之邪所生外?！睂⑵洳∫驓w因為風(fēng)濕之邪?！锻饪拼蟪伞酚涊d：“由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致。”歷代醫(yī)家對銀屑病病因病機認識由淺入深，既重視外界誘因，同時也意識到臟腑氣血在該病發(fā)病中的重要作用，可以推測當時的醫(yī)家對本病的認識已經(jīng)從宏觀聚焦到微觀，從整體辨證聚焦到局部辨證。寒濕氣血相搏，風(fēng)濕毒與血相搏，血分燥熱等共同作用[4]。解老師認為銀屑病發(fā)病是因感受邪毒，侵襲肌表，郁而化熱，久則耗傷陰血，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)所致。疾病初期血分郁熱，病程日久，陰虧血虛生風(fēng)生燥是本病的病機關(guān)鍵所在。

2 辨治思路

解老師提倡分期辨治，內(nèi)外合治：本病初期以清熱涼血，解毒除濕為主；后期治以養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢?！皾裥责?，重濁氤氳”導(dǎo)致疾病纏綿難愈，故熄風(fēng)除濕貫穿整個治療過程。解老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將銀屑病分為四型：風(fēng)濕血熱型、風(fēng)濕熱毒型、熱毒血瘀型、血虛風(fēng)燥型。銀屑病初期，血熱內(nèi)蘊，素體陽熱偏盛，恣食辛辣，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱相搏，結(jié)于肌腠，郁而化熱，陳維文等研究發(fā)現(xiàn)我國尋常型銀屑病屬血熱證居多[5]，治以清熱涼血，解毒化斑，方予清營湯加味；熱毒更進一步發(fā)展，深入營血分，脈絡(luò)阻滯，則以解毒化瘀，活血通絡(luò)為法，方予犀角地黃湯合丹參活血湯加減；熱毒影響水液通調(diào)，導(dǎo)致氣機不利，內(nèi)不得疏泄，外不能透達，濕邪蒸騰于外，熱毒壅滯于里，“濕性黏滯，重濁氤氳”，纏綿難愈，治療以清熱解毒，除濕止癢為法，治以除濕化斑湯加味；病程遷延不愈，熱毒壅盛，以涼血，清熱解毒為法。銀屑病后期，熱毒耗傷營陰，生風(fēng)生燥，故以益氣養(yǎng)血，滋陰潤燥，祛風(fēng)止癢為法，予養(yǎng)血潤膚湯加減；解老師在長期臨證基礎(chǔ)上總結(jié)出銀屑病驗方，擬“除癬1號方”方藥：羚羊角2 g，水牛角30 g，生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金銀花20 g，白鮮皮15 g，桑白皮10 g，知母10 g，黃柏6 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，枳殼10 g，六月雪15 g，神曲15 g，日1劑，水煎服，分兩次溫服。本方以水牛角代替犀牛角合生地黃為君藥，水牛角可以涼血化斑、清心定驚、平熄內(nèi)風(fēng)，《日華子本草》言其能“治熱毒風(fēng)并壯熱”解老師特別強調(diào)透風(fēng)熄風(fēng)，風(fēng)性走竄，善行而數(shù)變，擅用水牛角、羚羊角以熄內(nèi)動之風(fēng)，現(xiàn)代藥理研究表明其有較強抗炎與提高免疫作用；生地黃能夠滋陰清熱涼血，同時久病陰血不足，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明該藥有免疫抑制作用；臣以防風(fēng)、白鮮皮以祛風(fēng)止癢，玄參、牡丹皮、紫草、金銀花以清熱養(yǎng)陰，涼血解毒，其中牡丹皮、紫草涼血活血散瘀，促進皮損愈合，黃柏、土茯苓以清利濕熱，川芎以活血化瘀，人中黃、六月雪以清熱，“肺主皮毛”，方以桑白皮宣達肺氣，透邪于表。癢甚者加全蝎、蜈蚣通絡(luò)走竄之品，取蟲類藥物搜風(fēng)剔絡(luò)之效；熱甚者加菊花、蒲公英、重樓清熱解毒之品；濕甚者酌加蒼術(shù)、薏苡仁除濕；后期皮損厚者，酌加桃仁、丹參、雞血藤、麥冬等養(yǎng)陰活血、散結(jié)化瘀之品以促進皮損愈合。解老師臨證擅長內(nèi)外合治頑固性銀屑病，自擬“除癬外洗方”：艾葉100 g，苦參50 g，土茯苓30 g，白鮮皮30 g，蛇床子20 g，龍膽草30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包沖兌），枯礬10 g（另包沖兌），日1劑，水煎外洗，折柳樹枝攪拌。清朝《理瀹駢文》載：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之法，即內(nèi)治之法，所異者法爾?！闭J為外治法與內(nèi)治法治療機制是相通的，只是給藥途徑存在差異。80%患者通過外用藥物能夠有效緩解臨床癥狀[6]，外用藥物通過皮膚吸收，減輕肝腎代謝的負擔(dān)，依從性好。李一洋[7]研究表明中藥熏洗能有效改善皮膚微循環(huán)，同時能軟化并清除皮損表面鱗屑及附著物，有利于藥物透入皮膚。

3 驗案舉隅

于某，男，51歲，門診病歷，初診時間：2017年3月9日，訴“反復(fù)雙下肢斑疹伴瘙癢20年，加重1年”，病史：患者20年前雙下肢皮膚起斑疹，撓破血痂滲液，瘙癢劇烈，于長春市白求恩醫(yī)院就診，診斷為“銀屑病”，使用硝酸咪康唑軟膏聯(lián)合復(fù)方酮康唑軟膏外涂，聯(lián)合中藥內(nèi)服，皮損未見明顯改善，期間間斷使用硝酸咪康唑軟膏聯(lián)合斬草除根中藥軟膏，皮損未見消退，1年前上述癥狀加重，轉(zhuǎn)診至湘雅三醫(yī)院，使用適可今氣霧劑聯(lián)合鹵米松軟膏外涂，仍未見明顯療效，現(xiàn)癥見：雙側(cè)手臂，雙下肢多發(fā)銅錢大小片狀皮疹，融合成片，上覆蓋多層銀白色鱗屑，撓破后可見血液或血痂，色深紅，瘙癢劇烈，皮膚劃痕征（-），查舌淡苔薄白，脈細弦，屬血虛風(fēng)燥型白疕，處方如下：（1）內(nèi)服方擬除癬1號方：羚羊角2 g，生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金銀花20 g，白鮮皮15 g，知母10 g，黃柏6 g，土茯苓10 g，陳皮10 g，川芎10 g，毛冬青15 g，枳殼10 g，六月雪15 g，紅曲3 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服；（2）除癬外洗方：艾葉100 g，苦參50 g，白鮮皮30 g，蛇床子20 g，龍膽草30 g，土茯苓30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包沖兌），枯礬10 g（另包沖兌），折柳樹枝攪拌，同時囑患者忌辛辣刺激、啤酒、鯉魚、春筍等發(fā)物，并囑患者調(diào)暢情志，合理作息。二診：2017年3月23日，皮損部分消退，瘙癢減輕，方證合拍，效不更方，原法出入：（1）內(nèi)服方前方加水牛角30 g，紫花地丁15 g，板藍根15 g，石斛15 g，7劑；（2）外洗方繼予除癬外洗方。三診：2017年3月30日，皮損進一步消退，無新發(fā)皮疹，部分鱗屑脫落，瘙癢減輕，治療有效，守法出入：內(nèi)服方原方去知母、石斛、人中黃、六月雪，酌加路路通15 g；除癬外洗方：前方加蛇床子30 g，蒼術(shù)30 g，折柳樹枝攪拌。四診：2017年4月10日，皮損基本消退，顏色變淡，瘙癢消除。內(nèi)服方守前方續(xù)進14劑，外洗方續(xù)給除癬外洗方以善其后。隨訪2月未再復(fù)發(fā)。

按語：該病發(fā)病日久，病程纏綿，20年不愈，血虛生風(fēng)生燥，皮膚失卻濡養(yǎng)，演為頑疾，此證乃風(fēng)濕內(nèi)蘊，積久化熱，浸淫營血，瘀熱內(nèi)伏，血熱毒盛，肌膚失養(yǎng)所致。解老師治療銀屑病特別強調(diào)透風(fēng)息風(fēng)，風(fēng)性走竄，善行而數(shù)變，易化燥化熱，故可見多發(fā)皮損，擅用水牛角、羚羊角以涼血護陰，熄內(nèi)動之風(fēng)，方中生地黃、麥冬有滋陰養(yǎng)血潤燥之功，以之先安未受邪之地，同時寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，伍土茯苓、苦參等以滲利水濕，佐牡丹皮、紫草以涼血，此外，銀屑病多因血熱起， 其血瘀多由熱生，并且里熱熾盛，多夾毒，故涼血活血解毒則血歸其經(jīng)， 亦不再耗傷陰血，并消除蘊結(jié)之瘀毒，從根本上解決瘀熱毒結(jié)，此乃釜底抽薪之妙，故用藥以清熱涼血及清熱解毒藥為主，解老師特別強調(diào)中藥熏洗在銀屑病治療中的作用，自擬除癬外洗方，通過藥物滲透力作用，能有效改善皮膚微循環(huán)，同時能軟化并清除皮損表面鱗屑及附著物，起到緩解瘙癢和殺菌的作用；并通過活血通絡(luò)加快促進局部皮膚新陳代謝，促進皮損愈合，同時除癬外洗方中的苦參、土茯苓具有抗菌抗炎的作用，還可以抑制銀屑病炎癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)[8]?！胺沃髌っ?，方以桑白皮以宣達肺氣，透邪于表，全方以驅(qū)邪為主，內(nèi)外合治，從而達到“治療在內(nèi)，以絕其源；治療在外，以除其癥”之作用，表里分消，氣血兩清，協(xié)同增效，療效顯著。解老師特別重視情志在銀屑病治療中的作用，悉心開導(dǎo)患者，勸導(dǎo)患者合理作息，保持好的心態(tài)。吳美清[9]認為神經(jīng)精神因素會加速該病的發(fā)展，神經(jīng)緊張會誘導(dǎo)神經(jīng)肽的釋放，引起銀屑病的惡化，謝海莉研究認為情緒療法對銀屑病臨床療效肯定，值得推廣[10]。

4 小結(jié)

銀屑病是皮膚科疑難病，病程日久，纏綿難愈，常遷延數(shù)年之久，雖經(jīng)治愈，容易復(fù)發(fā)。解老師臨證治療銀屑病經(jīng)驗：（1）提倡分期辨治，初期以清熱涼血，解毒除濕為法，后期以益氣養(yǎng)血，滋陰潤燥，祛風(fēng)止癢為主；（2）重視整體觀念，提倡內(nèi)外合治，表里分消；（3）重視熄內(nèi)動之風(fēng)，熄風(fēng)除濕貫穿整個治療過程，切中病機；（4）重視情志的作用，倡導(dǎo)身心合一。

參考文獻：

[1] 周 杰，向麗萍，陳文慧.尋常型銀屑病不同證型蛋白組學(xué)表達的比較研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（3）：249-253.

[2] 張 姍，劉紅霞，歐 韻.銀屑病病因病機研究進展[J].皮膚病與性病，2017，39（1）：27-30.

[3] 楊雪琴.銀屑病的整體治療研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（3）：246-248.

[4] 尚俊良，徐 佳，王莒生，等.銀屑病中醫(yī)研究概述[J].中醫(yī)雜志，2017，58（22）：1971-1974.

[5] 陳維文，王 萍，張廣中，等.尋常型銀屑病中醫(yī)證候與年齡、病程關(guān)系的研究[J].首都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（4）：445-448.

[6] 陳永鋒.銀屑病外用治療現(xiàn)狀[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2012，19（5）：322-324.

[7] 李一洋，陳晴燕.銀屑病中醫(yī)特色療法[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（5）：212-214.

[8] 朱 周，顧麗群，任 祺，等.中藥銀屑病一號方治療血熱型銀屑病的療效觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，35（1）：41-45.

[9] 吳美清，劉 軍，王艷宏.銀屑病病因、發(fā)病機理及治療的研究近況[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（32）：193-195.

[10] 謝海莉，李惠敏，馬國威.心理行為干預(yù)聯(lián)合藥物治療尋常型銀屑病療效觀察[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2013，29（7）：481-482.