蔣惠瑜　張鳶

摘要 目的：觀察電針聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉對產后盆腔器官脫垂的臨床療效，并分析其部分作用機制。方法：選取2016年1月至2017年1月海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的產后盆腔器官脫垂患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。2組均接受盆底肌肉功能訓練，觀察組在此治療方案基礎上加用電針，30 min/次，5次/周，以20次為1個療程，2組均接受為期2個療程的治療，療程之間間隔2 d，比較2組中醫(yī)證候積分、生命質量評分（PFIQ-7）、尿失禁癥狀評分（ICIQ-SF）、盆底肌力評估以及轉化生長因子（TGF）-β1水平的變化。結果：治療后2組中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）；2組PFIQ-7及ICIQ-SF總分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中觀察組下降的趨勢更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組治療后盆底最大收縮力與收縮持續(xù)時間均有明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，電針聯(lián)合盆底肌肉訓練更可明顯上調產后盆腔器官脫垂機體TGF-β1的水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：電針聯(lián)合盆底肌肉訓練可有效提高盆底肌力，減少尿失禁的發(fā)生，改善患者的生命質量，上調TGF-β1水平。

關鍵詞 盆腔器官脫垂；產后；盆底肌肉訓練；電針；療效；中醫(yī)證候積分；盆底功能；轉化生長因子-β1

Abstract Objective：To observe the clinical curative effect of electro-acupuncture combined with pelvic floor muscle training on postpartum pelvic organ prolapse， and to analyze part of the action mechanism. Methods：A total of 60 cases of patients with postpartum pelvic organ prolapse in our hospital from January 2016 to January 2017 were included in the study and randomly divided into the control group and the observation group， with 30 cases in each group. Both of the two groups of patients had pelvic floor muscle training. The observation group had electro-acupuncture on the basis of the treatment， 30 min/times， five times per week， 20 times for a course of treatment. Both of the two groups accepted 2 courses of treatment， and the treatment had 2 d interval. TCM syndrome integrals， quality of life scores （PFIQ-7）， urinary incontinence symptom scores （ICIQ-SF）， pelvic floor muscle assessment and TGF-β1 concentration changes of two groups before and after treatment were compared. Results：1）TCM syndrome integrals in the two groups of patients declined after treatment， and the observation group was better than that of the control group （P<0.05）； 2）Total scores of PFIQ-7 and ICIQ-SF in the two groups were significantly lower than before treatment （P<0.05）， and the downward trend in the observation group was more obvious. 3）The maximal contractile force and contraction duration of the pelvic floor were significantly improved after treatment， and there was significant difference between the two groups （P<0.05）. The observation group was better than the control group. 4）Compared with the control group， electro-acupuncture combined with pelvic floor muscle training obviously increased TGF-β1 level in the postpartum pelvic organ prolapse， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Electro-acupuncture combined with pelvic floor muscle training can effectively improve the pelvic floor muscle strength， reduce the occurrence of urinary incontinence， and improve the life quality of patients. The mechanism may be related with the up-regulation of TGF-β1 concentration.

Key Words Pelvic organ prolapse； Postpartum； Pelvic floor muscle training； Electro-acupuncture； Curative effect； TCM syndrome score； Pelvic floor function； TGF-β1

中圖分類號：R245；R711.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.045

女性生產過程中盆底組織受到損傷后產生病理性改變，從而出現以盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁為主的臨床表現[1]。最新流行病學調查結果顯示，分娩是導致盆底功能障礙性疾病的獨立危險因子[2]，如若未及時治療則可能影響患者的盆腔生理功能，出現一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者生命質量。目前多數女性對盆底功能了解甚少，導致盆底功能障礙患者就診率極低，延誤病情，增加了生理及心理負擔[3-4]。中醫(yī)學無盆腔器官脫垂的病名，其屬于“陰挺”“陰脫”的范疇，歷代醫(yī)家認為氣虛是本病的主要病機[5]，先天稟賦不足致素體氣虛，因產用力努偃，氣虛固攝無力而至陰挺下脫，故益氣升提是治療本病的關鍵。

功能鍛煉可明顯提升盆底肌肉的舒張、收縮能力及柔韌性，在一定程度可防治因盆底肌肉障礙相關性疾病，但部分產后盆腔器官脫垂患者在經過一階段盆底肌肉訓練后功能改善不明顯，故探尋更有效、安全的臨床方法迫在眉睫。電針是利用電刺激興奮陰部神經，持續(xù)性地被動訓練盆底肌肉，使盆底肌肉產生節(jié)律性收縮，本研究在盆底肌肉訓練的基礎上加用電針，獲得較為理想療效，并且對其作用機制進一步研究，為臨床提供客觀數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年1月海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的行產后42 d體檢確診為盆腔器官脫垂患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例，對照組患者年齡19～41歲，平均年齡（27.18±2.94）歲。觀察組患者年齡20～40歲，平均年齡（28.11±3.18）歲，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產科學》中關于盆腔器官脫垂的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

符合中國中醫(yī)藥出版社出版的2012版《中醫(yī)婦科學》中關于“陰挺”的診斷標準。

1.3 納入標準

1）符合盆腔器官脫垂及“陰挺”診斷標準者；2）首診者；3）盆腔器官癥狀性脫垂Ⅱ度及以上者；4）未接受任何治療者；5）盆腔超聲無異常者；6）同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）存在不明原因陰道出血者；2）存在嚴重的心、腦、腎等重大臟器疾患者；3）凝血系統(tǒng)存在異常者；4）存在急慢性盆腔炎并控制不理想者；5）拒絕簽署知情同意書者[6]。

1.5 脫落與剔除標準

1）未完成全部治療療程者；2）同期間參與其他研究者；3）治療過程中出現嚴重并發(fā)癥者；4）治療依從性差者。

1.6 治療方法

2組均接受盆底肌肉功能訓練，主要采用Kegel訓練法，訓練前囑患者排空膀胱，采用站立位、坐位或仰臥位均可，每次吸氣時緊縮會陰，持續(xù)3～5 s，然后放松，連續(xù)進行15～30 min的訓練，1次/d，以20次為1個療程，共治療2個療程，療程之間間隔2 d。

觀察組在上述治療方案基礎上加用電針，穴位：足三里穴、中髎穴、會陽穴。針具：華佗牌不銹鋼針灸針。定位及操作方法：足三里：在小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指（中指）；選取0.25 mm×50 mm一次性針灸針垂直于皮膚表面進針，提插捻轉，得氣后留針；中髎穴：在骶部，當次髎內下方，適對第三骶后孔處，取0.25 mm×75 mm一次性針灸針在外上約1 cm處以45°斜刺進針，提插捻轉，得氣后留針；會陽穴：在骶部，尾骨端旁開0.5寸，取0.25 mm×75 mm一次性針灸針向外約1 cm處以45°斜刺進針，提插捻轉，得氣后留針。得氣后連接華佗牌電針儀，設定為疏密波，50 Hz頻率，以患者耐受為度。30 min/次，5次/周，以20次為1個療程，接受為期2個療程的治療，療程之間間隔2 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候積分

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》關于盆腔器官脫垂療效評定方法，采用積分的方式對各類癥狀進行評價，每個癥狀分4級（無、輕、中、重），每級分別對應0、1、2、3分。

1.7.2 生命質量評分

采用盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）對患者的生命質量進行評估，量表中對近3個月內患者膀胱、腸道或者陰道是否影響到日常生活、人際關系或者個人情緒進行提問，答案分為4個等級，每個縱列平均值×100/3，最后將3個縱列的分值相加得出最終分值。

1.7.3 尿失禁癥狀評分

采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）進行評估，共有6個問題，姓名、出生日期、漏尿的次數，每次漏尿的量、何時發(fā)生漏尿、對日常生活的影響程度，把第3～6個問題的得分相加即得總分。

1.7.4 盆底肌電評估

囑患者采用左側臥位，充分暴露臀部并消毒皮膚，鋪無菌床單。操作者帶無菌手套用石蠟油潤滑中指，緩慢插入肛門后另一手用同心電極由臀溝尾骨尖下方刺入皮膚，并向恥骨聯(lián)合上緣行針，進針至相應肌肉層后休息3 min，待肌電活動正常后記錄患者靜息狀態(tài)下肌電數據，后囑行患者縮剛肛、模擬排便動作，記錄相應的肌電數據。

1.7.5 轉化生長因子（TGF）-β1水平變化

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）對2組治療前后TGF-β1水平進行測定，具體操作過程如下：囑2組禁食12 h，清晨抽取肘靜脈血5 mL，4 ℃ 5 000 r/min條件下離心5 min，抽取上清液備用。按照說明書將樣本進行梯度稀釋，抽取0.1 mL加入ELISA包被板中，設置陽性及陰性對照組，樣本復孔，添加樣本后將板置于37 ℃恒溫箱中孵育1 h，用磷酸鹽緩沖液（PBS）沖洗3次，15 s/次，最后加TMB底物，再次將板置于37 ℃恒溫箱中孵育30 min，后用酶標儀讀取每個孔的吸光度（A值），最終得出各組TGF-β1的水平。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫(yī)證候學積分比較

治療后2組中醫(yī)證候積分均有所下降，其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組PFIQ-7及ICIQ-SF評分比較

2組治療后PFIQ-7及ICIQ-SF總分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中觀察組下降的趨勢更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組盆底最大收縮力與收縮持續(xù)時間比較

2組治療后盆底最大收縮力與收縮持續(xù)時間均有明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組TGF-β1比較

與對照組比較，電針聯(lián)合盆底肌肉訓練可明顯上調產后盆腔器官脫垂機體TGF-β1的水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

古籍尚無盆腔器官脫垂的病名，其屬于“陰挺”“陰脫”的范疇，從古至今歷代醫(yī)家對此病病機進行大量的研究[7-9]，《諸病源候論·婦人雜病諸侯四陰挺出下脫候》一書中描述到：“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力偃氣而陰下”?！夺t(yī)宗金鑒》亦寫到：“婦人陰挺，或因胞絡傷損，或因分娩用力太過，或因氣虛下陷，濕熱下注”。由此可見產后盆腔器官脫垂的發(fā)生是由于患者素體虧虛，中氣匱乏，分娩時用力過度導致氣虛下陷，維系胞宮之力不足而致此病。因此治療產后盆腔器官脫垂的關鍵是益氣?，F代醫(yī)學認為婦女在妊娠期間日益增大的子宮對盆底組織產生直接壓迫，胎盤激素的分泌增加可進一步溶解盆腔韌帶膠原，從而影響了盆底組織的彈性與維持力，分娩過程過度增加的腹壓使盆底組織的壓力進一步增大，導致盆底支持結構受破壞，肌肉張力下降而引起相應器官脫垂，故恢復盆底組織的彈性及支持力是治療的關鍵。針對此2組均采用Kegel訓練法，此方法是患者有意識地訓練盆底肌肉，以肛提肌為主的肌肉群有節(jié)律的自主性收縮，改善了局部血液循環(huán)，對盆底肌肉的緊張度及收縮力有明顯提升作用，促進了盆底肌張力的恢復[10-11]。本研究發(fā)現，對照組經過一階段訓練后中醫(yī)證候積分、PFIQ-7及ICIQ-SF總分均較治療前明顯降低，且盆底生物電亦證實Kegel訓練法確可增加盆底肌肉的收縮力并延長收縮時間，一定程度改善了病情。

本研究觀察組在基礎訓練方案上加用了電針，中醫(yī)學認為督脈源自宮胞出于會陰，行使于脊柱，乃一身陽氣之主，督脈受損則氣血運行受損，經絡阻滯，機體周身陽氣調節(jié)不暢，與盆腔相關的經絡如膀胱經大腸經等均因此受損，導致盆腔器官功能障礙[12]。沖任二脈似于督脈，同始于胞宮，行于脊柱深層，若沖任二脈受損則氣機升降失司，周身臟腑經絡氣血虧虛。陰經氣血主宰于任脈，任脈行于胸腹正中部位，交匯于督脈，調整一身之氣血。本研究選用的中髎穴及會陽穴皆屬于膀胱經，位于盆腔附近，鄰近于胞宮，與督脈關系密切，刺激此二穴可調整機體之氣血運行。現代解剖學顯示第3骶后孔處的中髎穴下是豎脊肌、臀大肌，在不同程度的肌肉分層內分布臀中皮神經和骶3神經，故刺激此穴產生的信號可沿著脊髓傳導至下丘腦，調控盆底功能。骶3神經是支配尿道括約肌的主要神經，修復骶3神經可調解小便。會陽穴下是肛提肌腱、臀大肌，臀中皮神經、陰部神經等均走行于此穴位之下，刺激會陽穴可激發(fā)臀中皮神經、陰部神經而調節(jié)盆底肌肉功能。足三里穴是足陽明胃經的合穴，有推動生化全身氣血之功，刺激足三里可使氣血充盈以彌補先天不足。本研究刺激足三里、中髎穴及會陽穴，進一步改善盆底功能。

在對作用機制的探討中我們檢測了2組治療前后外周血TGF-β1水平的變化，結果顯示聯(lián)合使用電針較單獨接受功能訓練更可上調TGF-β1水平，TGF-β1是一種多功能的蛋白多肽，具有多種生物活性，廣泛參與間質蛋白的轉錄、翻譯等多個過程，同時是維持蛋白質穩(wěn)定的主要成分之一，是膠原蛋白合成、代謝環(huán)節(jié)的重要因子。有研究顯示盆底肌肉功能障礙患者其組織中的TGF-β1水平明顯減少[13]；上調TGF-β1水平可促進盆底結締組織的修復[14]。因此我們認為TGF-β1與盆底支持結構的穩(wěn)定性密切相關，電針通過上調機體TGF-β1水平，增加盆底組織的膠原蛋白合成，修復盆底組織，達到糾正產后盆底器官脫垂的目的。

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（2017-11-14收稿 責任編輯：楊覺雄）