李瓊霞 邱玉秀

摘要目的：觀察中醫(yī)四聯(lián)法治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎患者的臨床療效，并研究其部分作用機制。方法：選取2014年5月至2016年5月攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的濕熱瘀結(jié)型盆腔炎患者86例，隨機分為對照組（42例）及觀察組（44例）。對照組患者接受左氧氟沙星及替硝唑抗菌處理，觀察組采用中藥內(nèi)服、外敷、保留灌腸和遠紅外理療四聯(lián)療法，2組均以30 d為1個療程，并進行為期1年的隨訪，療程結(jié)束后比較2組患者臨床總有效率、后遺癥發(fā)生率、中醫(yī)證候積分、子宮血流動力學(xué)以及轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）。結(jié)果：觀察組患者的治療總有效率9545%，明顯高于對照組8333%（P<005）；1年后隨訪，觀察組患者僅有1例月經(jīng)紊亂及2例白帶增多，對照組患者有4例月經(jīng)紊亂、6例白帶增多、1例異位妊娠，2組后遺癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；2組患者下腹痛、腰骶疼痛、白帶增多、月經(jīng)異常候積分較治療前減少（P<005），總癥候積分亦較治療前降低（P<005），其中觀察組降低得更明顯（P<005）；治療后觀察組子宮內(nèi)收縮期最大流速（PSV）明顯高于對照組，搏動指數(shù)（PI）、血管阻力指數(shù)（RI）明顯較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。2組經(jīng)過治療后外周血TGFβ水平均下降，且觀察組低于對照組（P<005）。結(jié)論：中藥四聯(lián)療法治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎患者的臨床療效顯著，有利于減少后遺癥的發(fā)生，其作用機制可能與降低TGFβ表達有關(guān)。

關(guān)鍵詞盆腔炎；婦科疾病，濕熱瘀結(jié)型；理療；消炎；中藥內(nèi)服外敷；灌腸；轉(zhuǎn)化生長因子β

Clinical Effect Observation of the Quadruple Therapy of Traditional Chinese Medicine on the Accumulation and Stasis of Dampheat Type Pelvic Inflammation and Some Mechanisms Exploration

Li Qiongxia1， Qiu Yuxiu2

（1 Department of Gynecology， Panzhihua Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Panzhihua 617000， China； 2 Panzhihua Maternal and Child Care Service Centre， Panzhihua 617000， China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effects of the Quadruple therapy of traditional Chinese medicine in the accumulation and stasis of dampheat type pelvic inflammatory， and to study some of the action mechanism.Methods：A total of 86 cases of patients with accumulation and stasis of dampheat type pelvic inflammatory who received and cured during May 2014 to May 2016 in our hospital as the research object， were randomly divided into the control group （42 cases） and the observation group （44 cases）.The control group patients received levofloxacin and tinidazole for antimicrobial treatment， and the observation group had the quadruple therapy of traditional Chinese medicine oral and external application， retention enema and farinfrared physiotherapy on the basis of treatment of the control group.Both groups had 30 d for a course of treatment， and 1 year followup.Clinical total effective rate and the incidence of sequelae， TCM syndrome integrals， uterine blood flow dynamics and the concentration changes of transforming growth factor beta （TGFbeta） of two groups were compared after treatment.Results：1） The clinical total effective rate of 9545% in the observation group patients was significantly higher than 8333% of the control group （P<005）； After 1 years followup， only 1 case of patients with menstrual disorders and 2 cases of increased leucorrhoea in the observation group， 4 cases of menstrual disorders， 6 patients with increased leucorrhea， 1 case of ectopic pregnancy in the control group.The sequela incidences between the two groups were statistically significant （P<005）；2） Lower abdominal pain， lumbosacral pain and increased leucorrhea， menstrual abnormalities integrals of two groups were less than before treatment （P<005）.The total symptom integrals also reduced （P<005）， and the observation group reduced more significantly （P<005）；3） Uterus peak systole velocity （PSV） of the observation group were significantly higher than the control group after treatment， and the largest pulsation index （PI）， vascular resistance index （RI） reduced obviously than the control group.The differences were with statistical significance （P<005）.4） Peripheral blood TGFbeta level decreased in the two groups after treatment， and the observation group was lower than the control group.The differences were statistically significant （P<005）.Conclusion：The Quadruple therapy of traditional Chinese medicine has clinical curative effect in patients with the accumulation and stasis of dampheat type pelvic inflammatory， which is beneficial to reduce the occurrence of sequelae.The mechanism may be associated with the lower expression of TGFbeta.

Key WordsPelvic inflammation； Gynecologic disease； Accumulation and stasis of dampheat type； Physiotherapy； Antiphlogistic； Chinese medicine internal and external application； Enema； TGFβ

中圖分類號：R242；R711文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.032

盆腔炎是女性生殖系統(tǒng)常見的感染性疾病，在育齡女性中盆腔炎的發(fā)病率高達18%[1]，盆腔炎患者病程較長，病情頑固難愈，外陰的病原微生物可通過子宮和輸卵管進入盆腔內(nèi)發(fā)生逆行感染，并且反復(fù)發(fā)作、引發(fā)多種后遺癥[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療盆腔炎多采用抗菌藥物，雖然針對性控制炎性反應(yīng)有一定的效果，然而隨著致病菌譜的復(fù)雜變化，患者出現(xiàn)耐藥及不良反應(yīng)情況逐漸增加[45]。隨著中醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展，其在治療盆腔炎反復(fù)發(fā)作及減少后遺癥等優(yōu)勢顯而易見。盆腔炎屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇，目前各醫(yī)家雖對盆腔炎的辨證分型尚無統(tǒng)一觀點，但均認為濕熱瘀結(jié)胞宮，耗散氣血是主要病機，故我們認為清熱利濕、活血化瘀是治療該病的重要原則，基于此，采用中醫(yī)癥候辨證治療，選擇多途徑、內(nèi)外兼顧的給藥方式治療本病，確取得理想療效。轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）與機體多種炎性反應(yīng)、機體損傷修復(fù)等病理過程有關(guān)，研究證實，TGFβ廣泛參與盆腔炎的發(fā)生發(fā)展[67]。本研究探討中醫(yī)四聯(lián)法治療盆腔炎的療效是否與TGFβ相關(guān)。

1資料與方法

11一般資料選取2014年5月至2016年5月于醫(yī)院婦科接受診治的86例盆腔炎患者。隨機分為對照組和觀察組，對照組42例，年齡21～57歲，平均年齡（3357±526）歲；病程6個月至5年，平均病程（317±104）年；其中已育27例，未育者15例；觀察組44例，年齡23～59歲，平均年齡（3438±472）歲；病程5個月至6年，平均病程（379±186）年；已育者31例，未育者13例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準

121西醫(yī)診斷標準西醫(yī)診斷參照美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南2015版中關(guān)于《盆腔炎的診斷和治療指南》。

122中醫(yī)診斷標準中醫(yī)診斷根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》及《中國醫(yī)藥指南》中關(guān)于濕熱瘀結(jié)型盆腔炎的判斷準則[8]。

13納入標準1）符合12診斷標準；2）存在下腹痛、腰骶疼痛、白帶增多、月經(jīng)異常癥狀；3）實驗室檢查白細胞、中性粒細胞計數(shù)升高，紅細胞沉降率加快；4）超聲檢查可見盆腔明顯積液或炎性包塊；5）患者宮體大小正常，輕壓疼痛，子宮單側(cè)或雙側(cè)可觸摸片狀增厚組織；6）患者均有性生活史；7）對本研究知情同意并簽署知情同意書者[910]。

14排除標準1）合并其他婦科炎癥者；2）近3個月內(nèi)參與其他研究項目者；3）近6個月內(nèi)使用過抗菌藥物者；4）合并心、腦等重大臟器疾病者；5）不簽署知情同意書者；6）對中藥成分過敏者；7）處于妊娠或哺乳期婦女[11]。

15脫落與剔除標準1）在治療過程中因故中途退出者；2）隨訪中自然脫落者；3）治療過程出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；4）資料記錄不全者。

16治療方法

161對照組采取單純靜脈注射左氧氟沙星氯化鈉注射液（第一三共制藥有限公司；國藥準字H20103722），05 g/次，1次/d，10 d為1個療程，靜脈滴注后30 min內(nèi)注意患者不可陽光直曬，避免引起光敏反應(yīng)；替硝唑注射液（雙鶴藥業(yè)有限有限公司；國藥準字H19991087），規(guī)格：04 g/200 mL，08 g/次，1次/d，5 d為1個療程，嚴格控制靜脈滴注（2 mg/mL），每次靜脈滴注時間長1 h，治療期間患者不可飲用含有乙醇飲料。

162觀察組采用中醫(yī)四聯(lián)療法，即內(nèi)服二丹紅藤敗醬湯加減方：牡丹皮、丹參、赤芍、延胡索、紅花、香附、大黃、土茯苓各15 g，紅藤、敗醬草、魚腥草、蒲公英、冬瓜仁各10 g，薏苡仁25 g、黃芩6 g，川芎、半夏、茯苓、陳皮各5 g，1劑/d；外敷用芒硝150 g，夏枯草、路通75 g、干水蛭50 g，藥材粉碎后加開水、蜂蜜至糊狀，待溫度降至40 ℃，平鋪在膠布上覆蓋患者腹部4 h，出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象立即停藥，并先脫敏治療；KHCH1型遠紅外治療儀（長沙新迪醫(yī)療器械有限公司）600 nm波長照射腹部，照射前腹部涂抹有活血化瘀的藥藥液，患者自覺下腹有溫?zé)岣袨槎龋?次/d，30 min/次；中藥保留灌腸：醫(yī)院自擬灌腸湯，紅藤、敗醬草、銀花藤、蒲公英、魚腥草、黃柏、三棱、莪術(shù)、毛冬青，各25 g，水煎濃縮100 mL，睡前采用一次性肛管插入肛門10 cm處，將灌腸液緩慢灌入，灌畢側(cè)臥1 h，每日睡前1次，上述4種中藥療法均10 d為1個療程，經(jīng)期暫停，連續(xù)使用3個療程。

17觀察指標

171中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于盆腔炎療效評定方法，采用積分的方式對對哮喘各類癥狀進行評價，每個癥狀分4級（無、輕、中、重），每級分別對應(yīng)0、1、2、3分。

172子宮血流動力學(xué)檢測利用彩色多普勒超聲對患者子宮動脈血收縮期最大流速（PSV）、搏動指數(shù)（PI）、血管阻力指數(shù)（RI）進行計算測定。

173外周血TGFβ的測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（Enzymelinked Immunosorbent Assay，ELISA）對患者治療前后TGFβ進行檢測。具體步驟：將檢測樣本按照說明書進行梯度稀釋，設(shè)置空白孔、陰性及陽性對照孔、樣本復(fù)孔，樣本添加接受將孔板置于37 ℃條件下孵育60 min，后用001 mol/L的PBS沖洗3次，加入TMB底物，再次將孔板置于37 ℃條件下孵育30 min，后將孔板放入酶標儀中進行吸光值檢測以評定樣本中各指標水平。

174后遺癥發(fā)生率在治療后1年隨訪2組患者發(fā)生月經(jīng)紊亂、白帶增多或異位妊娠等后遺癥情況。

18療效判定標準參考《中藥（新藥）治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則》對患者中醫(yī)證候積分進行評定，參照治療前后積分的變化進行療效判定。痊愈：中醫(yī)證候積分0分，臨床癥狀、體征及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；顯效：治療后中醫(yī)證候積分降低為治療前2/3以上，臨床癥狀、體征及輔助檢查較治療前明顯改善；有效：治療后中醫(yī)證候積分降低為治療前1/3以上，但小于2/3，臨床癥狀、體征及輔助檢查較治療前有所改善；無效：治療后中醫(yī)證候積分降低不足治療前1/3，臨床癥狀、體征及輔助檢查未見改善甚至惡化[12]。

19統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 170統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采取秩和檢驗進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料使用非參數(shù)χ2檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組臨床總有效率、后遺癥比較觀察組患者的治療總有效率9545%明顯高于對照組8333%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；1年后隨訪，觀察組患者隨訪1年后后遺癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1、表2。

222組中醫(yī)證候積分比較2組患者下腹痛、腰骶疼痛、白帶增多、月經(jīng)異常候積分較治療前減少（P<005），總癥候積分亦較治療前降低（P<005），觀察組降低得更明顯（P<005）。見表3。

232組子宮血流指標比較治療后觀察組PSV明顯高于對照組，PI、RI明顯較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表4。

242組TGFβ比較2組治療后外周血TGFβ水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表5。

3討論

盆腔炎是由一種以上病原體所引起的混合性感染婦科疾病，這些病原體沿著陰道黏膜上行而至盆

腔引發(fā)炎性反應(yīng)，也可通過血液和淋巴系統(tǒng)傳播，向盆腔周圍組織和器官直接蔓延，患者隨即發(fā)生各種不適癥狀[13]，多數(shù)盆腔炎患者由于粘連和盆腔充血出現(xiàn)下腹墜痛、白帶增多、腰骶疼痛、月經(jīng)異常等臨床不適癥狀，長于過度勞累、房事或月經(jīng)前后癥狀加劇。盆腔炎屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇，古代醫(yī)家認為經(jīng)期或產(chǎn)后余血未盡，外遇冷風(fēng)，或房事不潔，濕熱邪毒經(jīng)陰戶侵襲胞宮脈絡(luò)，病邪纏綿不凈致濕熱內(nèi)蘊，寒濕內(nèi)生，氣滯血瘀，胞脈失暢，濕熱瘀血聚于下焦而成此病。濕熱瘀結(jié)、氣機不暢是本病的主要病機，病位主要于胞宮[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎患者的盆腔以及附近的結(jié)締組織存在炎性反應(yīng)，子宮血流速度明顯減慢，與中醫(yī)“瘀血阻滯胞宮”的理念一致[15]。故我們認為子宮血流動力學(xué)指標可視為衡量盆腔炎療效及預(yù)后的重要依據(jù)。

近年來“內(nèi)因論”的理念逐漸被醫(yī)學(xué)研究人員所認可，該理論認為感染不僅與微生物侵襲機體有關(guān)，同時與機體存在的損傷性免疫反應(yīng)具有極為密切的關(guān)系，故治療感染性疾病不可一味強調(diào)抗感染，更重要的是加強機體免疫能力。研究中的觀察組患者采用中醫(yī)四聯(lián)療法，內(nèi)服二丹紅藤敗醬湯加減方中的中藥有效成分可通經(jīng)活血、消瘀止痛；外敷在緩解癥狀的同時可降低全身藥物濃度，不良反應(yīng)小，患者比較容易接受；中藥保留灌腸通過肝門給藥，避免的肝臟首過效應(yīng)，使中藥的有效成分充分作用于盆腔器官，保證藥效的同時克服了口服用藥難達到病灶的難題。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，清熱解毒藥（如敗醬草、紅藤、金銀花、蒲公英等）以及活血化瘀藥（如三棱、莪術(shù)等）組成的藥液可直接被直腸黏膜所吸收，從而提高靶器官的藥物濃度，改善盆腔諸多器官的血氧供應(yīng)，軟化因炎性反應(yīng)侵潤而導(dǎo)致的結(jié)締組織增生粘連狀況，消除炎性反應(yīng)水腫，而實現(xiàn)消瘀散結(jié)的最終目標。遠紅外波譜治療是安全的物理療法，活血化瘀成分的中成藥可對癥處理盆腔炎，借助遠紅外線穿透盆腔組織，使積液加速吸收，連著組織軟化松解，從而改善患者的臨床癥狀。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后我們發(fā)現(xiàn)2組患者經(jīng)過一定干預(yù)手段后臨床癥狀改善均較治療前有改善，其中使用中醫(yī)四聯(lián)療法的觀察組患者改善更為明顯，且在經(jīng)過為期1年的隨訪過程中，我們發(fā)現(xiàn)觀察組在鞏固療效方面明顯優(yōu)于抗菌藥物，故我們認為中醫(yī)四聯(lián)療法確對盆腔炎有持續(xù)的臨床療效，且安全性高。在研究中我們監(jiān)測了治療前后患者子宮血流動力學(xué)指標的變化情況，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)四聯(lián)療法更可改善盆腔炎患者的子宮血流動力學(xué)情況，這說明在中醫(yī)四聯(lián)療法較單純西藥更可改善子宮的血流情況，從而改善盆腔及附件等器官的血液循環(huán)，促進炎性反應(yīng)吸收。

在對作用機制的進一步探討中我們檢測了2組患者治療前后外周血TGFβ的水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療后TGFβ的水平均有所下調(diào)，其中中醫(yī)四聯(lián)療法下調(diào)的趨勢更明顯。研究顯示，盆腔炎病理組織中TGFβ存在高表達[16]，通過動物模型實驗證實當TGFβ低水平時可產(chǎn)生免疫刺激，抑制炎性細胞的生長及激活，從而改善炎性反應(yīng)。因此我們認為TGFβ參與調(diào)節(jié)盆腔炎患者機體的炎性反應(yīng)，與盆腔炎發(fā)生發(fā)展各環(huán)節(jié)均有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，濕熱瘀結(jié)型盆腔炎患者采用中醫(yī)四聯(lián)療法具有顯著的臨床治療效果，對降低后遺癥的發(fā)生有積極的影響作用，其作用可能是通過抑制TGFβ的表達而發(fā)揮治療該病的作用，建議臨床對于此類患者推薦選用四聯(lián)療法進行治療。

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（2017-09-08收稿責(zé)任編輯：芮莉莉）