于寧　王彥紅

摘要 目的：探討自擬安心湯協(xié)定方對冠心病患者血清氧化應激指標及HCY、D-二聚體、LP（a）水平的影響。方法：選取2016年1月至2017年6月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者92例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組46例。對照組患者給予常規(guī)西藥治療；觀察組患者則在對照組基礎上加用自擬安心湯協(xié)定方內(nèi)服。通過觀察心絞痛發(fā)作、心功能、心電圖情況比較2組治療的臨床效果，監(jiān)測血清氧化應激指標及同型半胱氨酸（HCY）、D-二聚體（D-D）、脂蛋白（LP）（a）水平。結(jié)果：觀察組的有效率高達91.3%，明顯高于對照組的有效率71.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者每周心絞痛平均發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間明顯低于對照組，其心功能指標LVEF、LVDD較對照組則顯著升高，心肌耗氧量較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心電圖指標SDNN顯著高于對照組患者，而QTd則顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血清氧化應激水平MAD水平顯著低于對照組，SOD、GSH PX及T-Aoc水平則顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血清HCY、D-D、LP（a）水平顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：自擬安心湯協(xié)定方治療冠心病療效肯定，其機制可能在于通過調(diào)控氧化應激指標及血清HCY、D-D、LP（a）水平以發(fā)揮抗冠狀動脈粥樣硬化作用。

關(guān)鍵詞 冠心?。粴馓撗鲎C；自擬安心湯協(xié)定方；心功能；氧化應激；HCY；D-D；LP（a）

Abstract Objective：To investigate the effects of Self-made Anxintang Xieding Formula on serum oxidative stress indicators and levels of HCY，D-dimer，LP （a） of patients with coronary heart disease.Methods：A total of 92 patients admitted by Rizhao Hospital of Chinese Medicine from January 2016 to June 2017 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 46 cases in each group.Patients in the control group were treated with conventional medicine.Based on the same treatment，patients in the observation group were also treated with Self-made Anxintang Xieding Formula.For comparing the clinical efficacy of both groups，the angina，heart function and electrocardiogram were observed，the oxidative stress indicators were monitored，and serum HCY，D-dimer，LP （a） level were detected.Results：The efficacy rate in the observation group was 91.3%，which was higher than that of the control group （71.7%） （P<0.05）.After treatment，the average times and duration of weekly angina pectoris in the observation group was significantly less than that in the control group.Compared with the control group，and the cardiac function index such as the levels of LVEF and LVDD of the observation group were significantly increased，and the myocardial oxygen consumption of observation group significant increased （P<0.05），and the SDNN of patients in the observation group was higher，and the QTd of the observation group was lower （P<0.05）.The levels of MAD，HCY，D-D and LP（a） in observation group were lower，while the SOD，GSH-PX and T-Aoc were higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion：The Self-made Anxintang Xieding Formula has therapeutic efficiency.Its mechanism is anti-coronary atherosclerosis by the regulation of oxidative stress indicators and serum HCY，D-dimer，LP （a） levels.

Key Words Coronary heart disease； Qi deficiency and blood stasis syndrome； Self-made Anxintang Xieding Formula； Cardiac function； Oxidative stress； HCY； D-D； LP（a）

中圖分類號：R256.22文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.030

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是臨床上最為常見的心血管疾病之一，好發(fā)于中老年人，因冠心病病程長導致的長期慢性心肌缺血會伴隨動脈閉塞、乳頭肌功能失調(diào)、心室壁瘤等多種嚴重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，動脈粥樣硬化是導致患者冠狀動脈狹窄、心肌缺血的危險因素之一，也是冠心病的病理基礎。動脈粥樣硬化的病因及發(fā)病機制極為復雜，目前較為一致的看法是因脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應激、炎性反應細胞浸潤、血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌細胞激活等多種機制相互作用的結(jié)果，最終導致斑塊破裂，血栓形成，造成嚴重心腦血管疾病[2]。其中氧化應激及其介導的脂質(zhì)過氧化反應與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，此外，氧化應激可能通過誘導、加劇炎性反應而導致斑塊破裂[3]。因此，抗氧化治療有助于防止動脈粥樣硬化的形成。近年來，臨床報道認為，中藥組分及有效成分在抗心肌纖維化、干預動脈粥樣硬化易損斑塊、增加心肌血液灌注、降脂、抗凝、抗氧化應激、減輕炎性反應、保護血管內(nèi)皮細胞等方面收效良好[4-5]。本文結(jié)合冠心病“氣虛血瘀”的病機特點，采用自擬安心湯協(xié)定方聯(lián)合西藥進行治療，旨在為臨床診治冠心病提供指導，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者92例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男27例，女19例；年齡40～75歲，平均年齡（58.0±3.5）歲；病程1～20年，平均病程（6.4±2.3）年；合并腦血管疾病者23例，合并糖尿病者20例，合并睡眠呼吸障礙15例，合并高血壓者27例；不穩(wěn)定型心絞痛22例，穩(wěn)定型心絞痛24例；觀察組中男29例，女17例；年齡40～75歲，平均年齡（58.4±3.2）歲；病程1～18年，平均病程（6.2±2.6）年；合并腦血管疾病者22例，合并糖尿病者23例，合并睡眠呼吸障礙14例，合并高血壓者25例；不穩(wěn)定型心絞痛25例，穩(wěn)定型心絞痛21例；2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者診斷符合《內(nèi)科疾病診斷標準》[6]中有關(guān)冠心病的診斷標準；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中有關(guān)氣虛血瘀證冠心病的診斷。

1.3 納入標準 1）年齡40～75歲；2）經(jīng)心電圖、超聲心動圖、冠脈造影、實驗室檢查結(jié)合臨床癥狀明確診斷；3）6個月內(nèi)無心肌梗死史；4）入院時患者癥狀多見以突然出現(xiàn)左側(cè)胸膺處或膻中突發(fā)憋悶而絞痛或刺痛為主訴，可竄及前臂、肩背，伴有乏力倦怠，汗出，心悸怔忡，舌質(zhì)紫黯，脈沉澀，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；5）冠狀動脈CT血管造影（CTA）或冠狀動脈造影證實：至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上；6）本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意。

1.4 排除標準 1）中醫(yī)證型不符者；2）臟腑器質(zhì)性病變者；3）心肌炎、肥厚性心肌病、肺源性心臟病、風濕性心臟疾病、更年期綜合征、胃食管反流等其他病證所致胸痛者；4）合并嚴重心律失常、嚴重房室傳導阻滯、急性心肌梗死、感染性疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；5）依從性差、藥物禁忌證、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；6）入院前1個月服用降脂等藥物治療者。

1.5 脫落與剔除標準 1）病情加重致死亡者；2）中途退出研究者；3）自然脫落、無故失聯(lián)者；4）資料缺失不完整影響到研究結(jié)果判定者。

1.6 治療方法 對照組患者主要采用血小板抑制劑、硝酸酯類藥物、他汀類調(diào)脂藥物等進行對癥處理。拜阿司匹林（拜耳公司，國藥準字J20130078）100 mg/次，1次/d；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039）20 mg/次，2次/d；阿托伐他?。ù筮B輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）10 mg/次，晚間頓服，2周為療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組患者則在對照組基礎上加用自擬安心湯經(jīng)驗方內(nèi)服，方藥組成如下：炙黃芪20 g、炒白術(shù)15 g、玄參15 g、當歸15 g、川芎20 g、丹參15 g、虎杖15 g、水蛭10 g、山楂30 g、牡丹皮9 g、三七6 g、白芍30 g、甘草6 g。隨癥加減，痛甚者加入蒲黃15 g、桃仁15 g；乏力甚者加入炒黨參15 g、黃精20 g；痰多者加入瓜蔞15 g；心悸怔忡甚者加入炒棗仁15 g、茯神12 g；胸悶甚者加入枳殼10 g，1劑/d，方藥均購自日照市中醫(yī)醫(yī)院藥房，由藥房專人統(tǒng)一代煎，每劑加水后水煎至去渣取汁500 mL，分早晚2次飯后0.5 h內(nèi)服，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7 觀察指標 1）治療前后記錄患者每周心絞痛的發(fā)作次數(shù)及發(fā)作的持續(xù)時間，并用超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、心肌耗氧量等心功能指標；2）治療前后通過心電圖觀察24 h QT離散度（QTd）、連續(xù)竇性R-R間期標準差（SDNN）。3）治療前后抽取肘靜脈血5 mL，離心后留取血漿于-20 ℃冰箱保存待驗，用化學比色法監(jiān)測氧化應激指標血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）及總抗氧化能力（T-Aoc）水平；4）采用循環(huán)酶法測定同型半胱氨酸（HCY）；用全自動血凝分析儀測定血漿D-二聚體（D-D）水平；用免疫透射比濁法進行測定脂蛋白（LP）（a）水平；試劑盒購自深圳市寶安康生物技術(shù)有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]評價。顯效：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，各檢查明顯改善；有效：癥狀、體征和各檢查水平好轉(zhuǎn)；無效：各方面無變化，甚至加重。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用均值±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組冠心病心絞痛患者臨床療效比較 觀察組的有效率高達91.3%，明顯高于對照組的有效率71.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組冠心病心絞痛患者心絞痛發(fā)作、心功能指標比較 治療前，2組患者的心絞痛發(fā)作、心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者每周心絞痛平均發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間明顯低于對照組，其心功能指標LVEF、LVDD較對照組則顯著升高，心肌耗氧量較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者心電圖指標比較 治療前，2組患者的心電圖指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者SDNN顯著高于治療前及對照組患者，而QTd則顯著低于治療前及對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者血清氧化應激水平比較 治療前，2組患者的血清氧化應激水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者的血清MAD水平顯著低于治療前及對照組患者，SOD、GSH PX及T-Aoc水平則顯著高于治療前及對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者血清HCY、D-D、LP（a）水平比較 治療前，2組患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平顯著低于治療前及對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”等范疇，最新臨床流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病中醫(yī)病機為“本虛標實”，證候以氣虛為本、血瘀或兼痰濁為標多見[8]，與筆者臨床所見一致。患者多見于中老年人，因年老體衰、飲食不節(jié)、勞逸失度、情志不暢等因素導致臟腑功能虧虛，若傷及脾胃，則氣血生化乏源，心脈失于濡養(yǎng)，且心血運行無力而瘀阻心脈，繼發(fā)心肌缺血而疼痛；若心氣耗傷，則無力運血，致血行不暢，亦可瘀滯不通則痛，發(fā)為胸痹[9-10]?？梢?，該病病位在心，病機以氣虛為主，以瘀血阻絡為標。治之當以益氣養(yǎng)血、化瘀通絡為要。我們自擬安心湯協(xié)定方中炙黃芪、炒白術(shù)主固本培元，補養(yǎng)心氣，增強養(yǎng)心行血之功；玄參滋養(yǎng)心陰；當歸、川芎、丹參主入血分，功在養(yǎng)血安心，活血通絡，其與黃芪、白術(shù)配伍，可使心氣足，且助血行，達到血行則瘀血除之效；虎杖重在清熱解毒，散瘀止痛；水蛭專入血分，有走竄通達、破血行血、疏逐搜剔的特點，重在通經(jīng)脈、散瘀血、利水道；山楂長于化瘀降脂、健脾消積；牡丹皮清虛熱，通血脈；三七功可活血化瘀、通脈活絡；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；與甘草配伍和中緩急、調(diào)和諸藥。全方標本兼治，氣血并調(diào)，共奏益氣養(yǎng)血、安心活血、化瘀通脈之效。

本次研究結(jié)果顯示，加用自擬安心湯協(xié)定方治療冠心病心絞痛患者的有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且患者經(jīng)治療后的每周心絞痛平均發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間明顯縮短，其心功能指標LVEF、LVDD顯著升高，心肌耗氧量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；心電圖指標SDNN顯著升高，而QTd則顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明，加用自擬安心湯協(xié)定方有利于減少冠心病患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短每次發(fā)作的持續(xù)時間，且心功能及心電圖情況均明顯改善，其臨床效果優(yōu)于單純西藥治療。值得關(guān)注的是，患者治療前血清氧化應激指標MAD水平明顯升高，SOD、GSH PX及T-Aoc水平則降低，不僅如此，治療前患者的血清HCY、D-D、LP（a）水平明顯升高，這證實，冠心病患者機體存在一定程度的氧化應激損傷，血液存在一定的高凝狀態(tài)，由此也增加了患者粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性。現(xiàn)代醫(yī)學認為，冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化引起慢性進行性心臟疾病，由此引發(fā)的血管損傷（堵塞或狹窄）等是其關(guān)鍵的病理改變[11]。氧化應激是動脈粥樣硬化形成的重要原因之一，氧化應激促進低密度脂蛋白的氧化，增加斑塊內(nèi)基質(zhì)的降解，從而不利于斑塊的穩(wěn)定[12]，與本文研究結(jié)果一致。本文中，隨著用藥后病情的好轉(zhuǎn)，患者氧化應激指標明顯改善，且血清HCY、D-D、LP（a）水平顯著降低，且以觀察組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這進一步證實，自擬安心湯協(xié)定方治療冠心病起效的機制可能在于通過調(diào)控氧化應激指標及血清HCY、D-D、LP（a）水平以有效緩解機體氧化應激紊亂，改善機體血液的高凝狀態(tài)，發(fā)揮抗冠狀動脈粥樣硬化作用。結(jié)合現(xiàn)有文獻及本次研究結(jié)果，考慮原因可能在于，組方中炙黃芪、當歸、川芎、丹參、虎杖、山楂、牡丹皮、三七、白芍等均具有抗動脈粥樣硬化的作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為，黃芪多糖能通過抑制主動脈PECAM-1表達、抗氧化應激而減輕動脈粥樣硬化[13]；當歸川芎組合具有降血脂與減輕冠狀動脈粥樣斑塊的作用[14]；玄參具有降血壓、舒張血管、擴張冠狀動脈、抗腦缺血損傷、增強纖維蛋白溶解與抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、抑制心室重構(gòu)與心室肥厚、抑制炎性反應、抗氧化等作用[15]。丹參酮Ⅱ-A對多種心血管疾病都有一定的保護作用，如：抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血、抗心律失常、修復血管內(nèi)皮細胞、改善冠狀動脈血液循環(huán)、抗心肌肥厚等[16]?；⒄溶湛山档脱瑴p少脂質(zhì)的沉積，改善動脈粥樣硬化血管組織的形態(tài)，具備治療動脈粥樣硬化的潛力[17]。山楂可通過降血脂、抗氧化、抑制炎性反應因子和活化調(diào)節(jié)因子的生成、抗血小板凝集等多種作用抗動脈粥樣硬化[18]。高劑量丹皮酚明顯改善冠狀動脈粥樣硬化大鼠血脂，降低冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)趨化因子的表達量，同時降低冠狀動脈粥樣硬化的風險[19]。三七總皂苷能抑制高脂血癥的血脂異常的動脈粥樣硬化患者動脈粥樣硬化斑塊增大[20]。白芍總苷可能通過改善血液流變學和血流動力學而對動脈粥樣硬化具有一定的保護作用[21]。

總之，通過減輕機體氧化應激損傷、改善機體血液的高凝狀態(tài)來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用是自擬安心湯協(xié)定方起效的主要機制之一，但是組方中藥物的具體調(diào)控機制尚需后期大樣本實驗研究證實。

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（2017-12-18收稿 責任編輯：楊陽）