崔兆涵 呂蘭婷

中圖分類號(hào) R951 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）08-1009-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.01

摘 要 目的：為我國藥品流通領(lǐng)域“兩票制”政策的有效落實(shí)提供政策建議。方法：通過分析我國藥品流通領(lǐng)域的現(xiàn)行模式及存在的問題，了解“兩票制”的實(shí)施背景；同時(shí)，梳理并總結(jié)了“兩票制”的政策要點(diǎn)，預(yù)測(cè)政策推進(jìn)的效果以及可能面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)政策建議。結(jié)果與結(jié)論：我國藥品流通領(lǐng)域目前存在行業(yè)集中度低、流通秩序混亂、利益鏈的相關(guān)方眾多、違規(guī)行為層出不窮等問題?！皟善敝啤闭咄ㄟ^明確界定生產(chǎn)企業(yè)、加強(qiáng)流通企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)管理、保障偏遠(yuǎn)地區(qū)供藥、建設(shè)信息平臺(tái)、壓縮流通環(huán)節(jié)、整合流通企業(yè)、“以點(diǎn)帶面”全面推行等措施，有利于實(shí)現(xiàn)發(fā)票流、物流和現(xiàn)金流的一致，將有效提高政府部門的監(jiān)管效率和藥品流通行業(yè)的集中度，并有望通過與其他政策的聯(lián)動(dòng)有效降低虛高藥價(jià)。各?。▍^(qū)、市）的“兩票制”政策框架以國家版政策為基準(zhǔn)，均根據(jù)實(shí)際情況作了針對(duì)性調(diào)整，進(jìn)行了相應(yīng)的實(shí)踐探索。 “兩票制”在實(shí)施過程中存在著自身適應(yīng)性、可能造成藥品短缺、地方保護(hù)主義的阻礙以及催生新的利益鏈等風(fēng)險(xiǎn)。筆者提出應(yīng)及時(shí)評(píng)估“兩票制”的執(zhí)行情況、采取多方面措施保障藥品供應(yīng)、設(shè)置適當(dāng)政策過渡期、加強(qiáng)相關(guān)部門間的協(xié)同合作等對(duì)策，以應(yīng)對(duì)“兩票制”政策實(shí)施過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 兩票制；藥品流通；效果；風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)策；建議

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide policy suggestion for the effective implementation of “two-invoice system” policy in the field of pharmaceutical distribution in China. METHODS： By analyzing current mode and problems of pharmaceutical distribution in China， the implementation background of “two-invoice system” was understood. At the same time， main points of “two-invoice system” policy were reviewed and summarized； the effect of the policy promotion and the potential risks could be inferred， and the corresponding policy suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： At present， there are many problems in the field of pharmaceutical distribution in China， such as low concentration of industry， confusion of circulation order， numerous relevant parties of interest chain and endless violations. The implementation of “two-invoice system” has realized the consistency of invoice flow， logistics and cash flow， through clearly defining production enterprises， strengthening invoice management of circulation enterprises and public medical institutions， guaranteeing drug supply in remote areas， constructing information platform， compressing circulation link， integrating circulation enterprises， implementing “point to an area” completely. It is conducive to effectively improve regulatory efficiency of government departments and the concentration of pharmaceutical distribution industry， and is expected to reduce the virtual high drug price through linkage with other policies. The “two-invoice system” policy framework of provinces （regions， cities） is adjusted according to practical situation of different districts based on the national policy， corresponding practice and exploration have been carried out. The “two-invoice system” has its own adaptability in the implementation process， which may cause drug shortages， local protectionism and new interest chain. The author puts forward the countermeasures， such as timely assessment of the implementation of the “two-invoice system”， taking various measures to ensure the supply of drugs， setting up appropriate policy transition period， and strengthening coordination and cooperation among relevant departments so as to response to potential risks during the implementation of the “two-invoice system” policy.

KEYWORDS Two-invoice system；Pharmaceutical distribution； Effect； Risk； Countermeasure； Suggestion

2017年1月9日，由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計(jì)委等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》[1]（以下簡稱國家版“兩票制”）。藥品流通領(lǐng)域的“兩票制”指的是嚴(yán)格要求藥品流通過程中僅允許開兩次發(fā)票（即從藥品生產(chǎn)企業(yè)到藥品商業(yè)公司開一次、從藥品商業(yè)公司到醫(yī)院開一次）的制度。實(shí)行“兩票制”意在通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，達(dá)到規(guī)范藥品流通秩序、降低虛高藥價(jià)以及提升藥品流通行業(yè)集中度等目的。在當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式不斷推進(jìn)的背景下，藥品流通領(lǐng)域的改革也不斷深入，“兩票制”的實(shí)施勢(shì)在必行。國家版“兩票制”文件中提出“綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行‘兩票制，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行‘兩票制，爭(zhēng)取到2018年在全國全面推開”[1]。隨著實(shí)施條件的成熟，截至2017年10月16日，全國31個(gè)?。▍^(qū)、市）均正式發(fā)布了“兩票制”文件，福建、安徽、北京、河北等16個(gè)省（區(qū)、市）開始落地執(zhí)行；到2018年1月，僅有廣東、河南、云南等少數(shù)幾個(gè)省份尚未全面執(zhí)行“兩票制”，但也有望在2018年10月前在全省范圍內(nèi)完成“兩票制”的改革?；诖耍P者通過對(duì)我國藥品流通領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)的分析，以及對(duì)相關(guān)藥品流通企業(yè)高管的訪談，梳理并總結(jié)了全國和各?。▍^(qū)、市）的“兩票制”政策要點(diǎn)，同時(shí)對(duì)實(shí)施后的效果和實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了預(yù)測(cè)并提出了相應(yīng)的政策建議。

1 “兩票制”政策的實(shí)施背景

1.1 我國藥品流通領(lǐng)域現(xiàn)行的運(yùn)行模式及存在的問題

在此之前，我國藥品流通領(lǐng)域以傳統(tǒng)的代理商“底價(jià)包銷”模式為主流。代理商既有藥品經(jīng)營企業(yè)，也有從事醫(yī)藥行業(yè)的自然人，一般已在當(dāng)?shù)剡\(yùn)作多年，擁有大量的本地資源，牢牢控制著當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院市場(chǎng)。其先按底價(jià)買入生產(chǎn)企業(yè)的藥品，再完成市場(chǎng)開發(fā)、運(yùn)作進(jìn)醫(yī)院、委托物流企業(yè)配送等工作。代理商從生產(chǎn)企業(yè)按藥品底價(jià)開具發(fā)票，然后與過票公司（“過票”，是指不具有藥品經(jīng)營權(quán)限的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或個(gè)人，委托具有合法藥品經(jīng)營權(quán)限的藥品經(jīng)營企業(yè)為其開具銷售發(fā)票，從而使不能合法銷售的藥品得以在市場(chǎng)上流通的行為。所有過票公司都有專門的避稅渠道）合作，將底價(jià)票轉(zhuǎn)開成高價(jià)票；而生產(chǎn)企業(yè)會(huì)直接把藥品發(fā)貨給負(fù)責(zé)配送的物流企業(yè)，由后者將藥品配送至醫(yī)院。醫(yī)院按高價(jià)票金額進(jìn)行回款，回款至過票公司并避開一部分稅款后，代理商通過現(xiàn)金提取方式將所獲利益一部分支付給醫(yī)院和醫(yī)生作為“回扣”，一部分分配給過票公司[2]?？梢钥闯觯砩淘谡麄€(gè)藥品流通環(huán)節(jié)中處于核心位置，通過與流通鏈條中各方的利益聯(lián)系，構(gòu)成了一個(gè)密切相關(guān)的利益共同體。整個(gè)流通鏈條的核心環(huán)節(jié)就是將底價(jià)票轉(zhuǎn)開為高價(jià)票，由此提高藥品價(jià)格，并借助過票公司的“中轉(zhuǎn)”實(shí)現(xiàn)所得利益在整個(gè)流通鏈條上的分配，從而保證整個(gè)共同體的利益。

我國藥品流通領(lǐng)域目前呈現(xiàn)出“多、小、散、亂、差”的局面。一方面經(jīng)營企業(yè)數(shù)量雖多，但普遍規(guī)模較小，行業(yè)集中度非常低，導(dǎo)致行業(yè)產(chǎn)能過剩、企業(yè)之間無序競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，藥品流通中間環(huán)節(jié)眾多，一般可達(dá)到6～7個(gè)環(huán)節(jié)[3]，藥品從出廠至到達(dá)患者手中，通常要經(jīng)歷“生產(chǎn)企業(yè)—藥品批發(fā)公司—多級(jí)代理商—醫(yī)院/零售藥店相關(guān)人員—患者”的過程（詳見圖1）。加之上述流通利益鏈中的相關(guān)方眾多，導(dǎo)致層層加價(jià)，推高了藥品價(jià)格。此外，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的無序性，使得藥品流通秩序混亂，掛靠經(jīng)營、虛開發(fā)票、偷稅漏稅等現(xiàn)象層出不窮，還存在藥品購銷中的“回扣”“紅包”等違規(guī)行為，甚至還有假冒偽劣藥品充斥市場(chǎng)，這都嚴(yán)重危害到了人民群眾的用藥安全[4]。

1.2 “兩票制”的前期實(shí)踐探索及優(yōu)勢(shì)

“兩票制”在我國并非首次出現(xiàn)，之前在廣東省和福建省都已經(jīng)嘗試過“兩票制”的相關(guān)探索。廣東省在2007年的“陽光采購”中提出了“兩票制”模式，即從生產(chǎn)企業(yè)到商家再到醫(yī)院只開兩次發(fā)票，但由于藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)的反對(duì)，該政策最終沒有實(shí)施[5]。2010年福建省在全省基本藥物第七批招標(biāo)中開始推行“兩票制”[6]，首先明確了第一票和第二票之間的差價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)采取“見二驗(yàn)一”的方式（即醫(yī)院不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票的證據(jù)），確保“兩票制”的實(shí)施；同時(shí)，選取了11家藥品流通企業(yè)為全省進(jìn)行藥品配送，并規(guī)定各個(gè)采購片區(qū)流通企業(yè)不超過10家，以此提升了藥品流通企業(yè)的集中度。廣東省和福建省的實(shí)踐為“兩票制”在全國的推行提供了非常有益的借鑒意義。

“兩票制”模式嚴(yán)格規(guī)定了從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)再到醫(yī)院的藥品和發(fā)票流向，以及從醫(yī)院到流通企業(yè)再到生產(chǎn)企業(yè)的回款現(xiàn)金流，實(shí)現(xiàn)了發(fā)票流、物流和現(xiàn)金流的一致。由此，藥品流通環(huán)節(jié)大幅減少，大量處于中間流通環(huán)節(jié)的代理商和過票公司消失，從而使得票據(jù)造假愈發(fā)困難、現(xiàn)金流向愈發(fā)透明，更有利于監(jiān)管；同時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)或成立專門的市場(chǎng)營銷部門，或?qū)⒋砩碳娌樽庸净虿块T，開始承擔(dān)市場(chǎng)開發(fā)和經(jīng)營的功能?！皟善敝啤蹦Ｊ脚c傳統(tǒng)代理商模式的比較見圖2。

2 實(shí)施“兩票制”的政策要點(diǎn)及實(shí)踐

國家版“兩票制”政策文件對(duì)其實(shí)施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了清晰的界定和指導(dǎo)；各個(gè)地方政策與國家政策框架基本相同，但基本上都結(jié)合各自情況作了針對(duì)性調(diào)整，總結(jié)如下。

2.1 明確界定生產(chǎn)企業(yè)

我國藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域情況復(fù)雜，存在不少大型生產(chǎn)企業(yè)同時(shí)兼營流通配送的情況。因此，在“兩票制”背景下，有必要對(duì)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行明確界定，以此劃清生產(chǎn)和流通的界限，一方面有助于保證出廠藥品的質(zhì)量，另一方面可實(shí)現(xiàn)票據(jù)和價(jià)格的監(jiān)測(cè)和追溯?！皟善敝啤闭邔ⅰ皟H銷售本企業(yè)（集團(tuán)）的全資或控股商業(yè)公司”和“境外藥品國內(nèi)總代理”同樣視為藥品生產(chǎn)企業(yè)[1]，充分考慮了不同類型藥品生產(chǎn)企業(yè)的情況。安徽省、重慶市等地還考慮將藥品上市許可持有人委托銷售的企業(yè)同樣視為生產(chǎn)企業(yè)[7-8]，充分考慮了“兩票制”與鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新的藥品上市許可持有人制度之間的協(xié)同性。

2.2 加強(qiáng)藥品流通企業(yè)的票據(jù)監(jiān)管

“兩票制”加強(qiáng)了對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)票據(jù)的監(jiān)管力度。藥品流通企業(yè)在購進(jìn)藥品時(shí)，應(yīng)該主動(dòng)向生產(chǎn)企業(yè)索要發(fā)票；在向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)，不僅要提供本環(huán)節(jié)的購銷發(fā)票，而且要提供生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)環(huán)節(jié)的發(fā)票復(fù)印件，以供醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。與此同時(shí)，“兩票制”政策還鼓勵(lì)藥品流通企業(yè)間的兼并，例如吉林省規(guī)定了“藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票”[9]，既對(duì)集團(tuán)內(nèi)部的藥品流通有所限制，也鼓勵(lì)了藥品流通企業(yè)間的兼并（組成流通集團(tuán)），以便從外部流通變?yōu)閮?nèi)部流通。

2.3 加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)管理及選擇流通企業(yè)的自主權(quán)

“兩票制”要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)票據(jù)管理，在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)，需要向流通企業(yè)索要購銷發(fā)票，同時(shí)要求驗(yàn)證流通企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)之間的第一票，且兩票內(nèi)容須相互印證。一些地方還將選擇流通企業(yè)的權(quán)力從生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如陜西省規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)選擇流通企業(yè)進(jìn)行合作，同時(shí)還對(duì)流通企業(yè)的數(shù)量作出了限制[10]，進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“兩票制”實(shí)施中的作用。

2.4 保障偏遠(yuǎn)地區(qū)供藥

考慮到偏遠(yuǎn)地區(qū)的實(shí)際物流條件，“兩票制”規(guī)定全國各省（區(qū)、市）可允許藥品流通企業(yè)在“兩票”基礎(chǔ)上再加開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層地區(qū)藥品的有效供應(yīng)。如遼寧省和甘肅省明確界定了本省的偏遠(yuǎn)地區(qū)范圍[11-12]，這一方面能夠確保偏遠(yuǎn)地區(qū)的用藥需求，另一方面使流通企業(yè)能夠明確其配送區(qū)域，以避免其利用政策不明確而向非偏遠(yuǎn)地區(qū)多開票等違規(guī)行為。

2.5 發(fā)揮信息化平臺(tái)的重要作用

信息化平臺(tái)的建設(shè)對(duì)于藥品流通環(huán)節(jié)中藥品流向及價(jià)格監(jiān)測(cè)非常重要，通過衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等各部門之間基于信息平臺(tái)的互聯(lián)互通和協(xié)作，可以使藥品流通環(huán)節(jié)更加透明、違法違規(guī)行為無處遁形。另一方面，信息化平臺(tái)可以充分發(fā)揮其“大數(shù)據(jù)平臺(tái)”的功能，通過對(duì)行業(yè)數(shù)據(jù)的挖掘與分析，為行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、政策制訂與評(píng)估等提供支持。如重慶市充分利用其藥交所平臺(tái)的整合作用，明確提出了信息化平臺(tái)建設(shè)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和發(fā)展路徑，包括要求2017年5月底前完成藥械交易信息全程追溯體系的建設(shè)、12月底前全市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品流通企業(yè)實(shí)現(xiàn)與該系統(tǒng)的互聯(lián)互通等[8]。

2.6 鼓勵(lì)進(jìn)一步壓縮流通環(huán)節(jié)、整合流通行業(yè)

“兩票制”政策中明確鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)直接結(jié)算配送費(fèi)用[1]，即鼓勵(lì)通過“一票制”進(jìn)一步壓縮流通環(huán)節(jié)。雖然這在當(dāng)前的背景下尚難以實(shí)現(xiàn)，但可以看出未來藥品流通的趨勢(shì)以及政府對(duì)壓縮流通環(huán)節(jié)的決心。另一方面，“兩票制”政策提出支持建設(shè)全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，“允許流通企業(yè)異地建倉”[1]。這將有利于破除對(duì)本區(qū)域企業(yè)的地方保護(hù)現(xiàn)象，優(yōu)化競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，進(jìn)一步加快藥品流通行業(yè)整合的進(jìn)程。

2.7 在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市“以點(diǎn)帶面”推行“兩票制”

“兩票制”政策提出2017年在“綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市率先推行”[1]。目前我國的醫(yī)改試點(diǎn)城市共200個(gè)，已經(jīng)占全國地級(jí)市總數(shù)的近六成，所有?。▍^(qū)）都有醫(yī)改試點(diǎn)城市。非綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)）的試點(diǎn)城市將會(huì)起到“以點(diǎn)帶面”的作用，一方面其試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可以為省級(jí)“兩票制”政策的出臺(tái)提供借鑒，另一方面由于省內(nèi)各地區(qū)之間的價(jià)格、政策等方面保持聯(lián)動(dòng)，藥品流通企業(yè)在省內(nèi)的經(jīng)營策略通常都是統(tǒng)一的，難以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)差異化，因此能助推該省份“兩票制”的出臺(tái)和施行。如寶雞市率先出臺(tái)的“兩票制”文件中的許多內(nèi)容后來納入了陜西省“兩票制”政策文件[13]。

3 “兩票制”政策實(shí)施后的效果預(yù)測(cè)

3.1 藥品流通行業(yè)集中度大幅提升、競(jìng)爭(zhēng)格局優(yōu)化

截至2016年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)12 975家、藥品零售連鎖企業(yè)5 609家、零售藥店44.7萬家，但只有3家年銷售額超過1 000億元的全國性龍頭流通企業(yè)和16家年銷售額超過100億元的區(qū)域性龍頭流通企業(yè)[14]。而目前美國、日本、英國的藥品批發(fā)企業(yè)僅為70、147、20家，銷售額列前3位的企業(yè)市場(chǎng)占有率卻分別達(dá)到96%、74%、85%[15]。與這些藥品批發(fā)市場(chǎng)成熟的國家相比，我國藥品流通行業(yè)集中度相對(duì)較低，差距較大。

“兩票制”政策的推行，將會(huì)淘汰大量流通行業(yè)中缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力的小企業(yè)。首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷模式的變革將減少流通企業(yè)數(shù)量。當(dāng)前，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)一般采取的是底價(jià)銷售給代理商，再經(jīng)多重代理層層轉(zhuǎn)包加價(jià)直至中標(biāo)價(jià)?！皟善敝啤睂?shí)施后，為使藥品中標(biāo)價(jià)保持相對(duì)穩(wěn)定，生產(chǎn)企業(yè)必須提高出廠價(jià)，收入也會(huì)隨之大幅增加；而考慮到“營改增”稅收改革帶來的稅收成本增加，故其銷售模式會(huì)相應(yīng)作出調(diào)整，包括選擇綜合能力突出的大型流通企業(yè)合作，或?qū)⒃写砩碳娌⒛酥磷越ㄉ虅?wù)體系，這都會(huì)使流通企業(yè)的數(shù)量減少。其次，政府監(jiān)管力度逐漸加強(qiáng)。原有監(jiān)管體系存在“板塊分割”的問題，衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等各部門之間缺乏足夠聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致總體監(jiān)管效果較差?！皟善敝啤币环矫婺芡ㄟ^壓縮流通環(huán)節(jié)使得監(jiān)管的可操作性更強(qiáng)，另一方面充分利用信息化手段，建立健全跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)和協(xié)作機(jī)制，使原來大量從事“過票”業(yè)務(wù)的小企業(yè)喪失生存空間。第三，行政力量參與，鼓勵(lì)企業(yè)兼并重組。例如陜西省寶雞市“兩票制”文件中限定了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通企業(yè)數(shù)量，同時(shí)提出“未遴選入圍的大中型流通企業(yè)，可與入圍的流通企業(yè)進(jìn)行兼并、重組、資源整合，參與我市耗材配送”[13]；安徽省“兩票制”文件中也提出了“允許流通企業(yè)異地建倉”[7]，為大型流通企業(yè)跨省經(jīng)營掃清了政策障礙，同時(shí)會(huì)對(duì)本地小型流通企業(yè)產(chǎn)生巨大沖擊。

綜合分析以上原因，“兩票制”政策對(duì)不同類型藥品流通企業(yè)將造成的影響見表1（注：財(cái)務(wù)狀況主要指回款情況）。

3.2 虛高藥價(jià)現(xiàn)象被有效遏制

3.2.1 簡化流通環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步壓縮藥價(jià)騰出空間 在傳統(tǒng)的藥品流通鏈條中，流通環(huán)節(jié)和利益相關(guān)者過多且不透明，難以對(duì)層層加價(jià)的藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)控。藥品流通環(huán)節(jié)中的主要利益分享者包括生產(chǎn)企業(yè)、中間代理商、醫(yī)院、醫(yī)生等。據(jù)訪談了解，其中代理商直接獲利、醫(yī)院獲得的“回扣”、醫(yī)生獲得的灰色收入分別約占藥品價(jià)格的20%、40%、20%。而“兩票制”的實(shí)施大幅減少了藥品加價(jià)次數(shù)，也減少了代理商的數(shù)量，同時(shí)也為切斷代理商對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的利益輸送創(chuàng)造了有利條件，通過減少藥品流通鏈條上利益分享者，為進(jìn)一步壓縮藥價(jià)騰出了空間。

3.2.2 與其他政策聯(lián)動(dòng)，共同打擊藥價(jià)虛高 藥價(jià)虛高的原因很多，僅靠“兩票制”并不足以遏制該現(xiàn)象，還需與其他政策形成“組合拳”，擠壓藥品價(jià)格水分。一是與藥品集中招標(biāo)采購政策聯(lián)動(dòng)。當(dāng)前藥品招標(biāo)中同時(shí)存在藥價(jià)“虛高”和“虛低”的問題[16]，均是由于真實(shí)藥品價(jià)格信息的缺失?！皟善敝啤钡耐菩性跍p少藥品流通環(huán)節(jié)的同時(shí)，也會(huì)建立追溯體系和信息平臺(tái)，使藥品價(jià)格從出廠到招標(biāo)環(huán)節(jié)的價(jià)格水平及變化可以準(zhǔn)確獲取，由此招標(biāo)采購部門可采取更有效的招標(biāo)策略。與此同時(shí)，當(dāng)前招標(biāo)采購的趨勢(shì)是中標(biāo)價(jià)格的區(qū)域性聯(lián)動(dòng)（例如京津冀藥品耗材統(tǒng)一招標(biāo)采購[17]等），招標(biāo)價(jià)格的聯(lián)動(dòng)為中標(biāo)價(jià)設(shè)置了一個(gè)逐漸下降的“天花板”。兩個(gè)政策分別從過程和結(jié)果兩個(gè)方面對(duì)藥價(jià)進(jìn)行了擠壓，從而共同實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)的目的。二是與公立醫(yī)院改革政策聯(lián)動(dòng)。藥價(jià)虛高很大程度上是由于藥品加成造成的。公立醫(yī)院改革在2017年全部推開，藥品加成全面取消，“兩票制”作為公立醫(yī)院改革的主要配套措施之一，通過規(guī)范流通領(lǐng)域的秩序，尤其是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)藥代表的管理，提出建立醫(yī)藥代表登記備案制度（規(guī)定醫(yī)藥代表只能從事學(xué)術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動(dòng)，不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)），很大程度上切斷了藥品流通中間商對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的利益輸送鏈條；同時(shí)，配合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員薪酬的調(diào)整，共同降低了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利動(dòng)機(jī)，有利于遏制濫用高價(jià)藥的行為，從而起到降低虛高藥價(jià)的作用。

4 “兩票制”實(shí)施可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

長期以來，我國藥品流通領(lǐng)域利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，“兩票制”的推行勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致利益格局的重塑，因此可能會(huì)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 “兩票制”政策本身的適應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)

從目前全國各省份發(fā)布“兩票制”政策文件的情況來看，“兩票制”在全國范圍內(nèi)的推行已經(jīng)成為定局。隨著政策的落實(shí)，未來藥品供應(yīng)鏈條的長度將會(huì)大幅縮短。而從“兩票制”政策目的來看，在未來隨著條件的成熟，“兩票制”很有可能進(jìn)一步演化至“一票制”，即生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院直接結(jié)算票款，流通企業(yè)只承擔(dān)配送工作。但在當(dāng)前政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的如部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品短缺等問題也已經(jīng)得到包括國務(wù)院醫(yī)改辦等政策部門的關(guān)注，秉承“出現(xiàn)問題，要及時(shí)調(diào)整”的原則，一些已經(jīng)執(zhí)行“兩票制”地區(qū)的反饋細(xì)節(jié)可能還需要調(diào)整和細(xì)化，該項(xiàng)政策或有可能進(jìn)一步調(diào)整和完善。從這個(gè)角度來講，“兩票制”可能并非長期性政策，具有一定的短暫性風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 部分藥品供應(yīng)短缺，影響患者用藥

“兩票制”實(shí)施之后，由于生產(chǎn)企業(yè)稅務(wù)負(fù)擔(dān)加大，一些低價(jià)藥品也許會(huì)因?yàn)槎悇?wù)成本及其他成本的增加，使得利潤進(jìn)一步壓縮，導(dǎo)致這部分品種的生存空間和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)被逐步削減，甚至可能會(huì)退出市場(chǎng)。這可能導(dǎo)致部分低價(jià)藥、常用藥出現(xiàn)供應(yīng)短缺，影響患者的用藥。

4.3 地方保護(hù)主義對(duì)“兩票制”的推行產(chǎn)生阻力

“兩票制”政策“允許大型藥品流通企業(yè)異地建倉”，鼓勵(lì)大型企業(yè)跨地域經(jīng)營加速流通行業(yè)的兼并重組的進(jìn)程。然而在一些地方，藥品經(jīng)營企業(yè)是當(dāng)?shù)氐募{稅大戶，當(dāng)?shù)卣鲇谪?cái)政或政績考慮，可能對(duì)外省有能力、有資質(zhì)的流通企業(yè)進(jìn)入本地市場(chǎng)設(shè)置障礙，影響“兩票制”政策落地。

4.4 對(duì)醫(yī)院利益造成沖擊，可能催生新的利益鏈

“兩票制”推行之后，由于流通環(huán)節(jié)的減少和透明化以及對(duì)醫(yī)藥代表的大力整治，企業(yè)向醫(yī)院及醫(yī)生輸送利益將會(huì)愈發(fā)困難，加之藥品加成的取消，將會(huì)大大沖擊醫(yī)院利益。醫(yī)院在整個(gè)藥品生產(chǎn)流通使用環(huán)節(jié)中處于壟斷地位，在財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整尚未到位、醫(yī)生薪酬制度及人事制度改革尚未落實(shí)的這一過渡時(shí)期，非常有可能催生新的利益輸送形式和利益鏈，例如近期出現(xiàn)的合同銷售組織（CSO），即通過組織學(xué)術(shù)推廣等活動(dòng)將藥企“高開所得”（即藥品生產(chǎn)企業(yè)通過高價(jià)開票來增加的收入所得）返給醫(yī)院[18]。

5 政策建議

針對(duì)可能存在的政策風(fēng)險(xiǎn)，筆者提出以下建議，旨在進(jìn)一步完善”兩票制”政策并促進(jìn)其落實(shí)。

5.1 對(duì)“兩票制”政策執(zhí)行情況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和調(diào)整

“兩票制”政策必將會(huì)引起我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域的大變革，也必然會(huì)觸及各方的利益。筆者建議，針對(duì)“兩票制”本身可能存在的適應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)以及可能遇到的多方阻力，需要有關(guān)部門及時(shí)跟進(jìn)評(píng)估，及時(shí)調(diào)研政策落實(shí)情況，與利益相關(guān)方及時(shí)溝通，對(duì)政策推行過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整，以保證政策落實(shí)的效果。

5.2 采取多方面政策措施保障短缺藥品的供應(yīng)

針對(duì)可能由“兩票制”實(shí)施導(dǎo)致的部分藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)，建議一方面完善短缺藥品預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)藥品使用及儲(chǔ)備情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)與藥品生產(chǎn)企業(yè)溝通，采取措施保障藥品的供應(yīng)；另一方面政府還應(yīng)加大對(duì)低價(jià)藥生產(chǎn)企業(yè)的補(bǔ)貼力度，并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床使用低價(jià)藥[19]，根據(jù)實(shí)際使用情況對(duì)常用低價(jià)藥的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，通過低價(jià)藥使用量的提升彌補(bǔ)生產(chǎn)企業(yè)因“兩票制”帶來的利潤減少。

5.3 為“兩票制”政策設(shè)置適當(dāng)?shù)倪^渡期

“兩票制”政策完全重塑了我國傳統(tǒng)的藥品流通領(lǐng)域格局，對(duì)藥品流通鏈條環(huán)節(jié)上各利益相關(guān)方均會(huì)造成較大的沖擊，生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、公立醫(yī)院要改變?cè)械牟僮髂Ｊ骄枰欢ǖ臅r(shí)間。與此同時(shí)，政府相關(guān)部門也需要一定時(shí)間建立與“兩票制”政策相適應(yīng)的監(jiān)管體系并與其他政策協(xié)調(diào)和銜接。已有部分省份設(shè)置了過渡期[8-12]，能夠較好保證“兩票制”政策的平穩(wěn)落實(shí)。

5.4 加強(qiáng)相關(guān)部門間的協(xié)同合作，加大監(jiān)管力度

“兩票制”政策實(shí)施之后，衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作監(jiān)管，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通，建立健全跨部門的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的新的違規(guī)違法行為進(jìn)行有力打擊。

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（收稿日期：2017-10-25 修回日期：2018-02-23）

（編輯：段思怡）