沈白云 郝小波 陳雅璐

視疲勞又稱眼疲勞綜合征,以患者眼部癥狀為基礎(chǔ),眼或全身器質(zhì)性因素與精神因素相互交織的一類臨床綜合征。近年來,由于人們的工作生活與電子產(chǎn)品相伴的時間越來越長,出現(xiàn)視疲勞的人群也隨之增多。視疲勞的發(fā)病因素較為復(fù)雜,單純西醫(yī)治療的效果較為局限,從中西醫(yī)結(jié)合治療的角度入手,可取得滿意療效。故本研究采用Meta分析的方法對中西醫(yī)結(jié)合治療視疲勞的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價分析,為臨床治療和研究提供線索和幫助。

1 研究對象

1.1 文獻納入標準

原始研究文獻為符合中西醫(yī)結(jié)合治療視疲勞的安全性及療效的臨床隨機、半隨機對照試驗,文獻相關(guān)研究數(shù)據(jù)齊全；原始研究文獻中干預(yù)措施為治療組為西藥聯(lián)合中藥內(nèi)服、穴位熱敷、針灸等中西醫(yī)結(jié)合方案治療視疲勞,并設(shè)有常規(guī)西藥治療對照組；納入研究對象臨床診斷符合《中華眼科學》[1]或《中醫(yī)眼科學》[2]對的視疲勞相關(guān)診斷標準；對于研究對象視疲勞改善有完善的評估指標,比如眼干澀、異物感、視物模糊、畏光流淚、眼脹痛、眼部充血及眼壓升高或癥狀評分等。

1.2 文獻排除標準

重復(fù)檢出或以同一研究數(shù)據(jù)多次發(fā)表的文獻;綜述、理論探討、動物實驗研究等非臨床試驗類文獻;疾病診斷標準及視疲勞改善評估指標不合理;臨床研究方案設(shè)計有明顯錯誤,缺乏隨機對照原則；研究對象樣本量過小,實驗研究數(shù)據(jù)不完善。

1.3 文獻檢索

研究團隊利用計算機人工檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方三大中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、The Cochrane Library、Embase三大英文數(shù)據(jù)庫。文獻檢索年限設(shè)置為自該數(shù)據(jù)庫收錄之日起至2017年12月,以“視疲勞”、“視頻終端綜合征”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“針灸”、“穴位”、“聯(lián)合治療”等為中文檢索詞,以“asthenopia”、“video frequency terminal syndrome”、“Chinese and Western medicine”、“acupuncture”、“ acupuncture point”、“combined treatment”為英文檢索詞。

2 文獻評價方法

2.1 資料提取及質(zhì)量評價

系統(tǒng)檢索整理相關(guān)研究文獻,由本研究團隊自行設(shè)計表格描述記錄相關(guān)研究數(shù)據(jù),并對納入的研究文獻進行方法學質(zhì)量評價。此次研究文獻均采用Jadad評分量表進行方法學質(zhì)量評價,質(zhì)量評價主要圍繞以下四個方面進行：隨機分配原則;對照原則;盲法；退出與失訪。最終由團隊兩人專門負責參照規(guī)定對文獻進行評分,規(guī)定文獻評分≦3分為低質(zhì)量研究,4～7分為高質(zhì)量研究。

2.2 資料分析

由2名研究者獨立完成文獻篩選,并按照事先設(shè)計的資料提取表進行資料提取,包括樣本入選標準、樣本的基本資料、樣本分組方法、樣本量、主要結(jié)局指標、治療中的不良事件。如果原文中數(shù)據(jù)記錄不詳或數(shù)據(jù)記錄有疑問的,與通訊作者聯(lián)系獲得原始數(shù)據(jù)。

本研究團隊中由兩人負責按照此次研究的納入標準及排除標準獨立完成初步篩選的全部檢索文獻,并由另外兩人負責所納入文獻的第二次審核,當意見不一致時,安排第三人參與復(fù)審并達成一致結(jié)論。二審結(jié)束后,由團隊統(tǒng)一提取研究實驗相關(guān)數(shù)據(jù),若納入研究原文中實驗數(shù)據(jù)記錄不詳或有疑問,由團隊一人負責與文獻通訊作者聯(lián)系核實數(shù)據(jù)。最后運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMan5.3.3進行效應(yīng)量的合并與Meta分析,并采用Q統(tǒng)計量檢驗法進行異質(zhì)性檢驗、評估實驗數(shù)據(jù)異質(zhì)性,計算95%可信區(qū)間(95%CI)。若試驗數(shù)據(jù)異質(zhì)性較大時,選擇隨機效應(yīng)模型分析,若異質(zhì)性較小,則選擇固定效應(yīng)模型分析,最后由團隊統(tǒng)一分析結(jié)果及圖表。

3 結(jié)果

3.1 文獻檢索流程及結(jié)果

圖1 文獻檢索流程圖

此次研究通過嚴格按照制定的研究文獻納入與排除標準檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,檢索獲得相關(guān)文獻2388篇相關(guān)文獻,團隊成員仔細閱讀文章摘要并進行初篩,170篇文獻符合初選標準。閱讀摘要,參照研究文獻納入標準排除不符合文獻,得到57篇文獻；最終通讀全文,去除評估指標不規(guī)范、實驗方案設(shè)計不合理、實驗數(shù)據(jù)不完善的研究文獻,共納入12篇隨機對照試驗研究文獻[3-15],總共納入實驗研究人數(shù)2048例,其中治療組974例,對照組1074例,全部為中文類文獻。

3.2 納入文獻的質(zhì)量評價

此次研究所納入文獻基本特征及方法學評分見表1。依據(jù)Jadad量表質(zhì)量評價評分要求,納入的13篇[3-15]文獻研究均為隨機對照臨床實驗研究,其中1篇文獻[9]按照隨機數(shù)字表進行分組,12篇文獻[3-8,10-15]為按照入院順序隨機分配；9篇文獻[3-7,9,12,14-15]描述了盲法,其余文獻均未提及盲法；3篇[4,10-11]文獻提及失訪原因及例數(shù)問題。評分結(jié)果：2篇[4,9]文獻為5分,7篇[3,5-7,12,14-15]文獻為4分,2篇[10-11]文獻為3分,2篇[8、15]文獻為2分。

表1 納入文獻的質(zhì)量評價基本情況

注：按照Jadad評分標準,隨機原則：恰當2分、不清楚1分、不恰當0分,隱蔽方法：恰當2分、不清楚1分、不恰當0分、未使用0分,盲法原則：恰當2分、不清楚1分、不恰當0分,實驗退出描述：說明1分、未說明0分

3.3 療效評價

3.3.1中西醫(yī)結(jié)合治療視頻終端綜合征臨床療效評價

共納入10項研究進行臨床療效評價,分析發(fā)現(xiàn)10項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性[(P=0.19,I2=27%)P>0.10],因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示合并后OR=10.08,95%CI(6.79～14.97),P<0.00001,差異有統(tǒng)計學意義,即中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高視頻終端綜合征臨床療效。(詳見圖2)。

圖2 臨床療效評價meta分析森林圖

3.3.2中西醫(yī)結(jié)合治療視頻終端綜合征視疲勞評分評價

共納入5項研究進行臨床療效評價,分析發(fā)現(xiàn)5項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性[I2=98%,P<0.10],因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示合并后SMD=-0.11,95%CI[-0.28,0.05],具有統(tǒng)計學意義,即中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善視頻終端綜合征視疲勞評分。(詳見圖3)。

圖3 視疲勞評分Meta分析森林圖

3.4 發(fā)表偏倚分析

本研究對文獻中報告了中西醫(yī)結(jié)合治療視頻終端綜合征臨床療效及視疲勞評分進行漏斗圖分析。從繪制結(jié)果(圖4、圖5)可以看出,圖形呈不完全對稱分布,說明存在一定的發(fā)表偏倚。

圖4 臨床療效發(fā)表偏倚漏斗圖分析

圖5 視疲勞評分發(fā)表偏倚漏斗圖分析

4 討論

視頻終端綜合征是一種以眼部疲勞癥狀為基礎(chǔ)的疾病,是多種因素共同作用的結(jié)果。治療上多采取對癥治療,緩解癥狀為主。目前的治療方法均具有一定的局限性,療效不能持久,中醫(yī)治療視頻終端綜合征有獨特的療效,尋求一種持久有效的治療方法是眼科醫(yī)師共同的心愿。中醫(yī)無“視疲勞”病名,但“五輪學說”

提示臟腑功能失調(diào)會反映于眼部,眼部病變也會影響臟腑功能。中醫(yī)采用整體治療通常會帶來較好的療效。常規(guī)西藥緩解對癥疲勞癥狀結(jié)合中醫(yī)中藥內(nèi)服及針刺、熱敷等調(diào)理臟腑,個體化調(diào)節(jié)五臟六腑功能,可帶來令人滿意的療效。同時,中醫(yī)強調(diào)“治未病”,應(yīng)重視日常保健,合理飲食,鍛煉身體,從源頭上杜絕視疲勞的發(fā)生。