李國慶 多力昆·來海提 馬駿

830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年人，隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者數(shù)量不斷增加。股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的45%，其中35%～50%是不穩(wěn)定型[1]。老年患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，身體狀況較差，使得手術難度加大。目前最常見的手術方法有切開復位內(nèi)固定術和人工關節(jié)置換術等。對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定術具有較好的療效。但對于不穩(wěn)定型且伴有嚴重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用內(nèi)固定術，不僅不能牢靠固定骨折部位，而且可能會發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動、退釘、斷裂、螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥。Kim等[1]報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖術后失敗率達28%。目前許多研究報道采用雙極人工股骨頭置換術治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有良好的療效[2－3]。本院2012年5月至2015年7月采用雙極人工股骨頭置換術治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者81例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組81例患者，男28例，女53例；年齡75～97（80.1±4.3）歲。43 例合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阿爾茨海默病、慢性腎功能不全、擴張型心肌病、心律失常等內(nèi)科疾病，其中20例合并2種或2種以上內(nèi)科疾病?；颊呔胁煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松。骨折類型按Evans－Jensen分型：ⅠB型11例，ⅡA型12例，ⅡB型20例，Ⅲ型38例。納入標準：（1）年齡≥75歲，受傷前能獨立行走，肌力≥Ⅳ級者；（2）符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷及分型者；（3）對側(cè)髖關節(jié)功能良好或?qū)?cè)髖骨折已行手術治療超過1年，目前功能恢復良好者；（4）同意并接受告知信息，愿意配合隨訪等工作者。排除標準：（1）病例資料不全者；（2）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等病理性骨折者；（3）合并有3種及以上的內(nèi)科疾病，其中伴有腦梗死且肌力＜Ⅳ級，喪失手術機會者；（4）發(fā)病前患肢嚴重畸形者；（5）發(fā)病前運動能力已喪失或障礙者；（6）髖關節(jié)化膿感染或其他部位存在活動性感染者；（7）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后根據(jù)X線片及CT三維重建確定骨折類型及特點，并判斷患者骨質(zhì)疏松程度，評估手術方案的可行性及預期結(jié)果。進行詳細的體格檢查及其他輔助檢查，評估手術耐受情況；積極治療合并的內(nèi)科疾病。完善雙下肢血管B超檢查，評估有無深靜脈血栓形成；若已經(jīng)有雙下肢深靜脈血栓形成，則請相關科室會診，行?？葡嚓P治療；對于無下肢靜脈血栓者，給予預防性使用低分子肝素鈉，預防深靜脈血栓形成。積極指導下肢肌肉訓練，必要時給予止痛對癥處理。

1.2.2 手術方法 81例患者中，64例采用連續(xù)硬膜外麻醉，17例采用股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，采用后外側(cè)入路，沿臀大肌纖維鈍性分離，注意保護大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端相連的筋膜纖維，緊貼股骨轉(zhuǎn)子間線后緣骨皮質(zhì)切斷外旋短肌群的附著點，鈍性剝離顯露關節(jié)囊并切開。在股骨頭不脫位狀態(tài)下截骨，于小轉(zhuǎn)子上1cm處截斷股骨頸，用取頭器取出股骨頭。探查髖臼有無磨損。行股骨近端髓腔擴髓，安放假體試模測試前傾角、肢體長度及關節(jié)松緊度，滿意后插入適配的相應型號股骨柄假體。所選用的假體為非骨水泥型全涂層矩形柄（SL－PLUS柄，美國Smith&Nephew公司）或北京春立非骨水泥型柄（北京春立正達醫(yī)療器械公司）；骨水泥型柄（德國LINK Cementless柄）；非骨水泥加長柄（SL－PLUSRevision柄，美國Smith&Nephew公司）。假體安裝復位后，再以假體為支撐行轉(zhuǎn)子骨折的復位和固定，分別整復大、小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁的骨質(zhì)，注意糾正大轉(zhuǎn)子的后旋和近端移位及小轉(zhuǎn)子的重疊。若大轉(zhuǎn)子與假體外形適配欠佳，則咬除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)與股骨頸交界處皮質(zhì)骨，以增加骨折塊固定的穩(wěn)定性。復位滿意后用鈦攬、鋼絲張力帶或鈦制捆綁帶固定；用0.9%氯化鈉溶液沖洗術區(qū)，逐層縫閉切口。所有患者均未放置引流。

1.3 術后處理 術后囑患者主動活動踝關節(jié)；給予患肢按摩，方向從患肢遠端向近端，按摩20～30min/h，術后常規(guī)應用抗生素不超過24h。雙下肢間放置三角枕；術后第2天根據(jù)Hb值給予口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成并予以復查髖關節(jié)X線片，若假體位置良好，囑患者在醫(yī)護人員指導下扶雙拐或助步器下床活動；并開始下肢肌肉舒縮功能鍛煉；術后第3天復查雙下肢血管B超。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術前、末次隨訪采用Harris評分法及關節(jié)功能優(yōu)良率評價患者術后關節(jié)功能恢復情況。Harris評分總分 100分，優(yōu)：90～100分，良：80～90分，可：70～79分，差：＜70 分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組36例患者采用非骨水泥型柄（圖1），23例采用骨水泥型柄，22例采用非骨水泥型加長柄（圖2）。手術時間 55～90（64.2±4.2）min，術中出血量 100～400（176.8±34.07）ml。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～35（17.9±3.1）個月。本組1例患者因臀中肌無力而發(fā)生脫位，經(jīng)切開復位內(nèi)固定術后痊愈；1例患者發(fā)生假體周圍骨折，經(jīng)加長柄翻修術后痊愈；1例患者術后出現(xiàn)鋼絲斷裂，經(jīng)嚴密觀察及康復鍛煉后髖關節(jié)功能恢復正常；2例患者發(fā)生肺栓塞，經(jīng)溶栓、抗凝治療后痊愈。末次隨訪時無一例患者發(fā)生骨折畸形、脫位、松動、感染等并發(fā)癥。末次隨訪 Harris評分為 69～95（89.04±5.59）分，明顯高于術前的 15～38（27.01±4.58）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。關節(jié)功能優(yōu)44例，良27例，可9例，差1例，優(yōu)良率為87.7%（71/81）。

圖1 患者，女，80歲。左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用非骨水泥型柄（a：術前X線片示E v an s-J en s enⅠB型；b：術后X線片示骨折復位滿意，假體位置良好）

圖2 患者，女，78歲。右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用非骨水泥型加長柄（a：術前X線片示E v an s-J en s enⅢ型；b：術后X線片示骨折復位滿意，假體位置良好）

3 討論

老年患者由于身體狀況較差，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，往往合并有多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，使得手術難度加大[4－6]。采用合理的手術方法是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術成敗的關鍵。通常做法是：暴露股骨頸和轉(zhuǎn)子間的骨折部位，于小轉(zhuǎn)子上1cm處截斷股骨頸，取出股骨頭[7－8]。如果先進行脫位再截骨取股骨頭，可能會導致骨折斷端分離而再次復位骨折斷端時難以達到解剖位置，破壞骨折周圍血供，導致骨折不愈合或畸形愈合[9]；同時可能會損傷周圍神經(jīng)、血管及軟組織，加重損傷，導致出血增多、術后持續(xù)疼痛。術中擴髓時應注意擴髓深度，保證假體柄與股骨緊密結(jié)合，防止股骨干劈裂。通常判斷擴髓深度的方式可通過挫至合適深度時，放入合適的假體股骨柄試模，嘗試性復位周圍的骨塊，以骨折斷端是否能達到解剖復位來明確假體是否選擇合適[9-11]。

手術所選用的假體類型分為非骨水泥型柄、骨水泥型柄和非骨水泥型加長柄等。骨水泥假體可以通過骨水泥對假體的容積充填及微鎖固定，把應力從假體近端傳至股骨遠端，但是也存在一定問題，如有些患者對骨水泥過敏，會出現(xiàn)心肺方面的并發(fā)癥甚至危及生命[4]。文獻報道骨水泥型柄術中可以取得骨折塊初始的固定，降低手術難度，但術中髓腔準備要求較高，且轉(zhuǎn)子間骨折塊采用骨水泥粘合方式難以實現(xiàn)骨性愈合；同時對于遠期效果來說，骨水泥柄不利于翻修[4，12-13]。非骨水泥型雙極人工股骨頭置換通過促進股骨與假體的骨性結(jié)合，可避免股骨假體的松動[2]。雙極人工股骨頭置換術與全髖關節(jié)置換術比較，后者術中出血量多，手術時間長，脫位率高，費用也較高[3]。

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折位置較低且股骨矩受到破壞，如果采用普通雙極人工股骨頭置換，那么插入股骨髓腔的股骨柄相對較短，因而無法保證股骨足夠的長度；若骨折累及到小轉(zhuǎn)子容易發(fā)生假體下沉，影響假體的穩(wěn)定性。而加長柄假體具有遠端固定的作用，能增加假體與髓腔的接觸面積，保證臀中肌的張力，使假體獲得良好的穩(wěn)定性。Lee等[6]報道非骨水泥型全涂層加長柄人工股骨頭置換具有假體長期穩(wěn)定、緩解疼痛、減少并發(fā)癥、髖關節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢。筆者認為對于骨折累及到大小轉(zhuǎn)子（Evans-JensenⅢ型）致股骨矩破壞并伴有嚴重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，選擇加長柄人工股骨頭置換更會提高手術成功率。筆者的體會是，大轉(zhuǎn)子是臀中肌等外展肌群的附著點，術后關節(jié)穩(wěn)定性和功能依賴于外展肌群；故大轉(zhuǎn)子的解剖復位和堅強內(nèi)固定尤其重要。目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及到小轉(zhuǎn)子時是否需行小轉(zhuǎn)子復位固定仍存在爭議。小轉(zhuǎn)子的復位固定和股骨矩的重建對提高假體周圍的生物力學功能和減少局部并發(fā)癥是非常重要的[12]。生物力學實驗證明下肢重力通過股骨矩及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨向下傳導，形成壓應力[14-15]。小轉(zhuǎn)子部分缺損后，其對側(cè)的張應力增加60%；小轉(zhuǎn)子大部分缺損后，其對側(cè)的張應力增加370%。但張鵬等[8]報道術中若行小轉(zhuǎn)子復位及內(nèi)固定，會增加手術創(chuàng)傷，且大多數(shù)小轉(zhuǎn)子難以解剖復位，故可不行復位。筆者認為采用遠端固定的加長柄人工股骨頭置換時，小轉(zhuǎn)子可不予處理。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應根據(jù)不同的骨折類型及特點、患者一般情況、骨質(zhì)疏松程度等多種因素選擇合適的股骨柄假體。大小轉(zhuǎn)子的復位對判斷股骨柄的深度起著重要的作用；術中對于大小轉(zhuǎn)子的復位是術后髖關節(jié)穩(wěn)定的重要因素，對于遠端固定的加長柄人工股骨頭置換來說，小轉(zhuǎn)子可不予處理。因此合理地選擇骨折固定裝置及固定方式能夠有效提高手術成功率。