李華柱 徐默玲 王莉華

214000 無錫市新區(qū)鳳凰醫(yī)院心內(nèi)科（李華柱）；無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科（徐默玲）；無錫市人民醫(yī)院門診部（王莉華）

以往關(guān)于冠心病炎癥損傷的研究主要集中于促炎-抗炎系統(tǒng)失衡，炎癥信號(hào)通路亢進(jìn)，而對(duì)于白細(xì)胞和血小板等方面的研究較少，但后兩者卻是炎癥因子和炎癥信號(hào)通路的關(guān)鍵起始位點(diǎn)和重要調(diào)控位點(diǎn)。WBC與急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）患者的病死率、梗死面積和冠脈介入治療時(shí)的無復(fù)流現(xiàn)象等密切相關(guān)[1-2]。血小板參與體內(nèi)凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)控免疫與炎癥反應(yīng)，PLT和血小板平均體積（MPV）的改變可間接反映出血小板的活化水平，進(jìn)而反應(yīng)全身凝血功能和炎癥反應(yīng)情況[3-4]。同時(shí)，對(duì)于冠心病患者來說MPV水平與體內(nèi)炎癥情況密切相關(guān)[5-6]。ST段抬高型急性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）是AMI最為典型的臨床類型，本研究以STEMI患者為研究人群，動(dòng)態(tài)分析PCI前后WBC和MPV 比值（WBC/MPV ratio，WMR）波動(dòng)情況與術(shù)后主要心血管不良事件（MACE）之間的相關(guān)性，以探討WHR對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2011年3月至2014年9月三家醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療行PCI術(shù)的STEMI患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 30～80 歲；（2）STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年版指南[7]；（3）發(fā)病12h以內(nèi)入院擬行急診PCI的AMI患者；（4）PCI術(shù)后按指南要求服用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑及ACEI/ARB等藥物；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)后 180min內(nèi)患者死亡；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）惡性腫瘤；（4）心源性休克；（5）存在PCI術(shù)后藥物治療的禁忌，或私自停藥；（6）嚴(yán)重心臟瓣膜病等其他心臟系統(tǒng)疾??；（7）各種急、慢性感染；（8）合并自身免疫性疾病或結(jié)締組織病；（9）臨床資料不全或隨訪缺失。

1.2 觀察指標(biāo)和分組比較 STEMI患者分別于PCI前和PCI后2h留取靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，記錄WBC和MPV數(shù)值，并計(jì)算WMR數(shù)值，包括兩次變化（△）。由3位有經(jīng)驗(yàn)介入醫(yī)師同時(shí)對(duì)相關(guān)冠脈進(jìn)行Gensini積分（一種量化冠脈狹窄程度的評(píng)分系統(tǒng)）[8]分級(jí)判斷冠脈病變情況。統(tǒng)計(jì)MACE情況，包括復(fù)發(fā)心絞痛、AMI、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。隨訪時(shí)間為術(shù)后2年，每半年1次。根據(jù)PCI術(shù)后2年的隨訪結(jié)果，分為MACE組（28例）和非MACE組（36例），對(duì)兩組間的基本臨床資料、冠脈病變程度和PCI前后WMR進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組及組內(nèi)手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析PCI手術(shù)前后WMR、△WMR與Gensini積分的相關(guān)性，采用Spearman相關(guān)法分析PCI手術(shù)前后WMR、△WMR、Gensini積分與MACE發(fā)生的相關(guān)性。應(yīng)用ROC曲線分析WMR預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 MACE組包括復(fù)發(fā)心絞痛17例、AMI 3例、嚴(yán)重心律失常5例、心力衰竭2例和冠心病死亡1例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、Gensini積分、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)前cTnI水平和術(shù)后即刻TIMI分級(jí)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者冠脈病變程度比較見表2。

表2 兩組患者冠脈病變程度比較[例（%）]

由表2可見，在病變血管數(shù)量方面，兩組患者均以單支冠脈狹窄為主，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在罪犯血管方面，兩組均以左前降支為主，亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者PCI手術(shù)前后WMR比較 見表3。

由表3可見，兩組患者PCI術(shù)前WMR水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)急診PCI術(shù)開通罪犯血管后，非MACE組患者WMR下降較為明顯（P＜0.05），而MACE組無明顯改變（P＞0.05）。MACE組術(shù)后WMR明顯低于非MACE組（P＜0.05），而△WMR明顯高于非MACE組（P＜0.05）。

2.4 PCI手術(shù)前后WMR、△WMR等與MACE、Gensini的相關(guān)性 經(jīng)Pearson和Spearman相關(guān)分析，僅△WMR與術(shù)后2年MACE發(fā)生率呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.678，P＜0.05）。詳見表 4。

表3 兩組患者P CI手術(shù)前后W M R比較

表4 P CI手術(shù)前后W M R、△W M R等與M ACE、G en s ini的相關(guān)性

2.5 WMR預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線分析見表5。

由表5可見，通過ROC曲線分析可見，以AUC＞0.7為基準(zhǔn)，△WMR和Gensini積分對(duì)于PCI術(shù)后2兩年內(nèi)MACE發(fā)生情況具有一定的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，其中△WMR 的 AUC 為 0.842，95%CI為 0.702～0.924，cutoff為124.7，靈敏度 0.824，特異度0.794。而Gensini積分的 AUC 為 0.782，95%CI為 0.684～0.898，cut-off為0.751，靈敏度 0.788，特異度 0.832。

3 討論

對(duì)STEMI患者來說，急診PCI手術(shù)可以盡早有效的開通罪犯冠脈血管，恢復(fù)缺血心肌組織，是目前臨床上最重要且最為有效的搶救措施[9]。冠脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血壞死，或是開通罪犯血管后的再灌注損傷均可引起不同程度的炎癥反應(yīng)，是決定STEMI患者術(shù)后恢復(fù)情況的重要因素[10]。本研究選擇了臨床較為常用的WBC和MPV，并計(jì)算WMR，發(fā)現(xiàn)術(shù)后WMR下降水平有助于早期預(yù)測(cè)STEMI患者術(shù)后MACE的發(fā)生情況。

STEMI患者處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)各種趨化因子和炎癥因子可以誘導(dǎo)白細(xì)胞和血小板的多向性效應(yīng)。血小板的活化和白細(xì)胞的募集兩者之間處于相輔相成的關(guān)系。冠心病患者循環(huán)中的MPV與冠脈狹窄程度存在正相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)前STEMI患者的WMR無明顯波動(dòng)，而手術(shù)后可見非MACE組WMR明顯下降，而MACE組并無明顯改變。STEMI患者冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷加重，此時(shí)白細(xì)胞募集、缺血缺氧等一系列刺激可加速血小板的活化，導(dǎo)致心肌微血管血栓形成和后續(xù)的免疫介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。張洋等[11]回顧性分析503例冠心病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)MPV是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，病情聯(lián)合MPV和心功能指標(biāo)可以提高對(duì)冠心病患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血小板激活后可釋放出P選擇素和IL等大量促炎因子，進(jìn)一步支持白細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)和募集，調(diào)節(jié)白細(xì)胞功能，血小板體積越小，活化后反應(yīng)越劇烈[12]。小體積血小板數(shù)量越占優(yōu)勢(shì)對(duì)于STEMI患者來說似乎提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更大[13]。因此，本研究中選用了MPV作為了觀察指標(biāo)之一，WMR是WBC與MPV的比值。研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者外周血中性粒細(xì)胞百分比與冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度密切相關(guān)[14]。而通過分析中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，也與無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和臨床預(yù)后密切相關(guān)[15]。但是，上述研究存在一定的缺陷，缺乏血小板方面的校正，僅僅從白細(xì)胞角度進(jìn)行分析，難免產(chǎn)生偏倚。也有學(xué)者報(bào)道了WMR和AMI之間的關(guān)系，比如王春明等[16]回顧性分析660例ST段抬高型AMI患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前WMR升高是AMI患者晚期血運(yùn)重建 PCI術(shù)后住院死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且對(duì)STEMI患者晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后住院死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但該研究?jī)H僅分析了PCI術(shù)前WMR水平情況，時(shí)間點(diǎn)單一。本研究選擇了PCI術(shù)前和術(shù)后2h作為分析時(shí)間點(diǎn)，并比較了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的差異（△）更加全面的說明了WMR水平有助于STEMI患者臨床預(yù)后的評(píng)估，是對(duì)上述研究的進(jìn)一步補(bǔ)充。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察WMR水平改變有助于早期評(píng)估STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況。