邢飛 董曉超 張蕾

130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指ICU患者機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺炎，是ICU患者獲得性肺炎的常見類型[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)VAP，其臨床預(yù)后效果較差，輕則增加住院時(shí)間及治療費(fèi)用，重則死亡。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示，VAP臨床發(fā)病率達(dá)到40%以上，病死率達(dá)到50%以上[2]。Inchai等[3]報(bào)道VAP的病死率最高可達(dá)71%。因此，尋找發(fā)生VAP的高危因素，對(duì)診斷及預(yù)防VAP具有非常重要的臨床意義。筆者通過對(duì)影響VAP發(fā)生的早期相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析并建立早期預(yù)警模型，旨在為VAP高危患者的診斷及預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2017年6月我院ICU收治行機(jī)械通氣的138例VAP患者作為研究組，男76例，女 62 例，年齡 37～82（67.77±15.25）歲；疾病類型：心臟疾病20例，惡性腫瘤24例，腦出血18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診符合2012版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣時(shí)間超過48h，胸部X線檢查出現(xiàn)新的炎性病變，血常規(guī)檢查顯示W(wǎng)BC明顯異常者；排除肺結(jié)核等原發(fā)性肺疾病患者。另選取我院120例行機(jī)械通氣的非VAP患者作為對(duì)照組，男67例，女53 例，年齡 34～85（68.32±15.77）歲；疾病類型：心臟疾病17例，惡性腫瘤21例，腦出血13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行分析整理，列出患者年齡、性別、原發(fā)性疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白（ALB）、胃管留置情況、營養(yǎng)支持情況、急性或慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、昏迷情況、侵入性操作、應(yīng)用制酸劑情況、糖皮質(zhì)激素（GCS）使用時(shí)間等相關(guān)因素，對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析，根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，建立ICU機(jī)械通氣患者VAP預(yù)警模型，并采用ROC曲線對(duì)預(yù)警模型效能進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)影響因素采用單因素及多因素logistic回歸分析，預(yù)警模型效能評(píng)價(jià)采用ROC曲線檢驗(yàn)，并計(jì)算靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣患者VAP單因素分析 VAP單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、原發(fā)性疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、ALB、胃管留置、APACHEⅡ評(píng)分、昏迷情況、侵入性操作、應(yīng)用制酸劑情況、GCS使用時(shí)間等因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），性別及營養(yǎng)支持比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 機(jī)械通氣患者VAP多因素logistic回歸分析 以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否發(fā)生VAP作為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥6d、有胃管留置、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作及GCS使用時(shí)間≥7d為影響VAP發(fā)生的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。排除機(jī)械通氣時(shí)間≥6d因素，根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析建立VAP早期預(yù)警模型，Z=3.357+0.029×胃管留置+0.174×APACHEⅡ評(píng)分+0.957×應(yīng)用制酸劑+0.632×侵入性操作+0.236×GCS 使用時(shí)間，見表 2、3。

表1 機(jī)械通氣患者V A P單因素lo g i s t ic回歸分析結(jié)果[例（%）]

表2 自變量賦值方式

2.3 機(jī)械通氣患者VAP早期預(yù)警模型效能評(píng)價(jià) 以預(yù)警模型中各變量為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，得出預(yù)警模型 ROC 曲線 AUC 為 0.919（95%CI：0.877～0.971），約登指數(shù)為0.71時(shí)為最佳截?cái)帱c(diǎn)，相對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐?.331，相應(yīng)的靈敏度和特異度分別達(dá)到0.9052和0.8149，陽性似然比為6.011，陰性似然比為0.137，陽性預(yù)測值71.35%，陰性預(yù)測值為89.47%。ROC曲線見圖1。

表3 機(jī)械通氣患者V A P多因素lo g i s t ic回歸分析結(jié)果

圖1 預(yù)警模型R O C曲線

3 討論

ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP時(shí)易造成脫機(jī)困難，同時(shí)延長患者住院治療時(shí)間以及增加患者治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[4]。因此，建立VAP早期預(yù)警模型對(duì)診斷及預(yù)防具有非常重要的臨床意義。趙巧等[5]報(bào)道顯示，機(jī)械通氣時(shí)間過長會(huì)對(duì)患者呼吸道上皮黏膜組織造成損傷并誘發(fā)病菌感染，是造成ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的高危因素。多數(shù)ICU機(jī)械通氣患者需要進(jìn)行胃管留置，而曹艷菲等[6]研究表明，胃管的留置易造成患者下呼吸道感染，亦是導(dǎo)致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評(píng)分越高，表明患者健康狀況越差。Levesque等[7]臨床研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高的ICU機(jī)械通氣患者，其臨床發(fā)生VAP的概率、預(yù)后及病死率均越高。制酸劑作為臨床常用預(yù)防胃潰瘍的輔助型用藥，其理化作用效果可能會(huì)降低部分抗生素的藥效或?qū)е禄颊卟∏槭Э兀S郁竹等[8]研究顯示，制酸劑的使用與VAP的發(fā)生具有相關(guān)性。ICU機(jī)械通氣患者常伴有自主意識(shí)障礙，直接導(dǎo)致其對(duì)呼吸道分泌物的清除能力嚴(yán)重下降，故常需要應(yīng)用制酸劑來預(yù)防胃酸反流及胃潰瘍，而制酸劑的應(yīng)用結(jié)果易導(dǎo)致患者酸堿度平衡失常，增加胃腔感染細(xì)菌的概率[9]。多數(shù)ICU患者不可避免需要進(jìn)行侵入性治療，郝春艷等[10]研究顯示，侵入性治療操作易導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣患者感染率的上升，增加其并發(fā)VAP的概率。GCS是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，由于具有較強(qiáng)的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用而廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的治療，但長時(shí)間使用GCS易導(dǎo)致患者免疫力及抵抗力下降，從而誘發(fā)感染[11]。

本研究通過對(duì)影響VAP發(fā)生的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間≥6d、有胃管留置、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、應(yīng)用制酸劑、侵入性操作及GCS使用時(shí)間≥7d均為影響ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的獨(dú)立因素（P＜0.05）。結(jié)果同上述報(bào)道相符。排除機(jī)械通氣時(shí)間≥6d因素外，其余均為影響VAP發(fā)生的獨(dú)立早期因素。應(yīng)用多因素logistic回歸建立VAP早期預(yù)警模型：Z=3.357+0.029×胃管留置+0.174×APACHEⅡ評(píng)分+0.957×應(yīng)用制酸劑+0.632×侵入性操作+0.236×GCS使用時(shí)間。

ROC曲線作為一種全面性和準(zhǔn)確性均較高的效能評(píng)價(jià)工具，其臨床的效能評(píng)價(jià)應(yīng)用效果早已得到證實(shí)[12-13]。AUC越大，表示診斷結(jié)果的效能越高，通過繪制ROC曲線，可以準(zhǔn)確確定受試對(duì)象檢測結(jié)果的最佳閾值。當(dāng)AUC值高于0.9時(shí)，表明診斷的準(zhǔn)確較高[14]。本研究通過繪制ROC曲線，得出預(yù)警模型的AUC值為0.919（95%CI：0.877～0.971），表明該模型準(zhǔn)確性較高，約登指數(shù)為0.71時(shí)相對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐?.331，相應(yīng)的靈敏度和特異度分別達(dá)到0.9052和0.8149，表明模型檢測效果良好。似然比是反應(yīng)檢驗(yàn)真實(shí)性的一種指標(biāo)，其綜合了靈敏度與特異度的復(fù)合特征，且不受患病率的影響，其穩(wěn)定性高，能更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)[15]。本預(yù)警模型陽性似然比達(dá)到6.011，表明應(yīng)用本模型的預(yù)測VAP發(fā)生的概率是未使用本模型的6.011倍。陰性似然比為0.137，表明ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP不符合本預(yù)警模型的可能性僅為ICU機(jī)械通氣患者未發(fā)生VAP的0.137倍。

因此，本預(yù)警模型對(duì)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的預(yù)警效果好、預(yù)警能力強(qiáng)。本預(yù)警模型能夠?yàn)镮CU機(jī)械通氣患者早期并發(fā)VAP的診斷和預(yù)防提供一定的指導(dǎo)依據(jù)，有利于患者的預(yù)后和治療。