林肖琴 張近波 張麗紅 朱金強(qiáng) 宋于康 金曉紅 鄢來超 董美平曹烈祥 吳仙丹

317500 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院（溫嶺市第一人民醫(yī)院）急診I C U（林肖琴、張近波、朱金強(qiáng)、宋于康、金曉紅、鄢來超、董美平、曹烈祥、吳仙丹），感染科（張麗紅）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見慢性疾病，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá) 9%～10%[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療各類呼吸衰竭的有效方式，但長期使用有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）則明顯影響患者預(yù)后[2－3]，而無創(chuàng)機(jī)械通氣可以避免這些負(fù)效應(yīng)。目前機(jī)械通氣已經(jīng)進(jìn)入了“有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣配合應(yīng)用”的新時代，所以有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣已作為COPD合并呼吸衰竭的有效治療手段并得到廣泛應(yīng)用[4],而序貫治療的關(guān)鍵是把握切換點(diǎn)。國內(nèi)多采用肺部感染控制窗（PIC）作為切換點(diǎn)實施序貫通氣策略并取得了較好療效,但PIC作為切換點(diǎn)時強(qiáng)調(diào)胸部X線檢查的表現(xiàn)，未考慮到其滯后于臨床表現(xiàn)，同時過多依賴感染因素而忽略其他病因，存在明顯的局限性。國外目前流行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣48h后，對撤機(jī)試驗顯示尚無有效自主呼吸者，早期拔除氣管導(dǎo)管，繼以無創(chuàng)機(jī)械通氣，以有創(chuàng)機(jī)械通氣48h為切換點(diǎn)，忽略了個體差異及無創(chuàng)呼吸機(jī)的特性。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)COPD合并呼吸衰竭患者在有良好意識水平及合作力情況下，臨床上試用無創(chuàng)機(jī)械通氣有益無害[5]。改良格拉斯哥昏迷評分（GCS）能比較客觀、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者的整體病情變化和機(jī)體狀態(tài)。有研究顯示以“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)效果良好[6]，而筆者前期研究發(fā)現(xiàn)以“改良GCS≥13分”作為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)患者受益更多，因此，本研究對此作一比較，評價“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”哪項更適合作為有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)，旨在指導(dǎo)COPD合并呼吸衰竭患者的治療。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2017年5月入住我院急診ICU行氣管插管、機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者80例，其中男47例，女33例；年齡27～88（55.3±9.1）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良GCS≥13分組（A組）和改良GCS≥10分組（B組），每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行氣管插管患者，年齡≥18歲，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制訂的C O P D診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，P a O2＜60mmHg，無無創(chuàng)通氣絕對禁忌證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中（急性期）、急性肺動脈栓塞（APE）、急性心源性肺水腫等原因?qū)е碌募毙院粑ソ?；?）3d內(nèi)死亡者；（3）活動性上消化道出血；（4）治療過程中家屬放棄治療；（5）近3個月入住過ICU。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)合理治療，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降；（2）2d 內(nèi)死亡者；（3）彌散性血管內(nèi)凝血、感染性休克或嚴(yán)重肺外器官損傷功能障礙不能糾正者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論并認(rèn)可，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 改良GCS的評分標(biāo)準(zhǔn)[9]（改良GCS≥13分應(yīng)用此評分） （1）睜眼動作：自主睜眼為4分，呼喚睜眼為3分，刺痛睜眼為2分，不能睜眼為1分；（2）最佳運(yùn)動反應(yīng)：遵囑動作為6分，刺痛能定位為5分，刺痛能躲避為4分，刺痛肢體屈曲為3分，刺痛肢體過伸為2分，不能運(yùn)動為1分；（3）語言反應(yīng)：言語理解正確、敏銳為5分，言語理解遲鈍為4分，理解錯誤為3分，大聲呼叫有反應(yīng)為2分，對言語無反應(yīng)為1分。

1.2.2 改良GCS的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]（改良GCS≥10分應(yīng)用此評分） （1）睜眼反應(yīng)：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，對于刺激無反應(yīng)1分；（2）語言反應(yīng)：因氣管插管無法正常發(fā)聲，語言均記為1分；（3）肢體運(yùn)動：指令動作6分，疼痛刺激肢體定位5分，疼痛刺激肢體躲避4分，疼痛刺激肢體屈曲3分，疼痛刺激肢體過伸2分，疼痛刺激肢體無反應(yīng)1分。

1.2.3 操作方法 兩組患者均給予抗感染、解痙平喘、糖皮質(zhì)激素抗炎、祛痰、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病情變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項參數(shù)。兩組通氣模式采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）方式，或輔助/控制通氣（A/C）。呼吸頻率（RR）13～18次/min，潮氣量（VT）8～10ml/kg，保持 PaCO2在 35～50mmHg。調(diào)整吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP），保持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥90%。A組待改良GCS≥13分穩(wěn)定達(dá)3h后，停用有創(chuàng)呼吸機(jī)、拔除氣管插管，改用由美國偉康生產(chǎn)的無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用S/T模式，初始參數(shù)吸氣壓力（IPAP）12～14cmH2O，呼氣壓力（EPAP）5cmH2O，在 5～20min內(nèi)逐步增加至合適水平。B組待改良GCS≥10分穩(wěn)定達(dá)3h后，處理措施同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者VAP發(fā)生率、再次插管發(fā)生率、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、住院時間。記錄兩組患者機(jī)械通氣前一般情況以及治療組有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管前和改用無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣3h時的PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔除氣管插管前及無創(chuàng)機(jī)械通氣3h后PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2比較 與B組比較，A組拔除氣管插管前PaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.298、0.672、1.034、0.685，均P＞0.05）；與B組比較,A組無創(chuàng)機(jī)械通氣后3hPaO2/FiO2、平均動脈壓、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.831、0.857、0.658、0.693，均 P＞0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者拔除氣管插管前及無創(chuàng)機(jī)械通氣3h后P a O2／F i O、平均動脈壓、P a O2、P a C O2比較

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率、再次氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、住院總時間的比較 與B組比較，A組有創(chuàng)通氣時間明顯降低（P＜0.05）；兩組患者VAP發(fā)生率、再次氣管插率、住院總時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者發(fā)生率、再次氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、住院總時間的比較

3 討論

經(jīng)過近20年的探索和研究，嚴(yán)重COPD所致呼吸衰竭其病死率仍高達(dá)40%以上[10]。在治療嚴(yán)重COPD合并呼吸衰竭的患者時，常用的有創(chuàng)機(jī)械通氣方式可顯著緩解患者的肺部氣流阻塞，改善患者通氣狀況。但有研究表明，長期氣管插管，由于細(xì)菌順氣管插管沿著氣管-支氣管樹移行、吸痰操作等污染及氣囊上滯留物下流，易引起下呼吸道感染和VAP，致使病情加重、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間延長和撤機(jī)困難[11-12]。長期氣管插管還可以引起氣道損傷、氣管食管瘺等并發(fā)癥，對整體療效有明顯的影響，如果不能及時、合理地調(diào)整機(jī)械通氣方式，會明顯降低患者的預(yù)后質(zhì)量。為此，本研究嘗試早期拔除氣管內(nèi)插管，繼之以無創(chuàng)機(jī)械通氣的序貫通氣策略，盡可能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，進(jìn)而避免有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

進(jìn)行序貫通氣策略，關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地把握“切換點(diǎn)”，2007年實驗研究學(xué)會（ERS）、美國胸科學(xué)會（Ars）、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESICM）、危重病學(xué)會（SCCM）、法國專門術(shù)語重修學(xué)會（SRLF）等5個學(xué)會的推薦意見[13]，均主張以自主呼吸試驗（SBT）作為判斷能否成功撤機(jī)的重要診斷性試驗。認(rèn)為SBT持續(xù)時間應(yīng)在30～120min，但對于不同疾病機(jī)械通氣患者，確切SBT時間尚無定論。后發(fā)現(xiàn)SBT容易導(dǎo)致撤機(jī)延遲、VAP，進(jìn)而導(dǎo)致病死率增加。之后在我國切換點(diǎn)主要應(yīng)用由北京呼吸疾病研究王辰等[9]所提出的PIC，但PIC不足之處在于忽略了影像學(xué)資料滯后于臨床表現(xiàn)及非感染因素影響（約1/3的COPD病例急性加重的原因難以確定），因此不適合所有COPD急性加重患者。而目前國外的以有創(chuàng)機(jī)械通氣48h為切換點(diǎn)，忽略了患者的意識狀態(tài)、依從性、個體差異、種族差異等因素[14]。

應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣須滿足三個條件：意識基本清楚，有一定的配合和理解能力，依從性好；意識變化對于無創(chuàng)呼吸支持至關(guān)重要，而GCS評分廣泛應(yīng)用于意識評估。氣管插管患者即使意識清楚，也無法說話，故將GCS評分系統(tǒng)語言反應(yīng)方面評分進(jìn)行改良，將能正確回答修正為能敏銳、正確理解語言意思等，成為改良GCS評分系統(tǒng)。前期研究發(fā)現(xiàn)，改良GCS≥13分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)，能明顯增加拔管成功率、改善預(yù)后。羅先海等[6]對GCS評分進(jìn)行改良，氣管插管時關(guān)于語言評分均記為1分，“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)，該改良GCS評分去除了語言評分的作用，相當(dāng)于動眼、肢體活動評分項≥9分時（即加言語分≥10分時）。該評分與GCS評分初衷不符，去除語言功能后，不能全面反映患者的意識狀態(tài)。筆者就“改良GCS≥13分”和“改良GCS≥10分”誰更適合作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)展開研究。本研究以改良GCS評分達(dá)13分及10分穩(wěn)定3h作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)兩組拔除氣管插管前和無創(chuàng)機(jī)械通氣3h后同組比較，平均動脈壓、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），說明采用改良GCS評分13及10分穩(wěn)定3h標(biāo)準(zhǔn)作為有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的切換點(diǎn)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣是安全可行的。

同時，與B組比較，A組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間（d）明顯降低（P＜0.05），提示“改良 GCS≥13 分”比“改良GCS≥10分”更適合作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點(diǎn)，且患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間減少，早期拔管改用無創(chuàng)機(jī)械通氣后無插管的不適感，煩躁不安和痛苦感減少，可以開口交流，自覺情況明顯好轉(zhuǎn)，對醫(yī)護(hù)人員信任度及配合度增加，患者耐受性好，改善預(yù)后，降低了醫(yī)療費(fèi)用。A組患者VAP發(fā)生率、再次氣管插率均比B組低，但兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組患者住院總時間較B組短，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如果增加樣本量，兩組差異可能有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，以改良GCS評分13分穩(wěn)定3h標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣是安全可行的，改良GCS評分13分穩(wěn)定3h標(biāo)準(zhǔn)比GCS評分10分更適合作為有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的切換點(diǎn)，可以使COPD合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時間明顯減少，改善患者預(yù)后。