閔保華

7 子宮內(nèi)環(huán)境

子宮內(nèi)膜即子宮內(nèi)壁，分為致密層、海綿層和基底層，是胚胎著床的地方。子宮內(nèi)膜損傷、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜的其他病變，都可能造成胚胎不能著床而影響成功率。子宮內(nèi)膜的厚度也很重要，若超排卵周期子宮內(nèi)膜厚度少于7毫米，則進(jìn)行試管嬰兒時(shí)妊娠率低、流產(chǎn)率高，目前尚無(wú)可靠方法治療。但子宮內(nèi)膜異常增厚也會(huì)影響胚胎的著床。此外，子宮畸形雖不影響試管嬰兒的妊娠率，但流產(chǎn)率及早產(chǎn)率高，活胎分娩率低，因此在進(jìn)行試管嬰兒前最好能進(jìn)行矯正手術(shù)，這樣才能改善妊娠預(yù)后，提高試管嬰兒妊娠率。

新的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜會(huì)分泌一種特殊的糖分子，當(dāng)這種糖分子缺乏時(shí)，受孕率會(huì)大大降低。相信在不久的將來(lái)，醫(yī)學(xué)家會(huì)攻克這一難題，提高妊娠成功率。

8 胚胎與內(nèi)膜容受性

與所有的胚胎移植相比，任何一種胚胎選擇的方法都能提高試管嬰兒刺激周期的活產(chǎn)率。不幸的是，所有選擇胚胎的方法均不能做到100%地識(shí)別不可存活的胚胎。所以胚胎選擇技術(shù)不僅不能提高活產(chǎn)率，而且還會(huì)降低試管嬰兒成功率。因此，為追求最理想的試管嬰兒成功率而進(jìn)行胚胎選擇已走到盡頭，沒(méi)有必要再深入進(jìn)行胚胎選擇的研究。

最近的發(fā)展挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的理念。因?yàn)樵诔倥怕押?，胚胎和子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性和子宮內(nèi)膜的容受性均未達(dá)最佳狀態(tài)，所以胚胎進(jìn)行冷凍后在非刺激周期進(jìn)行移植，并不一定會(huì)導(dǎo)致妊娠機(jī)會(huì)的降低。因?yàn)橛懈玫淖訉m內(nèi)膜容受性，平衡胚胎冷凍的負(fù)面影響。目前已有很多研究發(fā)現(xiàn)在未接受促排卵的捐贈(zèng)胚胎移植周期，或囚卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)大而放棄新鮮胚胎移植，行冷凍胚胎移植的周期中，反而有更高的妊娠率。究其原因，是促排卵的卵泡發(fā)育發(fā)生了一系列的變化，包括形態(tài)學(xué)及生物學(xué)上的變化，這些變化使子宮內(nèi)膜與胚胎之間不同步，影響胚胎發(fā)育著床，這是體外受精一胚胎移植失敗的又一重要原因。影響子宮內(nèi)膜接受能力的因素除了胚胎移植日雌激素（E2）及孕激素（P）外，還有許多卵巢多肽也參與著床及胚胎發(fā)育，如表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（VEGF）等，對(duì)這些因子的深入研究有利于了解胚胎著床機(jī)制，提高體外受精一胚胎移植妊娠率。

上述這些結(jié)果均來(lái)源于“緩慢冷凍胚胎”進(jìn)行胚胎冷凍保存的資料，玻璃化的應(yīng)用有望達(dá)到更好的結(jié)果。玻璃化冷凍比緩慢冷凍具有更好的溶解后胚胎存活率，胚胎可以在體外發(fā)育得更好。更重要的是.玻璃化冷凍技術(shù)使繼續(xù)妊娠率得到顯著提高。卵巢過(guò)度刺激的患者玻璃化冷凍后胚胎移植的繼續(xù)妊娠率甚至顯著高于新鮮胚胎移植。如果有更好的設(shè)計(jì)和更有力的資料來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)，胚胎選擇的理念有必要重新進(jìn)行評(píng)估。假設(shè)出現(xiàn)這樣一種場(chǎng)景：所有的胚胎都進(jìn)行冷凍保存，凍胚移植不會(huì)對(duì)妊娠率造成任何影響，甚至可能提高妊娠率。那么任何一種胚胎選擇的方法，都不可能提高活產(chǎn)率。因此，胚胎冷凍、微刺激周期移植將成為潮流。

9 輔助孵化技術(shù)（AH）

透明帶是包繞卵母細(xì)胞和胚胎的無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在卵泡早期發(fā)展階段產(chǎn)生，由糖蛋白、糖類、透明帶特異蛋白組成。在胚胎移植入子宮腔內(nèi)之前需要從透明帶中孵出，這是移植過(guò)程中最關(guān)鍵的一步。所謂AH是指通過(guò)顯微操作技術(shù)，利用化學(xué)、激光或切割的方法在透明帶上做一個(gè)小的開口，幫助胚胎孵出，提高胚胎植入率和妊娠成功率。目前研究使用的孵化方法大體分為透明帶打孔、透明帶薄化、透明帶去除。最近，激光輔助系統(tǒng)囚其具有快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)被用于AH，但是激光法是否會(huì)因其熱效應(yīng)而影響胚胎發(fā)育，還有待于進(jìn)一步研究。

在試管嬰兒中，透明帶的增厚可能與基礎(chǔ)促卵泡激素（FSH）水平、排卵前的雌激素水平相關(guān)聯(lián)，而且在體外培養(yǎng)的過(guò)程中或冷凍后，也會(huì)發(fā)生透明帶逐漸變硬。因此，對(duì)于預(yù)后不良的患者、年紀(jì)較大的女性（>39歲）、胚胎呈現(xiàn)明顯的透明帶增厚變硬者，以及促卵泡激素基礎(chǔ)值升高者采用輔助孵化，通過(guò)最新試管嬰兒技術(shù)可以提高胚胎種植率。

10 黃體支持

黃體支持是試管嬰兒過(guò)程中必不可少的步驟。目前，黃體支持無(wú)統(tǒng)一、固定的模式。雖然國(guó)際上有較多的研究討論黃體支持治療的藥物種類、給藥方式、藥物劑量、聯(lián)合用藥與否等對(duì)妊娠結(jié)局的影響等，但目前尚并未形成一致的共識(shí)。

傳統(tǒng)的黃體支持至孕10 - 12周。然而從理論上來(lái)說(shuō)，胎盤功能開始逐漸取代妊娠黃體的時(shí)間為孕6-7周，這一點(diǎn)可通過(guò)測(cè)定17羥孕酮來(lái)證實(shí)。目前已證實(shí)卵巢黃體分泌的孕酮為17cx羥孕酮，而胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞則分泌孕酮；孕6周起血中17cx羥孕酮含量己明顯下降，而以孕酮為主。這表明孕6周起胎盤產(chǎn)生的孕酮已成為體內(nèi)孕激素主要來(lái)源，這時(shí)停用黃體支持完全有其理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代觀點(diǎn)是補(bǔ)充孕酮截止于移植后4周并不增加流產(chǎn)率，因此體外受精一胚胎移植后的黃體支持可縮短至孕6周。究竟該如何使用，目前較為一致的意見是應(yīng)該根據(jù)患者的促排卵方案、雌激素水平、卵泡數(shù)、年齡等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的方案。盡量減少不必要的藥物干預(yù)，在確保妊娠率、分娩率的前提下縮短時(shí)間，減少藥物種類及劑量，做到更安全、有效，是我們的目標(biāo)。

黃體酮針劑價(jià)格低廉、安全性好，屬傳統(tǒng)老藥，但使用不便，容易出現(xiàn)腫痛、硬結(jié)甚至感染，影響吸收。黃體酮膠囊陰道用藥避免了肌肉注射的弊端，但價(jià)格較高，部分國(guó)人對(duì)陰道用藥仍有顧慮?？诜幬锝邮苄暂^好，療效穩(wěn)定，陰道出血率低，對(duì)體外受精孕婦也有心理安慰作用，但部分婦女使用后可能發(fā)生胃腸道不適反應(yīng)，且目前無(wú)法測(cè)定其產(chǎn)生的孕酮水平。黃體酮針劑、黃體酮膠囊及地屈孕酮各有利弊，依據(jù)患者的具體情況個(gè)體化用藥，可能更具臨床價(jià)值。

總之，體外受精一胚胎移植受許多可知或目前不可知的因素影響，具體到每一個(gè)患者，影響因素可能更為復(fù)雜。生殖醫(yī)生應(yīng)盡可能地根據(jù)每一位患者的不同情況，精心體察，細(xì)致操作，努力為患者帶來(lái)福音。