翟性友，陳立偉，侯俊勝，韓明昱，李劍揮，王 洋，劉明波解放軍總醫(yī)院海南分院 耳鼻咽喉頭頸外科，海南三亞 5703；河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南開封 475003

鼻竇黏液囊腫(nasal sinus mucocele)是引流竇口黏液潴留所致的最常見的鼻竇良性占位性病變，部分合并感染而積膿，即稱為膿囊腫，最常見于額竇和篩竇，蝶竇黏液囊腫較少見。鼻竇黏液囊腫生長緩慢，早期臨床癥狀較為隱匿造成診斷困難。若鼻竇骨質(zhì)被破壞，則生長明顯加快，迅速向周圍擴張，壓迫周圍組織而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀[1]。侵及鄰近眼眶和顱內(nèi)可出現(xiàn)顏面部變形和相應(yīng)的眼球突出移位、視力下降、復(fù)視、溢淚、眼脹痛、頭脹痛、上頜牙痛等臨床癥狀和體征，因常伴有骨質(zhì)吸收破壞，影像學(xué)改變酷似惡性腫瘤，稱為侵襲性鼻竇黏液囊腫。為提高鼻竇黏液囊腫診療水平，本文總結(jié)22例鼻竇黏液囊腫患者臨床診斷和治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 資料來源 2012年12月- 2017年12月解放軍總醫(yī)院海南分院耳鼻喉科及河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科收治鼻竇黏液性囊腫患者22例，男12例，女10例，年齡36 ～ 65歲，平均42.2歲，病史2個月～ 30年。

2 臨床癥狀及體征 主要為眼球突出移位、溢淚、視力下降、復(fù)視、眼瞼腫脹或紅腫、頭脹痛、鼻塞、上頜牙痛及眶頂、內(nèi)眥或面頰部膨隆，觸之蛋殼樣或乒乓球感，鼻腔見鼻丘或篩泡膨大，中鼻甲或被吸收等。均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT和增強MRI檢查。額竇黏液囊腫7例，篩竇黏液囊腫6例，蝶竇黏液囊腫2例，上頜竇黏液囊腫2例，額篩鼻竇黏液囊腫4例，蝶篩鼻竇黏液囊腫1例，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)16例，右側(cè)6例。合并不同程度感染18例，侵襲眶內(nèi)13例，侵襲顱底6例，18例復(fù)雜病例行三維CT及增強MRI。影像學(xué)可見病灶呈不同骨質(zhì)吸收、破壞，竇壁骨質(zhì)受壓變薄。篩竇病變侵犯眼眶6例，合并侵犯顱內(nèi)2例；額竇病灶侵犯眼眶7例，合并侵犯顱內(nèi)1例；蝶竇病變侵犯顱底1例，上頜竇病灶同時侵犯眼眶和面頰各1例。

3 手術(shù)方法 均行全身麻醉，在0°和70°鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。額竇黏液囊腫盡可能擴大鼻額管(注意勿損傷后壁黏膜)，切除囊腫底壁，如果腫物侵及眼眶顳側(cè)，輔以沿眉弓內(nèi)側(cè)作一長約2.0cm切口至骨膜表面，然后于額竇前壁作一帶有骨膜瓣的約1.5 cm×1.0 cm的開窗口(CT測量)，或至骨膜下剝離額竇前壁，于眶上緣1.0 ～ 1.5 cm鑿除前壁，沿前壁內(nèi)側(cè)用探針通向額隱窩作引導(dǎo)，鼻內(nèi)鏡下充分開放鼻額管，清除病灶后經(jīng)額隱窩放置16號粗大硅膠管引流，2 ～ 3個月拔出；篩竇黏液囊腫則將鉤突切除、開放篩泡，開放前、后組篩竇的同時，將前后組篩竇的囊腫底壁和內(nèi)側(cè)壁盡量擴大開放；蝶竇黏液囊腫則經(jīng)嗅裂蝶竇開口或切除中鼻甲后端經(jīng)后組篩竇開放蝶竇前壁下部，如果骨壁質(zhì)硬，可用骨鑿鑿開前壁，清除病灶；上頜竇黏液囊腫則經(jīng)自然口擴大囊壁擴大切除，必要時予以下鼻道開窗，對于復(fù)發(fā)病例輔以淚前隱窩入路完整切除囊壁，對合并感染有膿性分泌物者則用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗囊腔后碘伏液再沖洗，近眼眶和顱底囊壁黏膜予以保留，切勿盲目切除或撕脫。術(shù)后均給予鼻竇開放術(shù)后圍術(shù)期用藥、定期隨訪、鼻腔清理、鼻腔沖洗直至鼻腔黏膜完全上皮化。

結(jié) 果

1 隨訪情況 22例鼻竇黏液囊腫切除均在鼻內(nèi)鏡直視下順利完成。術(shù)后隨訪0.5 ～ 5年，21例經(jīng)鼻內(nèi)鏡復(fù)查竇口開放引流良好，1例囊腫復(fù)發(fā)；眼球基本復(fù)位、復(fù)視消失14例，眼球復(fù)位不全伴輕度復(fù)視3例，其中2例輕微改善。術(shù)中并發(fā)腦脊液鼻漏1例，經(jīng)中鼻甲黏膜瓣修補后恢復(fù)良好，術(shù)后均無顱內(nèi)及眶內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 典型病例 病例1：38歲男性，因“左眼球反復(fù)突出6年余”于2017年5月入院?；颊哂?年前醉酒嘔吐后左眼外凸，可自行復(fù)位，后憋氣用力時感左眼發(fā)脹，未行診治。1個月前再次醉酒后嘔吐致左眼明顯外凸，數(shù)日未能復(fù)位導(dǎo)致左眼球突出并眼脹痛來我院就診。發(fā)病以來無鼻阻塞、流涕、嗅覺失常，無頭痛，視力自覺正常，無復(fù)視。鼻內(nèi)鏡提示鼻腔內(nèi)未見新生物及膿性分泌物，左側(cè)篩泡明顯肥大，黏膜充血水腫，中鼻甲壓迫性吸收，眼瞼無紅腫，左眼球向外下突出，觸之較對側(cè)壓力大，無明顯壓痛，眼球各方向活動無受限。CT、MRI檢查見圖1。2017年3月22日在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻竇腫物切除術(shù)及左側(cè)上頜竇、篩竇、額竇開放術(shù)+硬腦膜修補術(shù)”。術(shù)中見眶紙板和顱底骨質(zhì)已部分吸收，囊腫內(nèi)見白色膿性分泌物約40 ml，保護好眶筋膜，擴大額隱窩，充分開放左側(cè)額竇、篩竇，吸凈竇內(nèi)分泌物，反復(fù)沖洗膿腔后，在清理殘留中鼻甲根部時可見一2 mm大小顱底硬腦膜撕裂口，清亮腦脊液溢出。術(shù)中給予甘露醇125 ml，制備瘺口周圍移植床，用高膨脹海綿、碘仿紗條及浸潤有地塞米松明膠海綿，切取中鼻甲后端部分軟組織、去除黏膜上皮后采用嵌塞法堵塞瘺口，再用一中鼻甲小骨片覆蓋，用耳腦膠固定后再恢復(fù)黏膜，外用明膠海綿和碘仿紗條復(fù)位壓緊術(shù)區(qū)，充分填塞左側(cè)鼻腔。術(shù)后隨訪1年未見復(fù)發(fā)。術(shù)后病理提示：(左鼻腔)呼吸道黏膜息肉伴局部鈣化，另見小涎腺腺泡成分。

病例2：64歲女性。因“左眼反復(fù)脹痛2年余，加重3個月”入院。2年來覺左眼呈持續(xù)性脹痛，伴有流淚、視力下降，輕度復(fù)視，無鼻塞、流涕，無頭痛及惡心，曾在某三甲醫(yī)院多次住院無好轉(zhuǎn)。3個月前左眼脹痛加重伴頭痛，于2017年9月首診我院眼科，予以鼻竇增強MRI檢查(圖2B、圖2C)后建議我科就診?；颊哂?017年12月于我科行鼻竇CT(圖2A)后考慮額竇黏液囊腫可能。查體：右側(cè)眼球向下方移位約7 mm，眼球突出約2.5 m，球結(jié)膜充血，視力0.8，距中線偏右側(cè)額骨缺損。鼻梁凹陷明顯，左側(cè)上頜骨鼻突陳舊性骨折并向內(nèi)下移位。雙側(cè)前鼻孔粘連狹窄，鼻中隔右偏。40年前被山石砸傷額面部，右側(cè)前額部骨質(zhì)缺損并左側(cè)上頜骨額突骨折內(nèi)移。2017年12月于左側(cè)額部原傷口處作切口至骨膜下，向下分離充分暴露左側(cè)額竇前壁見藍紫色改變，鑿除額竇前壁骨質(zhì)約1.0 cm×0.5 cm骨窗見額竇內(nèi)部分半膠凍液體溢出和吸出黏稠白色膿液。探針于左側(cè)額竇下壁靠前內(nèi)側(cè)探通進入左側(cè)鼻腔并放置一小硅膠管通入鼻腔。鼻內(nèi)鏡下完整切除左側(cè)鉤突和中鼻甲前端上半部分，再切除篩泡可窺及從前額部放入的硅膠管，動力切割器逐漸清理左側(cè)額隱窩周圍軟組織，電鉆磨除上頜骨額突及額鼻嵴，淚囊暴露后予以保護，充分擴大左側(cè)額竇口后更換為經(jīng)過修剪的16號粗大硅膠管，從鼻腔引流并定時沖洗，鼻腔硅膠管外端固定于左側(cè)鼻底。出院時患者訴困擾多年的雙側(cè)耳鳴完全消失，左眼脹痛和頭痛也完全緩解。術(shù)后5.5個月復(fù)查鼻竇CT(圖3)示囊腫完整切除，左側(cè)額竇引流通暢，腫物無復(fù)發(fā)跡象。

圖1 38歲男性左側(cè)篩竇黏液囊腫患者鼻竇冠狀位CT和鼻竇增強MRI掃描A： 鼻竇冠狀位CT示左側(cè)篩竇竇腔擴大并見類圓形中等密度影，邊界清，內(nèi)見分隔，周圍骨質(zhì)受壓吸收變薄，篩板部分吸收； B： MRI示左側(cè)篩竇內(nèi)不規(guī)則長T2信號影，邊界清楚，呈膨脹性生長，累及左側(cè)眼眶和顱底，病灶內(nèi)見少許分隔，鄰近骨質(zhì)吸收； C：增強MRI見邊緣及分隔明顯強化，內(nèi)部囊性成分無強化Fig. 1 A 38-year-old male patient with left ethmoid mucocele. Coronal CT and enhanced MRI scan of paranasal sinus A: CT showed that the left ethmoid sinus was enlarged and a round, iso-intensity opacity with clear boundary and septums were observed. The adjacent bone was erosed and thinned, with cribriform plate partial erosion; B: MRI showed an irregular long T2 signal in the left ethmoid sinus, with clear boundary and expansive growth, erosing the left orbit and the bass of skull. Few septums were seen in the mass and the adjacent bone was erosed; C: Enhanced MRI showed obvious enhancement of margins and septum, while no enhancement in inner-cystic components

圖2 64歲女性左側(cè)額竇黏液囊腫患者鼻竇冠狀位CT和鼻竇MRI掃描A： CT示左側(cè)額竇竇腔擴大并見類圓形中等密度影，腫物擴大波及眶內(nèi)，邊界欠清，周圍骨質(zhì)受壓吸收變薄，左眼球受壓并向下移位明顯； B、C： MRI示左側(cè)額竇內(nèi)占位伴積液；左側(cè)額竇內(nèi)見分葉狀短T1、稍短/等T2信號，增強掃描可見強化；另左側(cè)額竇內(nèi)見稍短T1長T2信號，增強掃描未見強化Fig. 2 A 64 year-old female patient with left sinus mucocele. Coronal CT and MRI Scan of paranasal sinus A: CT showed that the left frontal sinus was enlarged and a round, iso-intensity opacity was found. The tumor expanded to the orbit with unclear boundary. The surrounding bone was compressed and thinned. The left eyeball shifted downward under compression; B,C: MRI showed space-occupying lesions with fl uid in the left frontal sinus. We could see a lobulated mass in the left frontal sinus with low-intensity signal on T1 weighted image, and slightly low/iso-intensity signal on T2 weighted image, which demonstrated peripheral linear enhancement after injection of contrast agents. In addition, we could see another slightly low-intensity signal on T1-weighted images and high-intensity signal on T2-weighted images in the left frontal sinus without enhancement

圖3 女 64歲，術(shù)后鼻竇CT平掃 囊腫完整切除，左側(cè)額竇引流通暢，腫物無復(fù)發(fā)跡象A： 鼻竇冠狀位CT平掃； B： 鼻竇軸位CT平掃； C： 鼻竇失狀位CT平掃Fig. 3 A 64-year old female patient. CT scan of paranasal sinus after surgery. The cyst was completely excised, drainage of left frontal sinus was proper, and no sign of recurrence was observed A: Coronal CT scan of nasal sinus; B: Axial CT scan of nasal sinus; C: Sagittal CT scan of nasal sinus

討 論

鼻竇黏液囊腫是鼻竇內(nèi)緩慢膨脹性生長的良性病變，可導(dǎo)致竇壁骨質(zhì)吸收、鄰近結(jié)構(gòu)移位甚至多竇腔合并發(fā)病，多發(fā)病于中青年，且多為單側(cè)。發(fā)病原因尚不明確，常見病因有慢性鼻竇炎病史、外傷史、解剖變異、鼻腔腫瘤及鼻腔鼻竇術(shù)后增生或瘢痕形成等，導(dǎo)致竇口完全堵塞，竇內(nèi)分泌物潴留，以致逐漸形成黏液囊腫[2]。囊內(nèi)的滲透壓逐漸增高，吸收液體，壓力增加，破骨細胞破壞吸收竇壁骨質(zhì)，又因鼻竇特殊的解剖位置，巨大額、篩、蝶竇囊腫常使鄰近組織結(jié)構(gòu)受壓，引起眶內(nèi)、視神經(jīng)管和顱內(nèi)的嚴重并發(fā)癥，且多數(shù)呈炎癥性反應(yīng)。囊腫后期多合并感染，對骨壁的破壞性較強，而眶紙樣板為篩竇外側(cè)壁最薄弱骨壁，最容易受到破壞，有時部分骨質(zhì)缺失，因此篩竇黏液囊腫也是鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥最主要原因之一。

鼻竇和眼眶解剖關(guān)系甚為密切，眼眶除外側(cè)壁外，占眼眶壁2/3以上的上、內(nèi)、下三面均以菲薄骨板與鼻竇相隔[3]，鼻竇病變引起眼球突出或視力下降者，以篩竇、額竇病變最常見[4]。鼻竇黏液囊腫往往以眼部異常為首發(fā)癥狀而首診于眼科，癥狀為瞳距增寬，內(nèi)眥或眼球突出或眼球移位，溢淚，視力逐漸下降或失明，復(fù)視，眼脹痛、眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫等，常被誤診為眼科疾病而延誤診斷和治療[5-6]，甚至錯過手術(shù)治療的最佳時機，直接影響視力和突眼等的有效恢復(fù)。臨床上需與眶內(nèi)炎性假瘤、眶內(nèi)腫瘤、鼻竇腫瘤波及眶內(nèi)和繼發(fā)于眶內(nèi)腫瘤的鼻竇黏液囊腫等相鑒別[7]。篩竇、額竇和蝶竇與顱底毗鄰，骨質(zhì)較薄且部分缺如，黏液囊腫破壞顱底侵及腦組織，引發(fā)顱壓增高，往往以頭痛癥狀而首診于神經(jīng)內(nèi)科，以偏頭痛治療無效而行顱腦影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇腫物，手術(shù)切除后頭痛消失[8]。

影像學(xué)檢查是鼻竇黏液囊腫早期臨床診斷的主要手段。鼻竇和眼眶由骨壁、軟組織和空氣構(gòu)成，密度差異顯著，CT能準確顯示侵犯眼眶的鼻竇黏液囊腫的位置、形態(tài)、范圍、骨質(zhì)吸收破壞情況，以及病變周圍的繼發(fā)改變及其與周圍組織的關(guān)系[9]。鼻竇CT見鼻竇內(nèi)類圓形或卵圓形等膨脹性生長腫物，邊界清楚，竇壁受壓、變薄、移位，骨質(zhì)呈膨脹性破壞，可局限性變薄或吸收缺損，多數(shù)呈等密度或低密度，少數(shù)因黏液蛋白含量高而呈高密度，即囊腫內(nèi)黏液含蛋白質(zhì)濃度存在差異，在CT上顯示密度不同，與病程長短也有密切關(guān)系，增強周圍環(huán)形強化。而MRI信號因內(nèi)容物濃度不同可呈多種信號表現(xiàn)：黏液是鼻竇內(nèi)含有蛋白的一種分泌物，在不同患者中蛋白質(zhì)濃度差異很大[10-11]；蛋白少、水分多則在T1WI上為低信號，蛋白較多時T1WI及T2WI均為中等或高信號；若水分極少而囊內(nèi)分泌物十分黏稠時，T1WI及T2WI均為低信號，部分也可因囊內(nèi)出血或囊壁鈣化出現(xiàn)異常信號。多數(shù)鼻竇黏液囊腫因病程較長，黏液蛋白濃度較高而在T1加權(quán)圖上呈高信號或等信號。增強后部分病例可見囊腫與竇壁黏膜呈環(huán)形強化，感染時強化顯著且壁較厚，囊腫無增強而輪廓基本清楚，一般可作出鼻竇黏液囊腫的診斷。三維CT顯示竇腔解剖及病變毗鄰結(jié)構(gòu)改變，有利于臨床醫(yī)生術(shù)前選擇準確的手術(shù)路徑，減少并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合分析三維CT和MRI影像特征有助于提高診斷率，臨床診斷或疑似診斷符合率近100%，能為復(fù)雜疑難病例提供更精準的信息。

鼻內(nèi)鏡下切除鼻竇黏液囊腫主要目的是重塑鼻腔，使引流通道盡量寬敞?，F(xiàn)在普遍認為鼻竇黏液囊腫手術(shù)不必追求徹底去除囊腫內(nèi)壁，只需開放引流，使鼻腔與囊腔有一個較寬大的通路，囊腔最終上皮化后，就獲得較好療效[12]。術(shù)中需防止撕拉囊壁及其周圍重要組織或血管神經(jīng)粘連處而造成并發(fā)癥[6]。病例1在切除囊腫與中鼻甲根部附著處時輕微撕拉導(dǎo)致腦膜損傷，造成腦脊液鼻漏發(fā)生。手術(shù)注意事項：1)醫(yī)師要熟記鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，同時具備鼻內(nèi)鏡進行微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗和鼻內(nèi)鏡顱底及眶內(nèi)相關(guān)操作技術(shù)。因外傷及腫物增大壓迫吸收鄰近組織所致局部解剖紊亂，結(jié)構(gòu)和標志不清，術(shù)前仔細閱片及測量，具體手術(shù)時必須注意器械深入術(shù)腔的深度、角度及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的相對位置，防止發(fā)生意外。如內(nèi)容物黏稠如豆腐渣樣難以徹底清除，常需要加做輔助眉弓切口或眼瞼切口等[13]。2)確保囊腫造口與鼻腔的永久性暢通，術(shù)中盡可能地開放囊腫近鼻腔囊壁，使之有足夠的開口，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，沒有必要摘除全部囊壁，只需通過手術(shù)使囊腫與鼻腔有較大通路即可，亦稱為鼻竇囊腫袋狀化手術(shù)[14-15]。病例2中，為恢復(fù)鼻額交通，術(shù)后局部可放置硅膠管，直至術(shù)腔上皮化，對鼻額交通的恢復(fù)起著決定性的作用。突入顱內(nèi)并壓迫腦組織者，囊液要緩慢放出，再吸出病灶性分泌物，警惕過快放液引發(fā)腦疝[16]。3)術(shù)中應(yīng)保留篩、蝶竇黏液囊腫的外側(cè)壁、上壁，額竇黏液囊腫的上壁，避免強行鉗取、撕拽與硬腦膜或眶筋膜粘連的囊壁，否則容易損傷外圍組織，引起腦脊液鼻漏、眶內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染，甚至損傷大血管造成失明或致死性出血(蝶竇外側(cè)壁)，對復(fù)雜病例術(shù)中可輔以影像導(dǎo)航，確保安全界限。4)術(shù)腔可選擇抗生素涂布的明膠海綿、膨脹海綿輕松填塞。5)術(shù)后應(yīng)嚴密觀察有無顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)，必要時緊急處理。術(shù)后換藥一定由術(shù)者或第一助手親自操作，以防損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈或硬腦膜和眶筋膜等重要解剖結(jié)構(gòu)，硅膠管引流時只沖洗而勿抽吸。

綜上所述，如患者有眼球突出、復(fù)視、溢淚、視力下降、頭脹痛、面部膨隆、上頜牙痛等癥狀，應(yīng)立即行鼻竇CT或MRI檢查，鼻竇區(qū)有邊緣清楚，密度均勻的低、中密度影時，應(yīng)考慮本病，一旦確診，應(yīng)立即行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，以免引起更為嚴重的顱內(nèi)或眶內(nèi)、視神經(jīng)等并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡下術(shù)野清晰，針對性強，患者痛苦小，恢復(fù)快，是治療鼻竇黏液囊腫的確切有效方法。影像導(dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡下切除蝶篩和額篩鼻竇復(fù)雜性黏液囊腫不僅能徹底清除病灶，還可實現(xiàn)手術(shù)中盲目探查，減少對周圍重要組織的損傷，提高了手術(shù)安全性[17-18]。積極開展眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科和影像科就鼻竇黏液囊腫疾病的學(xué)術(shù)交流，加強合作，利于早期診斷和治療。早期診斷和外科治療對于預(yù)防和減少侵襲性鼻竇黏液囊腫的發(fā)病至關(guān)重要，治療后應(yīng)定期跟蹤病人以監(jiān)測復(fù)發(fā)情況[19]。