劉軍川，文良元，紀(jì) 泉，孫鳳坡，安占天北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，北京 00730；新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院 骨科，新疆哈密 839000

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)易并發(fā)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等，可導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。因骨折累及脛骨平臺關(guān)節(jié)面，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷，故傳統(tǒng)的手術(shù)治療常需要打開關(guān)節(jié)腔探查，以判斷骨折移位程度和關(guān)節(jié)面損傷狀況；通過直視，術(shù)中可以評估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，還可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷。但是探查手術(shù)會增加關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、粘連或關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高。傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和并發(fā)癥多等局限性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用越來越廣泛，并取得了良好的臨床效果[3-5]。我們在關(guān)節(jié)鏡輔助下對SchatzkerⅡ～Ⅵ型脛骨平臺骨折進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定，治療效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月- 2012年1月北京醫(yī)院(北京大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院)所有關(guān)節(jié)鏡輔助下對SchatzkerⅡ～Ⅵ型脛骨平臺骨折進(jìn)行復(fù)位植骨內(nèi)固定治療的患者15例(17個平臺)。其中男性10例12個平臺，女性5例5個平臺。年齡22 ～85(45±5.23)歲。致傷原因：車禍5例，重物砸傷4例，滑雪扭傷2例及普通摔傷4例。按Schatzker標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例及Ⅵ型2例。其中2例為雙側(cè)骨折，1例合并同側(cè)股骨干骨折。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)輔助檢查，包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建。采用支具或石膏托外固定，患肢抬高，予消腫治療，必要時行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液。一般傷后3 ～ 7 d待局部皮膚條件好轉(zhuǎn)、腫脹減輕后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前30 min預(yù)防性使用第二代頭孢菌素抗菌藥。

3 手術(shù)方法 腰麻，仰臥位，大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，鋪巾后再鋪上關(guān)節(jié)鏡檢的防水敷料，驅(qū)血。止血帶壓力為325 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。首先清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，并探查韌帶及半月板損傷情況，檢查骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況。然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行平臺撬撥、抬高等方法達(dá)到平臺復(fù)位，并用克氏針臨時固定。再在平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)作小切口，插入并貼合鋼板，然后正、側(cè)位X線透視，確定骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定釘?shù)暮线m高度。固定完成后用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)面，術(shù)后加壓包扎。本組病例中植骨3例，其中3個平臺植入硫酸鈣，1例雙側(cè)平臺病例左側(cè)植入異體骨松質(zhì)條。

4 術(shù)后處理 麻醉失效后即開始股四頭肌等長收縮和足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，24 ～ 48 h行膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸活動鍛煉，消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后3周帶支具部分負(fù)重，術(shù)后3個月視恢復(fù)情況并結(jié)合復(fù)查X線片逐漸完全負(fù)重活動。

5 療效評價 術(shù)后3 ～ 5個月復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況。術(shù)后12 ～ 48個月評價膝關(guān)節(jié)功能，按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，90分以上為優(yōu)，75 ～ 89分為良，60 ～ 74分為可，59分以下為差。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為60 ～90 min，其中關(guān)節(jié)鏡檢查時間10 ～ 15 min。脛骨平臺均予解剖復(fù)位，復(fù)位內(nèi)固定后關(guān)節(jié)軟骨面平整，半月板均全部保留。

2 骨折愈合和功能恢復(fù)情況 17個平臺骨折均在3 ～ 5個月完全愈合，植入的硫酸鈣6 ～ 8周吸收，異體骨影3個月基本消失。術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)屈曲：45° ～ 60°，伸直 0° ～ 5°，術(shù)后 3 個月膝關(guān)節(jié)屈曲 ：100° ～ 130°，伸直 0° ～ 5°，蹲起活動可，基本恢復(fù)正常行走。術(shù)后隨訪12 ～ 48個月，平均26.8個月，無下肢血栓、組織感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

3 膝關(guān)節(jié)評分 本組優(yōu)13膝(76.5%)，良3膝(17.6%)，可1膝(5.9%)，優(yōu)良率達(dá)94.1%。

4 典型病例 30歲男性，滑雪扭傷致左側(cè)脛骨平臺SchatzkerⅣ型骨折。膝關(guān)節(jié)鏡下見平臺分離，復(fù)位固定后鏡下見關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。術(shù)后第2周X線示脛骨平臺骨折復(fù)位滿意，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。見圖1。

討 論

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，其治療目的是要獲得一個穩(wěn)定、功能良好的膝關(guān)節(jié)，最大限度地減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6-7]。良好的解剖復(fù)位及固定能使患者較早地開始功能鍛煉，從而避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。在達(dá)到相同的解剖及固定效果的同時，切口的微創(chuàng)及對關(guān)節(jié)周圍組織的擾動越小，對患者術(shù)后的恢復(fù)越有利。既往的脛骨平臺骨折治療要求解剖復(fù)位，骨膜剝離廣泛，使已經(jīng)受損的軟組織受到第二次打擊。隨著骨折治療理念的更新，骨折的治療原則從堅強內(nèi)固定變?yōu)樯飳W(xué)固定，即利用合理的復(fù)位技術(shù)，保護(hù)骨折部位的血運，著重強調(diào)有效的固定而非堅強固定，以最小的侵襲和干擾達(dá)到骨折的固定。在治療脛骨平臺骨折時，不僅要行生物學(xué)固定，也應(yīng)該要注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等軟組織的保護(hù)[8-9]。

關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折手術(shù)治療由Caspari等[10]和Jennings[11]在20世紀(jì)80年代開始提出。雖然鏡檢會占用部分骨折復(fù)位和內(nèi)固定的時間，但避免了不用關(guān)節(jié)鏡時反復(fù)透視觀察平臺及關(guān)節(jié)面復(fù)位的時間，同時能夠減少患者的住院時間[12]。只要關(guān)節(jié)鏡操作比較熟練，總手術(shù)時間并不會增加，本組病例手術(shù)時間均能控制在60 ～ 90 min，與傳統(tǒng)手術(shù)時間相當(dāng)。借助膝關(guān)節(jié)鏡可以使術(shù)者在不打開關(guān)節(jié)腔的情況下觀察到平臺骨塊的復(fù)位情況，避免傳統(tǒng)手術(shù)切除半月板后再觀察平臺面而帶來的副損傷，本組病例半月板均全部保留，半月板部分損傷的患者行半月板成形，術(shù)后患者感覺良好。另外，關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折手術(shù)治療能夠通過關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)更多的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷并在進(jìn)行脛骨平臺手術(shù)時予以修復(fù)，避免了二次手術(shù)并減少了并發(fā)癥[13]。Gill等[14]的研究肯定了關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)脛骨平臺塌陷性骨折的便利性、優(yōu)越性和可行性。謝寶林[15]也認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、功能好等優(yōu)點，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療。

有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)適合于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，而不太適合于Ⅳ～Ⅵ型骨折[16-17]。但Dall'oca等[18]總結(jié)了100例各型脛骨平臺骨折病例后認(rèn)為，對于Ⅰ型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定治療及關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果相似，而對于Ⅱ～Ⅵ型的骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折治療技術(shù)能夠獲得更好的結(jié)局。Wang等[19]對69例患者的相關(guān)研究也得出了相似的結(jié)論。本研究中包括了Schatzker分型的Ⅱ～Ⅵ型各種類型骨折，通過關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)后骨折均能按時愈合，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、感染等并發(fā)癥，術(shù)后能及時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，避免了關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)功能均良好、滿意，也證明了對于SchatzkerⅡ～Ⅵ型骨折適用于關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折治療。

本研究的體會是，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折既可以全面檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，又能做到切口小、骨膜剝離少、對骨折部位血供影響?。徊⑶铱梢酝瑫r處理關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板等軟組織，術(shù)后早期即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究術(shù)后未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)或僵直病例，手術(shù)效果好，安全性高。但是關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療也有一定的局限性，在實際操作中應(yīng)注意以下幾點：1)應(yīng)注意控制關(guān)節(jié)鏡觀察時間。由于關(guān)節(jié)腔壓力的增加，沖洗液可以通過骨折裂縫進(jìn)入小腿部位，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，影響恢復(fù)，故應(yīng)該盡量縮短關(guān)節(jié)鏡觀察的持續(xù)時間。2)應(yīng)該避免損傷其他結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作者要能夠熟練使用關(guān)節(jié)鏡，特別是對于骨折線位于脛骨平臺的后側(cè)方的病例，應(yīng)該擴(kuò)大手術(shù)切口進(jìn)行操作，切勿追求小切口而損傷其他結(jié)構(gòu)。3)關(guān)節(jié)軟組織損傷的處理。無法復(fù)位的碎小骨塊應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下清理，修復(fù)韌帶等結(jié)構(gòu)；半月板應(yīng)先予以保留，在骨折復(fù)位穩(wěn)定后，在關(guān)節(jié)鏡下行成形或修補術(shù)；在半月板無法縫合的情況下行半月板切除術(shù)。應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)檢查側(cè)副韌帶，大多數(shù)損傷的側(cè)副韌帶應(yīng)予以保留。4)關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折存在一定禁忌證，開放骨折或者伴有血管損傷時不應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療。

關(guān)節(jié)鏡輔助脛骨平臺骨折治療雖越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，但關(guān)節(jié)鏡的使用仍受到很多限制，臨床普及仍有較大困難。配套設(shè)備價格昂貴，尤其是操作者須有關(guān)節(jié)鏡操作基礎(chǔ)，能熟練操作并會觀察和判斷，才能在術(shù)中不至于占用較多的手術(shù)時間，也不至于發(fā)現(xiàn)不了骨折及塌陷區(qū)；如單純平臺塌陷時，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨仍然連續(xù)，僅在半月板與平臺之間的距離加大，如關(guān)節(jié)鏡認(rèn)識不夠，就不能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致判斷失誤。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定，具有很好的臨床應(yīng)用價值。其最大的特點在于避免了關(guān)節(jié)腔的切開和暴露，同時可以發(fā)現(xiàn)平臺骨塊的分離和臺階，這有利于關(guān)節(jié)的早期康復(fù)并避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。