項松鶴，王美璐，匡慧慧，許玉冰，薄 劍，竇立萍

解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞 572000 1血液科；2檢驗中心；3感染管理科

海南島地處熱帶北緣，屬熱帶季風(fēng)氣候，這里長夏無冬，全年超過一半以上時間溫度持續(xù)在37℃左右，最冷的1月份溫度仍達17 ～ 24℃，年光照時間為 1 750 ～ 2 650 h，光照率為50% ～60%，光溫充足。病原菌在長期進化過程中適應(yīng)人體環(huán)境，均為嗜溫菌，最適生長溫度為人體體溫，即37℃。酵母型和類酵母型真菌也可在37℃條件下生長良好，而絲狀真菌最適生長溫度為25 ～28℃[1]。海南島這種熱帶地區(qū)獨特的氣候特點為致病菌提供了良好的生長環(huán)境。我院位于三亞熱帶地區(qū)，加上海南島“候鳥型”人群的遷移，每年都有來自全國各地的患者到我院就醫(yī)，這種人口的流動性，也使不同地區(qū)人群體內(nèi)所攜帶的菌群與熱帶地區(qū)調(diào)和一致。受熱帶地區(qū)氣候環(huán)境的影響，及時掌握所在病區(qū)醫(yī)院血液科肺部感染病原菌的特征，有助于規(guī)范早期經(jīng)驗性抗菌藥物治療，也有利于及時控制院內(nèi)感染，降低死亡率，減少治療費用。本文回顧性分析我院血液科587例疑似肺部感染的住院患者致病菌的病原學(xué)特征，為合理治療提供參考。

資料和方法

1 菌株來源 190株病原菌分離2014年5月-2017年11月我院血液科587例疑似下呼吸道感染住院患者的痰標本，其中男113例次，女78例次，年齡為14 ～ 81歲，中位年齡44歲。肺部感染診斷標準參照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)采用的感染診斷標準[2]，根據(jù)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查診斷是否為肺部感染。

2 菌株鑒定 按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌的分離、培養(yǎng)，菌種鑒定使用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動鑒定儀、API20C AUX及手工操作鑒定。質(zhì)控菌株選擇：陽性質(zhì)控菌有金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、腸球菌ATCC29212，陰性質(zhì)控菌用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者疾病分布 我院血液科肺部感染患者中，急性白血病31例，占34.8%；多發(fā)性骨髓瘤14例，占15.7%；淋巴瘤14例，占15.7%；慢性白細胞7例，占7.9%；骨髓增生異常綜合征4例，占4.5%；其他血液系統(tǒng)疾病19例，占21.3%。

2 病原菌分布 經(jīng)培養(yǎng)鑒定共分離出190株致病菌，真菌101株(占53.2%)，其中念珠菌98株(占46.8%)，念珠菌中白色念珠菌46株(占24.2%)；革蘭陰性菌65株，占34.2%；革蘭陽性菌24株，占12.6%。病原菌分布及構(gòu)成比詳見表1及圖1。

3 真菌感染患者合并細菌感染情況 真菌感染患者合并感染的細菌共50株，其中合并感染的革蘭陰性菌37株，包括腸桿菌屬11株、嗜麥芽窄食單胞菌7株、皮氏羅爾斯頓菌5株、肺炎克雷伯菌4株、銅綠假單胞菌3株、大腸埃希菌2株、鮑曼不動桿菌2株、溶血不動桿菌1株、其他假單胞菌1株、其他克雷伯菌1株；合并感染的革蘭陽性菌13株，包括腸球菌屬9株、革蘭陽性桿菌2株、金黃色葡萄球菌2株，見表2。

4 患者單一病原菌感染與合并病原菌感染情況分析 158例感染患者痰標本中檢出真菌共101株，單一真菌感染患者的痰標本中真菌檢出數(shù)為57株，合并真菌細菌感染患者的痰標本中的真菌檢出數(shù)為44株，患者合并感染率為43.6%；檢出細菌共89株，單一細菌感染患者的痰標本中的細菌檢出數(shù)為39株，合并細菌真菌感染患者的痰標本中的細菌檢出數(shù)為50株，合并感染率為56.2%；分別從真菌感染、細菌感染兩個角度分析可見，患者發(fā)生真菌與細菌合并感染的概率較高，合并感染率均在40%以上。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比Tab. 1 Distribution of pathogenic bacteria and fungi

討 論

圖1 病原菌分布及構(gòu)成比Fig. 1 Distribution of pathogenic bacteria and fungi

表2 真菌感染患者合并細菌感染情況(株)Tab. 2 Distribution of bacterial-fungal co-infections (strain)

念珠菌屬廣泛存在于人體和環(huán)境中，是人體正常菌群之一，定植于人體與外界相通的各個器官，包括口咽部、鼻咽部、胃腸道、前尿道和陰道等。在念珠菌屬中引起人類感染的主要為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余種[3]。肺部感染是血液病患者化療后最常見的感染性并發(fā)癥，雖然近年來支持治療不斷加強，但肺炎的發(fā)生率及其導(dǎo)致的死亡率并未明顯降低[4]。近年來，由于抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛使用，器官移植、介入性治療的開展等原因，導(dǎo)致機會致病性真菌感染發(fā)病率日益增加[5]。

我院地處熱帶地區(qū)，從本研究中病原菌的分布及構(gòu)成比可見，近幾年我院血液科肺部感染患者痰標本培養(yǎng)出的真菌占所有致病菌的53.2%，該研究結(jié)果明顯高于馬杰等[6]報道的北方地區(qū)急性白血病患者重癥肺炎病原菌分布(真菌占8.33%)；與劉妍麗等[7]、滕達等[8]報道的醫(yī)院感染病原菌分布中真菌感染所占比例相比，也明顯偏高。由此可見，熱帶地區(qū)特殊的氣候環(huán)境對血液系統(tǒng)疾病真菌感染的發(fā)病率有很大的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)，我院血液科肺部感染患者痰標本中分離檢出的101株病原真菌中，有98株為念珠菌屬，病原真菌中念珠菌屬檢出率最高，可見念珠菌在血液科肺部感染患者病原真菌中占重要地位，檢出念珠菌中有白色念珠菌46株，可見念珠菌屬中以白色念珠菌為主要致病真菌。由表2真菌感染患者合并細菌感染情況分析可見，對合并細菌真菌感染的患者進行痰培養(yǎng)，檢出真菌44株，細菌50株，感染真菌的患者合并感染的細菌中革蘭陰性菌較多，革蘭陽性菌次之，革蘭陰性菌主要為腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌，革蘭陽性菌主要為腸球菌屬、革蘭陽性桿菌、金黃色葡萄球菌；該結(jié)果與馬杰等[6]、李昱霖等[9]對肺部感染患者病原菌分布特征的臨床研究一致。

各類致病真菌特別是念珠菌與細菌發(fā)生合并感染的概率較高，均在40%以上，與魏宏建等[10]的研究中所提到的雙重感染中白色念珠菌感染概率最大，始終排在第一位的觀點相符。這種情況可能是因為呼吸道念珠菌大量定植，念珠菌能大量黏附多重耐藥菌，增加了多重耐藥菌感染的風(fēng)險所致[11]。細菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響[12-13]。呼吸道念珠菌定植者可能存在內(nèi)在免疫功能低下，有研究證明呼吸道念珠菌定植會提示預(yù)后不良，真菌與細菌混合感染也會一定程度增加死亡風(fēng)險[14]。侵襲性念珠菌病對患者的預(yù)后影響顯著[15]，美國報道其所致年死亡率為0.4/10萬，也有報道其歸因病死率成人為15% ～ 25%，新生兒和兒童為10% ～ 15%，侵襲性念珠菌病可使人住ICU和住院時間分別延長12.7 d和15.5 d，并增加醫(yī)療費用[16]。王珅和劉洪軍[17]在對兒童急性淋巴細胞白血病初始誘導(dǎo)化療后院內(nèi)感染的臨床分析中提到急性淋巴細胞白血病患兒在初始誘導(dǎo)化療中極易發(fā)生感染，感染好發(fā)部位是呼吸道，但是病原菌培養(yǎng)率低，所以有必要對低齡兒童的院內(nèi)感染加以關(guān)注。

綜上所述，醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌的發(fā)生發(fā)展是由于抗菌藥物選擇性壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播共同作用的結(jié)果[18]，為了有針對性地預(yù)防和控制感染，我們也需要重視熱帶地區(qū)與其他氣候地區(qū)的環(huán)境差異，同時根據(jù)熱帶地區(qū)的特殊環(huán)境條件，制訂出適合該地區(qū)的診療標準是很有必要的。根據(jù)本研究，呼吸道念珠菌的定植及感染對于增加其他病原菌感染風(fēng)險的意義重大。