張海琰

（臨汾市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 山西 臨汾 041000）

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性桿菌，廣泛分布于醫(yī)院各處。此外，還存在于人體的皮膚表面、結(jié)膜、胃腸道、呼吸道和泌尿道黏膜，可引起各個(gè)組織和器官的感染，其感染部位主要包含肺部、尿路、外傷傷口和軟組織等，引起相應(yīng)部位炎癥。通過收集2015年至2016年臨床各個(gè)科室分離的鮑曼不動桿菌，對其標(biāo)本類型、臨床科室來源和耐藥情況進(jìn)行整理分析，旨在研究鮑曼不動桿菌的分布特點(diǎn)及臨床耐藥情況，為臨床醫(yī)師合理使用抗生素提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源于2015年1月至2016年12月住院患者送檢的各種標(biāo)本。樣本采集前應(yīng)避免使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止鄰近區(qū)域雜菌污染。標(biāo)本容器應(yīng)是無菌容器，標(biāo)本采集后立即送到微生物室，時(shí)間最好是在2小時(shí)之內(nèi)。

1.2 儀器及方法

用法國梅里埃VITEK-2微生物自動分析儀進(jìn)行菌種鑒定，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。所使用質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。臨床各個(gè)科室送檢標(biāo)本被送到微生物室后，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作流程接種標(biāo)本，培養(yǎng)后獲得單個(gè)菌落，用VITEK全自動微生物鑒定系統(tǒng)對菌落進(jìn)行鑒定，分離得到526株鮑曼不動桿菌，然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)常用的14種抗生素有：亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、美羅培南、丁胺卡那霉素/阿米卡星、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用WHONET 5.6軟件處理試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)排除同一病人的相同菌株，分析總結(jié)鮑曼不動桿菌菌株的藥敏結(jié)果和標(biāo)本分布情況。

2.結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌的標(biāo)本分布

2015年1月至2016年12月，送檢標(biāo)本中共分離出526株鮑曼不動桿菌，主要來自于7081個(gè)標(biāo)本中的痰標(biāo)本，共分離出鮑曼不動桿菌478株，總體占90.9%；其他依次為傷口分泌物中分離出15株（2.8%），胸水中分離出10株（1.9%），引流液中分離出9株（1.7%），尿液中分離出8株（1.5%），腦脊液分離出4株（0.8%），血液分離出2株（0.4%）。見表1。

表1 526株鮑曼不動桿菌的標(biāo)本分布

2.2 鮑曼不動桿菌的臨床科室分布

2015年1月至2016年12月從臨床送檢標(biāo)本分離出的鮑曼不動桿菌主要分布在呼吸科共136株（25.9%），其他科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科101株（19.2%）、神經(jīng)外科75株（14.3%）、骨科47株（8.9%）、心胸外科37株（7.0%）、腫瘤科16株（3.0%）、康復(fù)科15株（2.9%）、老年科10株（1.9%）、泌尿外科7株（1.3%）、胃腸外科6株（1.1%）、以及其他科室76株（14.5%）。見表2。

表2 526株鮑曼不動桿菌的臨床科室分布

2.3 鮑曼不動桿菌的耐藥率

鮑曼不動桿菌耐藥性較強(qiáng)，其中，耐藥率最高的為頭孢噻肟（96.1%），依次為頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、美羅培南、丁胺卡那/阿米卡星和亞胺培南，耐藥率均在60%以上，氨芐西林/舒巴坦耐藥率為53.4%，米諾環(huán)素耐藥率為21.3%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為20.8%。見表3。

表3 526株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率

3.討論

醫(yī)院內(nèi)鮑曼不動桿菌的感染率逐漸升高，鮑曼不動桿菌成為了院內(nèi)感染第二的細(xì)菌，而且鮑曼不動桿菌對青霉素，第一、二代頭孢菌素天然耐藥。近年來，隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用以及抗生素濫用，已出現(xiàn)了多重耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥菌，因此，臨床治療鮑曼不動桿菌較為困難。

本調(diào)查結(jié)果中，由表1可看出，臨床標(biāo)本中分離出鮑曼不動桿菌以痰液標(biāo)本檢出率最高（90.9%），提示我院鮑曼不動桿菌感染部位是以呼吸系統(tǒng)感染為主。因此，必須保持病房空氣的流通以及對各種醫(yī)療用品、環(huán)境的及時(shí)消毒滅菌處理，以阻斷各種傳播媒介，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

由表2可知，我院鮑曼不動桿菌主要分布在呼吸科（25.9%）及ICU（19.2%），呼吸科患者大多數(shù)為老年慢性病患者，?；加衅渌麌?yán)重基礎(chǔ)疾病，且免疫防御功能低下，反復(fù)住院和長期使用抗菌藥物；ICU患者病情危重，住院周期長，長期使用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，常采用侵入性操作，患者氣管內(nèi)插管或氣管切開，機(jī)械通氣，呼吸道感染已成為最常見的并發(fā)癥。機(jī)械通氣患者經(jīng)常吸入含有病原菌的分泌物，可發(fā)生下呼吸道感染。在吸入空氣時(shí)，附著在呼吸機(jī)管道內(nèi)的病原菌形成氣溶膠，病原菌也可通過冷凝水流到氣道里。機(jī)械通氣患者進(jìn)行侵入性操作時(shí)易損傷氣道黏膜，損傷纖毛的清除功能，細(xì)菌還容易與分泌物一起進(jìn)入下呼吸道引起感染。這種病患為鮑曼不動桿菌的易感人群，故呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室是鮑曼不動桿菌感染率高的臨床科室。因此，在醫(yī)院感染控制過程中，應(yīng)加強(qiáng)對呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室的監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，以降低鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染，提高治愈率。

從表3中可以看出, 我院分離出的鮑曼不動桿菌對目前使用的大多數(shù)抗菌藥物都有著較高的耐藥率，其中頭孢噻肟耐藥率高達(dá)96.1%，其他大多數(shù)藥物的耐藥率也在50%以上。目前，鮑曼不動桿菌對幾乎所有的抗菌藥物均有耐藥性，包括碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素等。

鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，除因病患抵抗力有所下降外，還與鮑曼不動桿菌自身耐藥機(jī)制有關(guān)。鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生滅活菌、主動外排系統(tǒng)的表達(dá)、外膜蛋白改變、拓?fù)洚悩?gòu)酶基因突變、細(xì)菌生物膜形成、藥物作用靶點(diǎn)改變。

鮑曼不動桿菌的耐藥還與其可形成生物膜有關(guān)。鮑曼不動桿菌受基因簇CsuA/BABCDE調(diào)節(jié)生成菌毛，鮑曼不動桿菌可合成乙酰高絲氨酸內(nèi)酯，當(dāng)其達(dá)到一定濃度時(shí)，可促使細(xì)菌分泌大量胞外基質(zhì)，黏附細(xì)菌。表面黏附蛋白形成微菌落，最終形成生物膜。生物膜使細(xì)菌黏附緊密，對外界環(huán)境及藥物抵抗力增強(qiáng)，最終細(xì)菌耐藥。

綜上所述，鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，既有內(nèi)源性感染，也有外源性感染。常繼發(fā)于氣管內(nèi)插管或氣管切開、手術(shù)切口和燒傷部位，嚴(yán)重者可感染菌血癥。傳播途徑為接觸傳播和空氣傳播，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，防止院內(nèi)感染。隨著臨床廣譜抗生素的濫用，“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生更加關(guān)注耐藥菌及其治療。故臨床治療應(yīng)聯(lián)合用藥，避免抗生素濫用，減緩鮑曼不動桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)。