朱靜 張雪梅

（1遂寧市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 遂寧 629000）

（2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610075）

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高，我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主，HBV相關(guān)肝衰竭病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、治療困難、病死率高，是公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題之一。中醫(yī)中藥在我國源遠(yuǎn)流長，為我國人民健康繁衍做出重大貢獻，中醫(yī)中藥在防治“黃疸”、“鼓脹”等肝膽病方面積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗，所以有必要積極將中醫(yī)中藥應(yīng)用到肝衰竭防治中，充分利用中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，以提高臨床防治肝衰竭的效率，降低死亡率，改善患者預(yù)后。

1.材料與方法

1.1 一般資料

80例患者來自2014年5月至2017年12月遂寧市醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，應(yīng)用SAS9.1.3統(tǒng)計軟件PROCPLAN程序進行隨機化分配，受試者根據(jù)就診先后順序按1∶1比例分配至治療組和對照組，治療組40例，男22例，女18例，年齡45.5±8.3歲，病程對照組40例，男20例，女20例，年齡43.5±8.3歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

陽虛瘀毒證[1]：

主癥：（1）身目俱黃，色澤晦暗；（2）形寒肢冷；（3）舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白。

次癥：（1）極度乏力；（2）腹脹納呆；（3）脈沉遲。

辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備所有主癥者，即屬本證；（2）具備主癥2項[其中主癥（1）必備]及次癥2項者，即屬本證。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢加急性（亞急性）肝衰竭晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)按照年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》[2]：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期：

早期：（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素＞171umol/L或每日上升17.1umol/L；（3）有出血傾向，30%≤凝血酶原活動度≤40%；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。

中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)度以下肝性腦病和或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或擦斑），且：20%≤凝血酶原活動度≤30%。

晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)2度以上肝性腦病；（3）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位癖斑等），凝血酶原活動度≤20%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；（2）在慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病的患者；（3）中醫(yī)辨證屬陽虛瘀毒證證；（4）患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性重型肝炎（急性肝衰竭）、亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭）；（2）其他病因（包括自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、寄生蟲性）導(dǎo)致的慢性重型肝炎；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）原發(fā)性肝癌患者；（5）合并其他嚴(yán)重的全身性疾病和精神病患者；（6）人類免疫缺陷病毒感染者；（7）近3個月內(nèi)曾參加其他臨床試驗者；（8）合并腦水腫、嚴(yán)重感染（包括感染性休克、深部真菌感染、2個部位以上感染、二重感染等）、I型肝腎綜合征、消化道大出血等患者；（9）慢加急性肝衰竭早、中期。

1.5 治療方案

對照組：參照2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合制定的《肝衰竭診療指南》，給予保肝、退黃、人工肝、人血白蛋白及對癥等西醫(yī)綜合治療，具體如下：保肝給予靜脈輸注丁二磺酸腺苷蛋氨酸、加硫氨酸維生素B1、甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽等；抗病毒適應(yīng)癥患者給予恩替卡韋抗病毒治療。對癥措施：根據(jù)患者凝血醇原活動度及白蛋白情況應(yīng)用人工肝（新鮮冰凍血漿）及人血白蛋白；自發(fā)性腹膜炎者根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素治療；及時糾正水電解質(zhì)及酸減平衡紊亂；積極救治肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥[3]。

治療組：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方：制附片60g、干姜60g、茵陳60g、趕黃草30g、桃仁30g、紅花30g、生蒲黃30g、郁金40g、威靈仙30g、三七粉20g、蜜甘草20g。隨證（癥）加減：兼見脾虛濕盛者，加麩炒蒼術(shù)30g、麩炒白術(shù)30g、薏苡仁50g、茯苓50g、黨參40g、豬苓30g；食欲不振、消化功能差者加萊菔子30、雞內(nèi)金40g、焦三仙各30g，腹脹滿、大便不通者，加全瓜蔞30g、枳殼10g、炒白術(shù)30g、郁李仁30g；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者加銀花藤60g、連翹30g、黃連10g、木香10g；腹水者加白茅根60g、玉米須60g、茯苓50g、豬苓30g；消化道出血患者，止血后加大黃炭粉5g、三七粉3g沖服預(yù)防復(fù)發(fā)；黃疸消退緩慢者，加胡黃連30g、垂盆草50g、青蒿30g等。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實驗室血液檢查

肝功能：血清總膽紅素、直接膽紅素、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氧基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白；血漿氨；凝血功能：凝酶原活動度等。

1.6.2 中醫(yī)證候評分

根據(jù)年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）并結(jié)合臨床實際制定中醫(yī)證候觀察表，觀察兩組第2周、第4周、第8周中醫(yī)癥候評分改善情況。

1.6.3 病死率觀察

隨訪兩組患者第8、12、24周的病死率。

1.6.4 有效率評價

根據(jù)年《肝衰竭診療指南（年版）》中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實際評價治療后第周和隨訪至周時的療效，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效及死亡。

（1）治愈：包括癥狀消失或基本消失，肝功能正常，或輕微異常（TBil≤34umol/l，ALT、AST≤1.5ULN，PTA≥60%）

在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，再予六子養(yǎng)陰煎治療，藥物組成：女貞子15 g，枸杞子15 g，五味子9 g，沙苑子10 g，梔子5 g，柏子仁12 g，旱蓮草15 g，生地黃12 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，遠(yuǎn)志20 g，牡蠣25 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。治療1個月為1個療程，共1個療程。

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)（TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測值下降25%以上），或PTA%較原水平提高25%以上，且穩(wěn)定在兩周以上，無明顯波動者；）

（3）無效：治療結(jié)束后患者癥狀無改善，TBil、PTA無恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化自動出院；

（4）死亡。

1.6.5 腸道菌群的檢測[4]

取新鮮糞便1g，加入4.5ml0.9%無菌氯化鈉溶液中，按照10倍連續(xù)稀釋法稀釋至10-9，分別取濃度10-9、10-7、10-5、10-3、10-1稀釋液50ul依次接種在選擇性培養(yǎng)基上，選擇腸道菌群具有代表性的需氧菌（腸球菌）、厭氧菌（雙歧桿菌屬、乳桿菌屬）及酵母樣真菌。需氧菌置35℃孵箱培養(yǎng)24H，酵母樣真菌置35℃孵箱培養(yǎng)48h，厭氧菌采用抽氣換氣培養(yǎng)法培養(yǎng)48h。使用ATB半自動微生物鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進行細(xì)菌鑒定.結(jié)果以每克糞便濕重中菌落形成單位的對數(shù)值表示（IgCFU/g）。

1.6.6 炎癥細(xì)胞因子測定

內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNFα采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒購自南京建成生物公司）酶標(biāo)儀采用Power Wave XS（BioTek公司）。

分別在第2周、第4周、第6周、第8周檢查血、尿、便三大常規(guī)及腎功并詳細(xì)記錄不良事件發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計分析

所有資料均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，組內(nèi)資料比較采用配對檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)性分布或方差不齊采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，所有的統(tǒng)計檢驗均采用值P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效

治療第8周時共有效病例數(shù)為75例，其中治療組38例（失訪2例），其中臨床治愈7例（占18.4%），顯效17例（占44.7%），有效3例（占7.9%），無效3例（占7.9%），死亡8例（占21.1%），總有效79.9%。對照組37例（失訪3例），其中臨床治愈5例（占13.5%），顯效12例（占32.4%），有效2例（占5.4%），無效5例（占13.5%），死亡13例（占35.1%），總有效64.9%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分變化

治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第8周時，兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，治療后治療組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（±s）

表1 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（±s）

注：治療前兩組比較P＞0.05.兩組與治療前比較，P＜0.05.治療后兩組比較，#P＜0.05，*P＜0.01。

治療8周積分治療組 38 28.23±5.54 17.3±4.1 9.89±3.78 3.45±1.23對照組 37 27.15±4.89 20.4±4.5 13.91±4.14* 6.31±2.18*組別 n 治療前積分治療2周積分治療4周積分

2.3 兩組患者治療后生化變化

治療前，兩組患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第8周時兩組患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指標(biāo)均顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。治療后，與對照組比較，治療組TBi、AST、ALT、ALB、PT等指標(biāo)顯著減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療后生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療后生化指標(biāo)比較（±s）

注：兩組治療前后比較，#P＜0.05，*P＜0.01，治療后，兩組之間比較，&P＜0.05。

組別 n 亞組 TBil（umol/L） AST（U/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PT（s） NH3（umol/L）治療組 38 治療前 402.3±76.5 663.1±65.7 784.1±76.7 27.7±5.4 28.8±5.6 186.5±45.3治療后 89.45±21.1* 44.4±9.9* 38.9±8.7* 38.9±8.6# 14.9±3.6# 52.4±7.8*對照組 37 治療前 398.2±67.4 659.5±78.9 779.1±79.7 28.8±7.9 27.9±4.6 180.8±49.7治療后 145.3±34.3*& 66.7±5.7*& 56.8±9.8*& 30.9±6.7#& 18.9±5.2#& 56.4±5.6*

2.4 經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)

在治療第8周時，治療組患者的住院費用、人工肝次數(shù)、人工肝費用等指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)比較（±s）

兩組比較，#P＜0.05，*P＜0.01。

組別 n 住院費用（萬） 人工肝次數(shù)（次） 人工肝費用（萬）治療組 38 5.39±2.31 1.23±0.47 1.45±0.81對照組 37 6.01±2.22# 3.13±1.01* 3.45±1.35*

2.5 兩組患者病死率

治療組死亡率治療后第8周21.1%、第12周23.6%、第24周26.3%，明顯低于對照組，兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者病死率（±s）

表4 兩組患者病死率（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 n 第8周 第12周 第24周治療組 38 8（21.1%）a 9（23.6%）a 10（26.3%）a對照組 37 13（35.1%） 15（40.5%） 17（44.7%）

2.6 兩組患者炎癥因子變化

治療前兩組患者內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第8周時，治療組內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF-α及對照組內(nèi)毒素、IL-1水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

治療后與對照組比較，治療組內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

表5 兩組患者血清炎癥因子比較（±s）

表5 兩組患者血清炎癥因子比較（±s）

注：治療前，兩組之間比較，P＞0.05；兩組組內(nèi)治療前后之間，aP＜0.05，bP＜0.01；治療后，與對照組比較，治療組cP＜0.05，dP＜0.01。

項目 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后內(nèi)毒素（pg/ml） 85.5±21.4 32.8±16.6bc 83.3±18.1 51.2±12.4a IL-1（ng/L） 176.3±19.1 88.7±17.2bd 170.5±16.3 132.4±21.4a IL-6（ng/L） 113.5±23.5 65.5±8.9bc 109.4±20.5 98.9±21.5 TNFα（ng/L） 145.6±21.8 87.8±13.6ac 142.5±15.7 139.8±14.9

2.7 兩組患者腸道菌群表化

兩組患者治療前腸道菌群，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；

對照組治療前后腸道菌群無明顯變化；治療組治療后腸球菌屬、雙歧桿菌屬和乳桿菌屬的菌落數(shù)明顯增加，酵母樣真菌菌落數(shù)明顯降低，與治療組治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者腸道菌群比較（±s，IgCFU/g）

表6 兩組患者腸道菌群比較（±s，IgCFU/g）

注：與治療前比較，aP＜0.05。治療后，與對照比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

項目 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后腸球菌屬 9.25±1.43 12.82±1.61ac 9.13±1.16 8.29±1.04a雙歧桿菌屬 11.53±1.14 15.73±4.23ac 11.05±1.13 9.64±1.23a乳桿菌屬 9.53±3.54 13.35±3.48ac 9.41±3.05 8.99±1.59酵母樣真菌 5.16±1.08 3.08±0.96ad 5.95±3.72 6.38±1.19

2.8 不良反應(yīng)

治療期間，兩組均未見與治療明確相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，二組患者均出現(xiàn)食欲減退、腹脹、乏力等不適，無法證實由藥物引起，且二組發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3.討論

在肝衰竭發(fā)病過程中，炎性因子發(fā)揮著重要作用，報道肝衰竭病程中會激活大量炎性細(xì)胞因子，這些因子相互影響、共同作用，通過直接或間接信號通路對肝臟造成嚴(yán)重?fù)p傷[5]。研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35等因子與肝細(xì)胞的壞死、肝衰竭密切相關(guān)[6,7]，同時，肝衰竭伴隨的相關(guān)疾病與炎性因子的異常表達亦密切相關(guān)[8,9]。因此，清除肝衰竭患者體內(nèi)的炎性因子，對延緩肝衰竭病情進展、改善肝衰竭預(yù)后具有重要臨床意義。

人體胃腸道表面定植著數(shù)量眾多的微生物，其總量約為1014個，種類多達1000余種，編碼基因約為人體自身基因數(shù)目的150多倍[10]，構(gòu)成復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，統(tǒng)稱為腸道菌群，也被稱為人體另一個重要“功能器官”。研究表明，腸道菌群的改變在肝衰竭發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。Chen等人在比較慢加急性肝衰竭和健康人的腸道菌群中發(fā)現(xiàn)，慢加急性肝衰竭患者的腸道菌群顯著不同于健康對照，特定的科水平細(xì)菌和慢加急性肝衰竭的炎癥因子相關(guān)[11]。Bajaj等人研究發(fā)現(xiàn)有肝硬化基礎(chǔ)的慢加急性肝衰竭腸道菌群不同于沒有發(fā)生慢加急性肝衰竭的肝硬化患者，且革蘭陰性菌豐度更高[12]。因此，早期干預(yù)紊亂的腸道菌群，對降低肝衰竭的并發(fā)癥和改善疾病預(yù)后具有重要意義。

慢加急性肝衰竭屬中醫(yī)“黃疸”、“急黃”、“瘟黃”等范疇。在疾病早期，患者邪盛為主，如《諸病源候論》：脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃。隨著疾病進展或過用寒涼，該病晚期往往患者機體陽氣耗傷，寒濕內(nèi)生，陽氣鼓動無力或濕邪阻止，導(dǎo)致氣血運行不暢，故而氣滯血瘀，所以我們認(rèn)為慢加急性肝衰竭晚期疾病性質(zhì)為本虛標(biāo)實，虛以陽虛為主，實以寒濕、瘀血為主，患者的虛實寒熱錯雜狀態(tài)也是該病難治、死亡率高的主要原因，治療該病必須溫陽、化瘀通絡(luò)、祛濕并用，方可恢復(fù)患者機體正常機能狀態(tài)，據(jù)此，我們在臨床實踐中總結(jié)出溫陽通絡(luò)方，該方由制附片60g、干姜60g、茵陳60g、趕黃草30g、桃仁30g、紅花30g、生蒲黃30g、郁金40g、威靈仙30g、三七粉20g、蜜甘草20g組成，其中附子性味大辛、大熱，有回陽救逆，溫補脾腎，散寒止痛，制附片、干姜峻補陽氣、運中焦祛寒濕，為君藥，桃仁、紅花、生蒲黃、郁金、三七粉、威靈仙行氣活血通絡(luò)，為臣藥，茵陳、趕黃草利濕，配附片、干姜溫陽、祛除寒濕，為佐藥，蜜甘草調(diào)和諸藥，為使藥。附子、桃仁、紅花有調(diào)節(jié)血管微循環(huán)的作用并具有抗炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用[13-15]。蒲黃可以改善血液流變性、抑制血小板聚集血以及對凝血功能有一定的影響[16]。三七具有止血、抗血小板聚集、抗炎、保肝等作用[17]。威靈仙具有抗氧化、免疫抑制、利膽、鎮(zhèn)痛抗炎等作用[18]。茵陳具有抗炎、抗氧化、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用[19]。趕黃草中主要含有黃酮、生物堿等成分，具有清熱利濕、活血、解毒、平肝等作用[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方聯(lián)合西醫(yī)綜合療法治療HBV相關(guān)性慢加急性肝衰竭晚期患者，可以明顯降低患者TBi、AST、ALT、ALB、PT、NH3等指標(biāo)，改善患者中醫(yī)證候積分，降低患者的住院費用、人工肝次數(shù)、人工肝費用等經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，有效率明顯高于西醫(yī)對照組，還可以明顯降低患者近遠(yuǎn)期死亡率，證實溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方可以提高西醫(yī)治療該病的臨床療效，且未見與治療明確相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。進一步研究發(fā)現(xiàn)溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方聯(lián)合西醫(yī)綜合療法可以降低患者血清內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF-α，明顯增加患者腸道腸球菌屬、雙歧桿菌屬和乳桿菌屬的菌落數(shù)，降低酵母樣真菌菌落數(shù)，明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，推測溫陽通絡(luò)中藥復(fù)方有效治療該病可能穩(wěn)定患者腸道微生態(tài)、減輕患者炎癥反應(yīng)有關(guān)，該藥物是否通過“肝腸軸”而發(fā)揮作用，及是否存在其他作用機制，仍需借助各種實驗?zāi)Ｐ瓦M一步驗證、研究。