曾乃仁 吳蓮英 李桂榮 滿平儀 陳小芬

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

臨床上，一般急性閉角型青光眼患者治療原則是藥物控制眼壓降至正常后擇期進(jìn)行手術(shù)治療，但常有部分患者使用局部或者全身多種降眼壓藥物治療后，持續(xù)高眼壓狀態(tài)仍未緩解，由于急性發(fā)作病情嚴(yán)重，導(dǎo)致患者的視功能受到嚴(yán)重威脅，為解除高眼壓對視神經(jīng)的損害，搶救和保護(hù)視功能，盡早手術(shù)治療是唯一的選擇。2015年1月至2016年7月我科收治的23例（25眼）原發(fā)性閉角型青光眼高眼壓下采用復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后仔細(xì)護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2016年7月在我院經(jīng)全身及局部聯(lián)合用藥后高眼壓下行復(fù)合式小梁切除術(shù)的原發(fā)性閉角型青光眼患者為研究對象。入組患者聯(lián)合用藥48～72h后，眼壓仍在35mmHg以上，術(shù)前視力為無光感～0.3，瞳孔均散大固定。其中男8例，女15例，年齡36～79歲。急性閉角型青光眼17例，慢性閉角型青光眼6例。

1.2 治療方法

本組23例患者入院后全身及局部均用兩種或者兩種以上的降眼壓藥物治療后高眼壓下行復(fù)合式小梁切除術(shù)。本組患者使用降眼壓藥物的同時使用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液、非甾體類藥物滴眼液滴眼，減輕由于高眼壓引起的角膜、前房、房角等組織的反應(yīng)。術(shù)前30min給以20%甘露醇250ml快速靜脈輸液。手術(shù)開始前用30g/L聚維酮碘稀釋液充分沖洗結(jié)膜囊，2%利多卡因2.5ml行筋膜下注射，間斷按壓眼球使其充分軟化，降低眼壓；手術(shù)部位取12∶00～2∶00位的以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，充分燒灼止血后做以角膜緣為基底的1/2～1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×4.5mm，鞏膜瓣及筋膜下放置0.4mg/ml絲裂霉素海綿片3min，用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈；在10∶00位角膜緣行前房穿刺緩慢放出房水，指測眼壓基本正常；待前房變淺時切除小梁約1.5mm×3mm，虹膜周切，恢復(fù)脫出虹膜，10～0進(jìn)口尼龍線縫合鞏膜瓣2針，角膜緣前房穿刺口注入平衡液形成前房，虹膜根切口注入少量透明質(zhì)酸鈉維持前房穩(wěn)定，間斷對位縫合結(jié)膜瓣使之閉合。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)換藥，使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物滴眼液及散瞳等綜合治療，根據(jù)眼前段前房形成、眼壓、濾過泡情況，適當(dāng)拆除可調(diào)節(jié)縫線、眼球按摩聯(lián)合濾過泡旁結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶注射液等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個月，比較患者術(shù)前、出院后視力、眼壓和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)過程

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜出血、惡性青光眼等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.2 視力

術(shù)后隨訪6個月，視力較術(shù)前相比，14只眼明顯提高，7只眼視力保持不變，4只眼視力下降。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月視力比較（眼）

2.3 眼壓

術(shù)后1天、1個月、3個月、6個月時隨訪，記錄平均眼壓，與患者術(shù)前平均眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后不同隨訪時間平均眼壓變化（mmHg，±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后不同隨訪時間平均眼壓變化（mmHg，±s）

術(shù)后 眼數(shù) 術(shù)前平均眼壓術(shù)后平均眼壓 t值 P值1天 25 33.6±15.8 13.5±6.4 5.58 ＜0.01 1月 25 33.6±15.5 14.2±5.6 5.48 ＜0.01 3月 25 33.6±15.8 15.2±4.8 5.27 ＜0.01 6月 25 33.6±15.8 15.2±5.2 5.23 ＜0.01

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

反應(yīng)性虹膜睫狀體炎8眼（32%），低眼壓淺前房3眼（12%），短暫性眼壓升高2眼（8%），前房出血2眼（8%），經(jīng)對癥治療和護(hù)理后上述癥狀于術(shù)后3～7天得到有效控制，病情穩(wěn)定出院。

3.護(hù)理方法

3.1 心理護(hù)理

青光眼患者因持續(xù)高眼壓、眼睛脹痛伴同側(cè)頭痛與突然的視物模糊，加之典型的易激動的性格特征，很容易引起患者的恐懼、焦慮等不良情緒，這些心理反應(yīng)對治療及預(yù)后都起到很大的負(fù)性作用，要求我們在給患者進(jìn)行治療時兼顧身心兩方面[1]。術(shù)前仔細(xì)閱讀病歷資料，了解患者眼病史，合并有高血壓、糖尿病患者術(shù)前控制好血壓、血糖；用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、術(shù)中的體位及配合要點(diǎn)，提供做過同類手術(shù)后恢復(fù)好的患者信息給患者；耐心回答患者及家屬提出的疑問，以緩解患者的緊張情緒，使患者有信心配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 物品準(zhǔn)備 （1）手術(shù)顯微鏡、青光眼顯微器械、無菌敷料、10～0號尼龍線、絲裂霉素海綿片、2%利多卡因、聚維酮碘沖洗液、妥布霉素地塞米松眼膏等。（2）啟動術(shù)中監(jiān)測系統(tǒng)。（3）搶救物品準(zhǔn)備。

3.2.2 術(shù)中配合 認(rèn)真核對并確定手術(shù)的眼別。指導(dǎo)患者擺放體位，做好心電圖、血壓、血氧的監(jiān)測。手術(shù)輔巾覆蓋于患者面部，可能會引起患者呼吸不適，指導(dǎo)患者鼻腔呼吸，或給以持續(xù)吸氧，避免緊張屏氣導(dǎo)致眼壓升高而影響手術(shù)。小梁切除術(shù)一般是局麻手術(shù)，患者在手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)，術(shù)中護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取患者的主訴，注意觀察患者的生命體征和肢體反應(yīng)。在手術(shù)過程中應(yīng)避免大聲說笑，避免器械碰撞，及時告知患者手術(shù)進(jìn)度。如疼痛明顯，應(yīng)適當(dāng)追加表麻藥。巡回護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣，在做結(jié)膜和鞏膜切口時應(yīng)協(xié)助醫(yī)生充分止血；絲裂霉素為抗腫瘤藥物，放置在鞏膜瓣時準(zhǔn)確記錄時間，并用生理鹽水充分沖洗；小梁及虹膜切除時操作要慢，保持安靜，配合醫(yī)生；根據(jù)患者術(shù)中眼壓的變化，及時調(diào)整灌注瓶的高度，且動作輕慢；鞏膜瓣縫合時準(zhǔn)備好縫線，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束，遵醫(yī)囑給患者結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼，戴眼罩，并告知患者不能自行拆除紗布；術(shù)眼縫線會引起異物感；避免劇烈咳嗽、打噴嚏，勿揉搓術(shù)眼等。用輪椅將患者送回病房，與病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。

4.討論

青光眼高眼壓狀態(tài)經(jīng)過全身及局部降眼壓藥物治療后仍不能緩解，持續(xù)超過72h者稱之為持續(xù)性高眼壓，也稱為高眼壓狀態(tài)[2]。它不僅會導(dǎo)致患者眼睛脹痛，視力突然急劇下降，同時伴同側(cè)劇烈頭痛，加之典型的易激動的性格特征，導(dǎo)致患者處于持續(xù)緊張焦慮狀態(tài)，需要我們在治療和護(hù)理上不僅要及時采取措施降低眼壓，而且要求我們重視心理疾病的疏導(dǎo)。小梁切除術(shù)的成功，除了醫(yī)生嫻熟的技術(shù)外，默契的護(hù)理配合也是影響手術(shù)過程和預(yù)后的重要因素[3]。術(shù)前熟悉病例資料，重視心理護(hù)理和健康指導(dǎo)；術(shù)中良好監(jiān)測患者病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥，穩(wěn)定患者情緒，合理安排手術(shù)間布局，熟悉手術(shù)步驟及配合要領(lǐng)，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后仔細(xì)護(hù)理可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證治療效果?？傊?，對于持續(xù)高眼壓下的原發(fā)性閉角型青光眼，應(yīng)果斷實施高眼壓下小梁切除術(shù)，以防視功能進(jìn)一步損害甚至喪失。只要我們術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有充分的預(yù)防并發(fā)癥的準(zhǔn)備，高眼壓下小梁切除術(shù)是安全、必要、有效的。