范靜 易旭 曾莎莎（通訊作者）

（1重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科 重慶 400060）

（2陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400042）

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響卒中患者生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1]。目前，對(duì)腦卒中后吞咽障礙主要采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療、電刺激治療等方法，雖然這些方法治療吞咽障礙的療效已得到肯定[2,3]，但很少有研究報(bào)道經(jīng)顱超聲聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效。本研究的目的就是在治療腦卒中后吞咽功能障礙患者中，通過(guò)比較常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練療法與在此基礎(chǔ)上聯(lián)合TUS-NMES的療法，觀察2者的臨床療效差異，為臨床治療方案選擇提供一定的指導(dǎo)。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年1月在我院內(nèi)科住院的腦卒中后引起吞咽障礙的患者80例,將納入實(shí)驗(yàn)的腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組為常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組為在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合NMES。兩組患者性別、年齡、疾病類型、病變部位等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者的吞咽功能檢查均由同一名醫(yī)師執(zhí)行。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療，在專業(yè)的康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成，（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：①咽部冷刺激與空吞咽；②屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練；③唇、舌漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練；④間接吞咽訓(xùn)練。（2）攝食訓(xùn)練：①體位，對(duì)臥床者，一般取軀干仰臥位，頭部前驅(qū)，偏癱側(cè)肩部以枕墊起；對(duì)尚能下床者，取坐直頭稍前屈位；②食物形態(tài)，根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇；③一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約20ml，對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，一般先以少量試之（3～4ml），然后酌情增加，注意空吞咽與交互吞咽。訓(xùn)練每日2次，每次20min，10天一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 經(jīng)顱超聲-神經(jīng)肌肉電刺激治療 觀察組為在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合TUS-NMES治療，采用北京儒奧醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的UE860A治療儀。超聲治療頭放置于患者雙側(cè)顳窗或病側(cè)顳部病灶體表投影處，探頭表面涂抹足量耦合劑，并用彈性頭帶壓實(shí)，使之與皮膚貼緊。通道1兩個(gè)電極水平放置于兩側(cè)人迎穴（平喉結(jié)，胸鎖乳突肌的前緣，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處）；通道2兩個(gè)電極垂直放置于前正中線上的廉泉穴（舌骨體上緣凹陷處）和天突穴（胸骨上窩中央），電刺激強(qiáng)度在20～30之間。用酒精在患者頸部備皮，貼好電極，刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽動(dòng)作。實(shí)驗(yàn)電流強(qiáng)度采用治療強(qiáng)度，即當(dāng)患者感覺(jué)到咽部有被抓握、擠壓、拖拽及電極快要從皮膚脫落的感覺(jué)時(shí)，說(shuō)明肌肉收縮強(qiáng)度已達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。吞咽方式同無(wú)干預(yù)狀態(tài)下。治療每日2次，每次20min，10天一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)過(guò)2個(gè)療程，對(duì)照組治療前、后吞咽功能無(wú)明顯改變（P＞0.05），而觀察組明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），且治療后的觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1，說(shuō)明吞咽功能明顯改善，有效率明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組不良反應(yīng)情況比較兩組腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)過(guò)治療后，均未有明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組腦卒中后吞咽功能藤島一郎評(píng)分療效比較（n=40，±s）

表1 兩組腦卒中后吞咽功能藤島一郎評(píng)分療效比較（n=40，±s）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＞0.05；與治療前相比，cP＜0.01。

分組 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 40 4.74±1.16 5.97±1.01b觀察組 40 3.52±1.02 7.87±1.06ac

表2 兩組腦卒中后吞咽功能療效比較

3.討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中大于50%存在吞咽障礙的問(wèn)題，而誤吸導(dǎo)致的肺炎者高達(dá)10%～15%，可見(jiàn)，提高腦卒中患者吞咽功能具有重要的臨床意義。

NMES作為一種新興的治療方法，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于吞咽障礙的治療中。該療法主要通過(guò)低頻脈沖電流刺激吞咽系統(tǒng)Ⅰ型肌纖維和Ⅱ型肌纖維，使肌肉群產(chǎn)生收縮以提高吞咽功能，從而增強(qiáng)肌力及強(qiáng)化肌肉正常收縮時(shí)序，改善患者吞咽活動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)控制能力，以重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射的控制功能，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，明顯改善和恢復(fù)吞咽功能，加速患者吞咽功能的恢復(fù)[4]。本次試驗(yàn)中觀察組將NMES電極置于人迎、廉泉、天突穴進(jìn)行刺激，主要是根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的近部取穴和辨證取穴。人迎穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有通脈、降逆、理氣之功；廉泉穴為任脈與陰維脈之交會(huì)穴，可消痰火、疏舌絡(luò)。該二穴為治療吞咽困難之主穴，結(jié)合天突穴有寬胸理氣、降痰宣肺之功。在常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合NMES，治療后的吞咽功能療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療對(duì)吞咽功能明顯改善，這與Xu、Cotten C M[5]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，臨床上治療腦卒中后吞咽障礙的療法有多種，應(yīng)選擇最適合患者的治療方案，提高吞咽障礙的治療療效，利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高患者的生活質(zhì)量，以便更好的服務(wù)于腦卒中吞咽障礙患者。