陳麗莉 楊繼群

（昆明市第三人民醫(yī)院內(nèi)四科 云南 昆明 650032）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）簡(jiǎn)稱慢性心衰，是心肌梗死、心肌病等各類心臟疾病發(fā)展至終末期階段的一種綜合征，其中一些慢性心力衰竭不乏合并亞臨床甲狀腺功能減退癥[簡(jiǎn)稱亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SCH）]。本文選取我院于2007年8月—2018年2月期間收治的50例慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者（TSH＞10mIU/L）作為本次研究對(duì)象，探討左甲狀腺素對(duì)慢性心衰合并重度亞臨床甲減的臨床治療效果，為提高患者療效、預(yù)后提供切實(shí)依據(jù)，現(xiàn)詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

50例慢性心衰合并亞臨床甲減患者中男20例、女30例，年齡49～70歲、平均（56.15±2.17）歲，心功能（NYHA）分級(jí)：II級(jí)11例、Ⅲ級(jí)20例、IV級(jí)19例。將50例慢性心衰合并亞臨床甲減患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組（每組n=25），兩組上述一般資料相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比P＞0.05（具有臨床可比性）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者給予常規(guī)糾正心力衰竭治療，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇β受體阻滯劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、利尿劑等藥物（用法用量均根據(jù)患者病情而定），補(bǔ)液維持機(jī)體電解質(zhì)、水及酸堿度平衡，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，低流量吸氧補(bǔ)充機(jī)體氧容量。研究組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲減患者在常規(guī)糾正心力衰竭治療基礎(chǔ)上，1月后復(fù)查甲功仍顯示重度亞臨床甲減，加用左甲狀腺素，繼續(xù)心力衰竭治療方法、藥物來源等均同對(duì)照組，左甲狀腺素[由Merck KGaA（德國(guó)默克公司）提供（批準(zhǔn)文號(hào)H20140052）]初始給藥劑量12.5ug/qod，之后隔1月逐漸增加致12.5～25ug/d給藥劑量維持治療，具體需根據(jù)患者體重、實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺素水平確定實(shí)際用藥劑量。兩組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者均連續(xù)治療12個(gè)月為宜，記錄其療效。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）治療效果：記錄兩組慢性心衰合并亞臨床甲減患者治療總有效率、顯效率、有效率、無效率等數(shù)據(jù)，其中總有效率為各組顯效率、有效率之和；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療前后病情相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果變化情況，具體包括促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）等；（3）心電圖檢查：記錄兩組慢性心衰合并亞臨床甲減患者治療前后心電圖檢查指標(biāo)變化情況，具體包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療前后心功能評(píng)級(jí)變化情況判斷其療效：①顯效：治療后心功能較之前提高2級(jí)及以上或恢復(fù)正常；②有效：經(jīng)治療后心功能較之前提高1級(jí)且未恢復(fù)正常；③無效：治療后心功能較之前未提高甚至下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD、TSH、FT3、FT4等指標(biāo)檢測(cè)值均屬于計(jì)量資料，經(jīng)（±s）表示；兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療效果屬于計(jì)數(shù)資料，經(jīng)n（%）表示，數(shù)據(jù)傳入SPSS19軟件并實(shí)施相應(yīng)檢驗(yàn)（t、χ2），若P＜0.05則提示相關(guān)數(shù)據(jù)差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果

兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者均順利完成本次用藥方案，研究期間未見自愿退出、因故中斷、意外死亡等異常情況。經(jīng)分析可知，研究組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者臨床治療總有效率高達(dá)92%，對(duì)照組僅為68%，數(shù)據(jù)對(duì)比P＜0.05（存在顯著差異），如表1。

表1 兩組慢性心力衰竭合并亞臨床甲狀腺功能減退患者治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療前FT3、FT4、TSH等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果對(duì)比P均＞0.05（無顯著差異）；治療后兩組FT3、FT4水平較之前未發(fā)生明顯變化（P均＞0.05），研究組治療后TSH水平較之前顯著降低（P＜0.05），對(duì)照組治療前后TSH水平對(duì)比仍無顯著變化（P＞0.05），如表2。

表2 兩組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者治療前后FT3、FT4、TSH水平變化情況對(duì)比（±s）

表2 兩組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者治療前后FT3、FT4、TSH水平變化情況對(duì)比（±s）

注：*對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05；★治療前與之對(duì)比P＜0.05。

組別 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=25） 3.64±0.22 3.70±0.30 11.65±2.23 12.03±2.17 15.92±0.23 5.08±0.13*★對(duì)照組（n=25） 3.65±0.25 3.71±0.29 11.69±2.24 11.80±2.20 15.95±0.25 13.86±0.24

2.3 心電圖檢查

兩組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者治療前LVEF、LVEDD、LVESD等心電圖檢查指標(biāo)對(duì)比P＞0.05；治療后兩組LVEF、LVEDD、LVESD檢測(cè)值均較之前顯著下降，研究組上述心電圖相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)值改善效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組間、各組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比P均＜0.05（存在顯著差異），如表3。

表3 兩組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD檢測(cè)值變化情況對(duì)比（±s）

表3 兩組慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者治療前后LVEF、LVEDD、LVESD檢測(cè)值變化情況對(duì)比（±s）

注：*對(duì)照組與之對(duì)比P＜0.05；★治療前與之對(duì)比P＜0.05。

組別 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=25） 32.36±6.13 45.59±7.55*★ 68.68±8.71 53.23±5.14*★ 52.08±3.56 40.31±1.65*★對(duì)照組（n=25） 32.38±6.20 38.88±6.59★ 68.75±8.68 60.35±6.57★ 52.10±3.60 47.66±2.39★

3.討論

重度亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)病后患者大多無自覺異常表現(xiàn)，主要通過實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果判斷病情，其特點(diǎn)為促甲狀腺素水平顯著上升，而游離甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸水平等則為正常值。研究表明，慢性心衰患者機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)均呈異常狀態(tài)，甲狀腺激素分泌異常則對(duì)心臟的病理生理功能造成一定影響從而惡化心衰病情，如亞臨床甲減將使機(jī)體血脂代謝紊亂，心肌收縮、舒張功能隨之受到干擾、并加重容量負(fù)荷等。因此提示，重度亞臨床甲減、慢性心衰合并出現(xiàn)后，二者相互作用從而加重患者病情并最終導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。

近年來由于我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加速，加之周圍環(huán)境質(zhì)量、日常生活節(jié)奏、食物組成結(jié)構(gòu)等不斷變化，各類心臟疾病發(fā)病率均呈顯著上升趨勢(shì)，慢性心力衰竭發(fā)生率也隨之增加，慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者數(shù)量呈逐年增加表現(xiàn)，應(yīng)引起相關(guān)臨床醫(yī)師注意。研究表明，我國(guó)現(xiàn)行心力衰竭指南中并不主張對(duì)慢性心衰患者給予激素治療，但若患者存在嚴(yán)重水腫、對(duì)癥治療后效果不佳等情況時(shí)，則應(yīng)及時(shí)檢測(cè)其甲狀腺功能從而調(diào)整用藥方案。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者意識(shí)到針對(duì)慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者，一旦確診病情即需在提供常規(guī)糾正心力衰竭基礎(chǔ)上適當(dāng)加用亞臨床甲減相關(guān)治療措施，此舉雖將在一定程度上增加心臟需氧量，但另一方面可也對(duì)心功能實(shí)現(xiàn)有效改善。因此提示，對(duì)慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者給予糾正心力衰竭治療基礎(chǔ)上適當(dāng)加用甲狀腺激素替代治療可有效阻礙疾病進(jìn)展并改善相應(yīng)臨床癥狀，最終達(dá)到防止心衰惡化、輔助糾正心衰狀態(tài)、縮短療程等目的[1]。

左甲狀腺素給藥后可為機(jī)體補(bǔ)充外源性甲狀腺激素從而改善甲狀腺相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)能夠改善心肌舒張、收縮能力，對(duì)外周血管阻力有效降低后使心臟后負(fù)荷下降，心臟β-腎上腺素能受體水平上升并使血管、心臟對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力趨改善，心臟負(fù)荷好轉(zhuǎn)后心功能隨之改善。目前已有研究資料證實(shí)，針對(duì)慢性心力衰竭合并重度亞臨床甲狀腺功能減退患者給予常規(guī)糾正心力衰竭治療基礎(chǔ)上適當(dāng)加用左甲狀腺素，此類患者病程縮短、療效提高、醫(yī)療費(fèi)用下降，對(duì)保障患者預(yù)后、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)均具有積極意義。本文也已通過分組研究后證實(shí)，研究組慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者在給予常規(guī)糾正心力衰竭相關(guān)治療外加用左甲狀腺素后，該組療效、治療后實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于未使用左甲狀腺素的對(duì)照組，此結(jié)論與馬麗娜[2]等人研究結(jié)果相符。

綜上，在常規(guī)糾正心力衰竭治療基礎(chǔ)上適當(dāng)加用左甲狀腺素可顯著提高慢性心衰合并重度亞臨床甲減患者臨床療效，有利于保障其生活質(zhì)量及生命安全，值得今后推廣。