蔡文泰 熊莉娟（通訊作者）

（1武漢市第二中學(xué) 湖北 武漢 430022）

（2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科 湖北 武漢 430022）

老年人由于機體生理功能衰退，感染戊型病毒性肝炎后易出現(xiàn)病情重、并發(fā)癥多、易進展為肝衰竭、死亡率高等特點，且常合并嚴(yán)重的肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸持續(xù)時間長，肝功能恢復(fù)慢，治療效果較年輕人差[1]。腺苷蛋氨酸用于病毒性肝炎肝內(nèi)淤膽的治療已廣泛應(yīng)用于臨床，我們采用腺苷蛋氨酸聯(lián)合前列地爾治療老年戊肝肝內(nèi)淤膽得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

選取住院治療的老年戊肝肝內(nèi)淤膽患者64例，均為急性起病，臨床上出現(xiàn)不同程度的乏力、納差、黃疸及皮膚瘙癢，入院時血清總膽紅素（TBil）均大于2倍正常值（＞34.2umol/L），而且直接膽紅素與間接膽紅素比值大于0.6，堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，血清抗HEV-IgM陽性，上述患者診斷均符合2009中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會戊型病毒性肝炎診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。并經(jīng)生化和影像學(xué)檢查排除梗阻性黃疸、藥物性肝炎、自身免疫性肝病，無腫瘤性疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。

1.2 分組

64例患者隨機分為兩組，對照組采用腺苷蛋氨酸（思美泰，美國雅培制藥公司產(chǎn)品）治療31例，男20例，女11例；年齡58～70歲，平均（63.00±4.03）歲；治療組采用腺苷蛋氨酸聯(lián)合前列地爾（凱時，北京泰德制藥股份有限公司）治療33例，男25例，女8例；年齡60～72歲，平均（65.00±3.74）歲。兩組在性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 方法

治療組采用腺苷蛋氨酸1000mg聯(lián)合前列地爾10ug治療，連續(xù)治療28d；對照組單用腺苷蛋氨酸1000mg治療28天。兩組基礎(chǔ)治療均為常規(guī)降酶保肝及促肝細(xì)胞生長治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀與體征 包括乏力、皮膚瘙癢、黃疸、納差，惡心、嘔吐、腹脹及肝區(qū)不適等情況，分別于治療前和治療后每周各觀察記錄1次。

1.4.2 肝功能指標(biāo) 包括TBIL、DBIL、ALT、γ-GT及TBA。采用東芝TBA2121FR全自動生化分析儀進行檢測。于治療前和治療后第1、2、3、4周各記錄1次。

1.4.3 療效判斷 顯效：自覺癥狀消失，血清總膽紅素恢復(fù)或在正常上限值2倍以內(nèi)。有效：自覺癥狀減輕，血清總膽紅素下降50%以上。無效：自覺癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，血清總膽紅素下降不到50%或反而上升。總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀和體征改善情況比較

治療后兩組患者惡心、乏力、厭油、尿黃等癥狀均有不同程度改善，治療組癥狀顯著改善28例，癥狀改善率84.8%；對照組顯著改善25例，癥狀改善率80.6%，兩組癥狀改善率差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 血清生化指標(biāo)的比較

兩組之間肝功能比較在治療前無顯著性差異（P＞0.05），在治療后較治療前肝功能指標(biāo)均有顯著性差異（P＜0.05），而在治療后治療組在TBil、ALT、TBA等指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異有顯著意義。見表1。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)變化

2.3 兩組治療后療效比較

治療組無效5例，其中重型肝炎4例；對照組無效10例，其中重型肝炎8例。兩組在治療4周后好轉(zhuǎn)率，（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)差異顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.4 藥物不良反應(yīng)

治療組33例中有2例出注射部位手臂疼痛，均在減慢滴速后能自行緩解。

3.討論

老年戊肝臨床癥狀重，持續(xù)時間長，淤膽型肝炎及肝衰竭的發(fā)生率較青壯年明顯增高，且黃疸深，皮膚瘙癢多見，容易出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，治療效果差[2]。肝內(nèi)膽汁淤積主要是由于肝漿膜流動性改變所引起的。肝內(nèi)膽汁淤積時，內(nèi)源性疏水性膽汁酸在肝細(xì)胞及膽酸池中潴留，以致?lián)p傷肝細(xì)胞和小膽管上皮細(xì)胞，進一步影響膽汁的排泄。究其細(xì)胞機制是質(zhì)膜流動性的降低，與磷脂及膽固醇的比例降低呈正相關(guān)，影響該比例最重要的因素是磷脂膜甲基化的程度，程度高膜的流動就大。腺苷蛋氨酸是普遍存在人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，而肝臟是腺苷蛋氨酸合成和代謝的主要場所，為甲基供體和生理性巰基化合物的前體，在磷脂合成中起重要作用。它可使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動性，能增強細(xì)胞膜上ATP酶的活性，而改善肝細(xì)胞功能，促進膽汁分泌、流動，還能通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成，從而有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積[3]。此外，應(yīng)用腺苷蛋氨酸可抑制腫瘤壞死因子的表達，減輕肝內(nèi)膽汁淤積和肝細(xì)胞損害程度，促進肝臟的損傷修復(fù)能力。深度黃疸時肝臟都存在細(xì)胞損傷和細(xì)胞器、細(xì)胞膜的改變，腺苷蛋氨酸含量減低，而影響腺苷蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基化作用，因此體外補充一定量腺苷蛋氨酸將有助于肝細(xì)胞的恢復(fù)功能。前列地爾是一種很強的擴張血管和抑制血小板聚集的活性物質(zhì)，能夠阻止肝細(xì)胞壞死，可通過穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜增加肝臟血流量，降低肝動脈和門脈壓力，改善肝臟微循環(huán)；松弛膽管平滑肌，促進膽汁排泄，有利膽作用；擴張腎動脈，增加腎血流量，抑制腎小管對鈉的重吸收，促進水鈉排泄；還有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制和清除免疫復(fù)合物，減輕肝炎病毒感染后激發(fā)的免疫損傷[4]。腺苷蛋氨酸和前列地爾聯(lián)合治療，由于前列地爾具有保護肝細(xì)胞膜，穩(wěn)定細(xì)胞器的作用，可使腺苷蛋氨酸藥效得到充分發(fā)揮，同時前列地爾還有抑制壞死因子釋放，促進肝細(xì)胞膜再生的作用，在促進肝功能的恢復(fù)和黃疸的消退方面兩藥聯(lián)用具有相加和協(xié)同作用，本研究也顯示，腺苷蛋氨酸聯(lián)合前列地爾治療老年戊型肝炎4周時肝功顯效率高于對照組，在黃疸消退方面療效顯著，治療中未觀察到腺苷蛋氨酸相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，前列地爾有輕微的不良反應(yīng)，提示腺苷蛋氨酸及前列地爾聯(lián)合治療安全有效，在臨床治療老年戊型肝炎膽汁淤積時可聯(lián)合應(yīng)用腺苷蛋氨酸及前列地爾促進肝臟功能的恢復(fù)。