廖亞男 張廣平(通訊作者) 劉群英 伍曼玉

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 廣東 廣州 510800）

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于剖宮產后子宮疤痕處。病因不清，多數(shù)學者認為剖宮產造成的子宮內膜及肌層的損傷和瘢痕是其原因，胚胎著床于瘢痕處發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，導致膀胱種植、子宮破裂及大出血，是一種醫(yī)源性疾病，屬特殊部位、高度危險的異位妊娠。近年發(fā)病率顯著上升，嚴重威脅年輕婦女的生命健康。本研究對我院診斷CSP的患者進行回顧性分析，探討剖宮產瘢痕妊娠分型與治療方式的選擇及臨床效果。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月至2017年12月CSP112例病例資料，年齡29.1±5.4歲，孕次4.6±2.1次，產次2.6±1.1次，剖宮產≥2次26例（23.2%），1次86例（76.8%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有剖宮產史，停經史，停經50.7±6.6天，少量陰道流血79例（70.5%），無癥狀18例（16.1%），輕微腹痛13例（11.6%），陰道流血多2例（1.8%），

1.3 臨床診斷及分型

所有病例均經B超或MRI確診，陰道彩超分型,并據影像學資料（妊娠囊與膀胱間肌層厚度）所有病例重新按2016年疤痕妊娠共識分型[1]，便于統(tǒng)計：（1）Ⅰ型是妊娠囊部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；（2）Ⅱ型是妊娠囊部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（3）Ⅲ型是妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

1.4 治療方法

（1）A組（吸宮術組）（20例），予以補液備血及做好急診手術準備后，B超監(jiān)護下行吸宮術；（2）B組（陰式手術組）（79例），完成術前準備，在腰硬聯(lián)合或插管全麻下行經陰道剖宮產瘢痕妊娠物切除術；（3）C組（子宮動脈栓塞術UAE+清宮術組）（13例），采用Seldinger’s技術完成股動脈置管，導管超選擇進入子宮動脈起始部，注入造影劑顯示血管影，采取雙側子宮動脈栓塞術，子宮動脈灌注甲氨蝶呤100mg，再以直徑1～3mm新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，數(shù)字實驗血管造影（DSA）證實，栓塞24～48小時內B超監(jiān)護下清宮術。

1.5 觀察指標

統(tǒng)計三組患者臨床資料、診斷分型、術中出血量、住院時間、住院費用，術前血HCG、術后血HCG恢復時間，術后陰道流血時間、治療效果。

1.6 統(tǒng)計方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料采用秩和檢驗，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 臨床資料比較

表1 三組臨床資料比較[例（%）]

2.2 臨床治療情況比較

表2 三組臨床治療情況比較（±s）

表2 三組臨床治療情況比較（±s）

分組 A（n=20） B（n=79） C（n=13）住院時間（d） 4.2±1.1 6.4±1.3 10.3±2.4術中出血量（ml） 80.2±20.9 112.8±67.7 15.6±9.7血HCG恢復時間（d） 18.5±6.7 22.4±8.9 20.7±5.9術后陰道流血時間（d） 10.2±3.2 15.4±6.2 6.8±1.2住院費用（元） 2870.7±98.5 6151.2±543.2 24059.7±3594.5

2.3 治療效果

表3 三型CSP的治療方法及治療效果對比（%）

3.討論

普遍認為CPS主要病因是剖宮產術導致子宮內膜損傷，子宮切口愈合不良。治療方式多樣性，據文獻[2-5]報道有：（1）藥物治療：適合孕周小、病灶小、病情穩(wěn)定、血HCG＜5000mIu/ml患者，包括MTX、米非司酮等，以MTX為首選，療效確切，治療過程需嚴密觀察，但治療周期長，患者精神壓力大不配合治療，臨床實施滿意度低。（2）手術治療：包括吸宮術，陰式、腹式、腹腔鏡下病灶切除+修補術，宮腔鏡下病灶切除術。吸宮術適于妊娠時間短，絨毛植入淺、瘢痕處肌層沒有明顯變薄的情況下，但有術后大量陰道流血及子宮穿孔，臨近臟器損傷等風險，術前需做好備血及手術準備等應急處理。腹式瘢痕病灶切除術，創(chuàng)傷大，恢復慢，臨床目前多不采納；腹腔鏡下病灶切除術，對手術者要求高，必須具備腹腔鏡復雜全宮功底及高超血管縫合技巧，避免縫合宮頸管；宮腔鏡下病灶切除術，可視性高，創(chuàng)傷小，因孕期血管暴露宮腔，使用單極電切器械，水中毒發(fā)生高達30%以上，目前使用雙極電切器械，可減少水中毒發(fā)生，但仍不能完全杜絕，也存在出血多導致視野不清，有學者建議術前預防性子宮動脈栓塞，或藥物治療后再手術。陰式手術近幾年逐漸推廣，具有創(chuàng)傷小，恢復快、出血少等優(yōu)點，臨床實施效果好，但包塊較大、子宮粘連、位置較高的病例存在術野小，暴露困難，對術者技術要求高。（3）UAE+清宮術：已被證實是有效的治療方法，栓塞術后24～48小時B超監(jiān)護下行清宮術，可縮短血HCG恢復時間及包塊消失時間，減少包塊吸收過程中再次發(fā)生大出血。但其費用高，住院時間長，有文獻報道[7]介入術后有卵巢早衰、宮腔粘連風險。

治療方法選擇需結合患者生命體征、血HCG值、包塊大小、CSP分型綜合考慮，目前各種治療方法對妊娠周數(shù)、血HCG值及包塊大小無統(tǒng)一金標準，本研究臨床資料分析，112例病例為生命體征平穩(wěn)、B超提示妊娠囊≤8周，包塊≤4cm的病例，探討此研究范圍內3型CSP最佳治療方法及臨床療效。有學者[3]認為妊娠囊≤7周，肌層≥3.5mm，可選擇性超聲引導下吸宮術，本研究發(fā)現(xiàn)A組16例I型CSP均治愈。三組臨床資料比較A組血HCG＜10000mIu/ml、病灶包塊＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有顯著差異（P＜0.05），證實妊娠囊＜7周、血HCG＜10000mIu/ml、病灶包塊＜2cm的I型CSP超聲引導下吸宮術是可行的，并且住院時間短，住院費用低，患者滿意度高，但對超聲提示血流豐富病例，仍需慎重實施。Ⅱ型CPS行吸宮術，我院治愈率50%，1例Ⅱ型CPS行吸宮術，術后1周發(fā)現(xiàn)瘢痕處混合性包塊，血HCG呈下降趨勢，未處理，定期復查發(fā)現(xiàn)瘢痕處包塊月經恢復后消失，2例Ⅱ型CSP清宮術后采取其他治療方法：1例Ⅱ型CSP術前血HCG＞10000mIu/ml,術后14天血HCG下降后上升，B超子宮瘢痕包塊增大行陰式手術；I例Ⅱ型CSP，術前血HCG＞20000mIu/ml,清宮術后陰道流血多行子宮動脈栓塞術。術后回顧分析發(fā)現(xiàn)術前3例患者彩超均提示瘢痕處包塊與肌層分界不清，局部血流豐富，故血HCG＞10000mIu/ml，B超提示包塊血流信號豐富的Ⅱ型CPS采取吸宮術，也需慎重選擇。C組臨床資料顯示血HCG＞10000mIu/ml、病灶包塊＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有顯著差異（P＜0.05），C組9例I型CSP病例術前血HCG＞10000mIu/ml，最高達87365mIu/ml，病灶包塊＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周采取UAE+清宮術，完全治愈，術中應用MTX，雖術前高HCG值，術后HCG值恢復時間與A、C組無顯著差異（P＜0.05），隨訪病例未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。所以對于I型CSP血HCG＞10000mIu/ml，病灶包塊＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周采取子UAE+清宮術，也是一種有效的治療選擇，但因住院時間長，住院費用高，患者滿意度低，限制臨床推廣。本研究發(fā)現(xiàn)。1例Ⅲ型CSP（合并動靜脈瘺）采取C組治療方式，術前血HCG4408.1mIu/ml，包塊直徑4cm，UAE術后24小時行清宮術，術后1小時陰道大量流血行腹式全子宮切除術，術后出現(xiàn)傷口感染。術中發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠物未清除干凈，因Ⅲ型CPS妊娠物侵犯肌層深，清宮術可能無法完全清除，術后仍有陰道大出血風險，最終導致子宮切除，如合并子宮動靜脈瘺，清宮術風險更大，Ⅲ型CSP選用C組治療風險明顯大于Ⅰ、Ⅱ型CPS，不宜選擇此種治療方式，文獻報道[5]Ⅲ型CSP選擇子宮動脈栓塞聯(lián)合陰式或腹腔鏡瘢痕妊娠切除+修補術治療效果較好，本研究Ⅲ型CSP臨床病例少，仍需大樣本證實。本研究79例各型CSP采取陰式手術，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，僅1例Ⅲ型CSP因合并動靜脈瘺術后需介入治療止血。文獻報道[6]陰式手術適合于陰道宮頸暴露良好、包塊≤4cm的Ⅱ、Ⅲ型CPS，本研究B組臨床資料顯示血HCG＞10000mIu/ml、病灶包塊＜2cm、B超提示妊娠囊＜7周有顯著差異（P＜0.05），我院臨床證實陰式手術實施具有手術快捷，療效確切，住院時間短及住院價格相對低，對設備要求不高，術中可同時修補子宮切口憩室，減少切口再次妊娠風險，使有生育要求的患者滿意度高，利于基層醫(yī)院推廣應用。