時(shí)正雨 周瑜

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 四川 成都 610061）

肺結(jié)核在老年人群中患病率高，而耐藥結(jié)核尤其是耐利福平結(jié)核病治療困難，應(yīng)得到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。本文回顧性分析53例老年耐利福平肺結(jié)核（RR-TB）病人的臨床特點(diǎn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1.對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年3月至2017年6月我科收治的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性且藥敏試驗(yàn)提示對利福平耐藥，年齡≥60歲的病人53例，總結(jié)和分析其臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)特點(diǎn)及耐藥性情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核病的診斷符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－肺結(jié)核診斷（WS 288-2017）》[1]。耐藥性的分型符合《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2015）》：以經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)所感染的結(jié)核分枝桿菌菌株至少對利福平耐藥的患者為耐利福平結(jié)核?。≧R-TB）[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

53例病人男36例、女17例，約為2∶1；年齡60～86歲，平均68.7±7.55歲；初治24例，復(fù)治29例，復(fù)治病例既往抗癆時(shí)間為1～138月（平均19.6月）。最常見的臨床表現(xiàn)依次為咳嗽44例，咳痰40例，消瘦22例，納差20例，咯血19例，乏力18例，發(fā)熱14例，氣促10例，胸痛4例。合并糖尿病13例，塵肺4例，慢性腎病2例，低蛋白性營養(yǎng)不良11例，貧血12例。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

53例老年RR-TB病人的胸部CT皆表現(xiàn)為繼發(fā)性肺結(jié)核；其中只有1例病灶局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，其余皆累積3～5個(gè)肺葉。伴有空洞形成者46例，形成支氣管擴(kuò)張19例，存在肺葉毀損13例。

2.3 耐藥性特點(diǎn)

藥敏試驗(yàn)顯示為單耐利福平者8例；為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）43例，廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB）2例。老年RR-TB病人的耐藥情況見表，復(fù)治RR-TB病人中同時(shí)耐異煙肼、鏈霉素、莫西沙星的多于初治者。

表 老年RR-TB病人耐藥情況

3.討論

結(jié)核病自古是威脅人類生存和健康的最常見傳染病之一，我國又是世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的全球結(jié)核病和耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[3]。全國第五次結(jié)核病流調(diào)顯示我國肺結(jié)核的患病率遂年齡增長而增加，老年肺結(jié)核病人呈現(xiàn)患病率、痰菌陽性率高、治愈率低的特點(diǎn)[4]，隨著人口年齡化進(jìn)程的加劇，老年結(jié)核病人的數(shù)量將逐年增加。而耐藥結(jié)核的出現(xiàn)和傳播又進(jìn)一步加劇了結(jié)核病在老年人群中的流行，其中尤以耐利福平結(jié)核（RR-TB）治療困難、預(yù)后差、治療費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重威脅了老年人群的健康情況，增加了家庭和國家的醫(yī)療支出。

老年肺結(jié)核病人多起病隱匿，臨床癥狀不典型，發(fā)病早期常被誤診為普通肺炎，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不及時(shí)，病情遷延[5]。本次研究顯示多數(shù)老年RR-TB病人以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為最常見表現(xiàn)，伴有典型發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀者約占一半。大部分老年RR-TB病人就診時(shí)胸部影像學(xué)已表現(xiàn)為多肺葉廣泛受累，本次研究中約五分之四的病人存在肺部空洞形成，四分之一的病人已存在肺葉毀損。合并基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)情況差是老年RR-TB病人的另一重要特點(diǎn)，本次研究中約四分之一的病人合并糖尿病或慢性腎病，四分之一的病人存在低蛋白血癥或貧血等營養(yǎng)不良情況。伴隨年齡增加而來的細(xì)胞免疫功能減退，以及合并糖尿病、慢性腎病、營養(yǎng)不良等多種情況，既增加了老年人的結(jié)核病易患因素，也降低了抗結(jié)核治療的效果和對藥物不良反應(yīng)的耐受能力，一定程度上導(dǎo)致了病情的遷延不愈。結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性源于藥物壓力下與耐藥相關(guān)基因突變體的自發(fā)產(chǎn)生和積累，不規(guī)律的用藥史是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生和流行的最重要因素；利福平是抗菌藥物最強(qiáng)、使用時(shí)間最長的一線核心抗結(jié)核藥物之一，其在抗結(jié)核治療方案中的地位舉足輕重，但老年病人用藥過程中更易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，常因難以耐受而導(dǎo)致治療的中斷，加速了耐藥的產(chǎn)生。本研究中老年復(fù)治RR-TB病人多于初治者，復(fù)治病人同時(shí)耐異煙肼、鏈霉素的情況顯著多于初治者。

綜上所述，老年耐利福平肺結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀常見，合并糖尿病及營養(yǎng)不良的情況多見；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為病灶廣泛，空洞常見；老年復(fù)治RR-TB病人同時(shí)耐異煙肼、鏈霉素的情況多于初治者。