袁旭

（貴州省骨科醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

1.臨床資料

1.1 一般資料

47例患者均為男性，年齡分布在20.3～88.6歲之間，平均56.6歲。尿道造影示：狹窄長(zhǎng)度0.2～3.2cm，未見尿道閉鎖、未合并尿道直腸瘺。后尿道狹窄 34例：前列腺部16例（34.04%）、膜部12例（25.53%）、尿道內(nèi)口6例（12.77%）；前尿道狹窄13例，其中尿道外口2例（4.26%）、陰莖部7例（14.89%）、球部4例（8.51%）。尚能自主排尿39例，其中尿線變細(xì)28例，尿滴瀝 11例。入院時(shí)因尿潴留行膀胱造瘺 6例，入院前已導(dǎo)尿留置2例。術(shù)后尿道內(nèi)留置F22～24號(hào)導(dǎo)尿管7～5周，分別于拔管后3～40天出現(xiàn)排尿困難，平均19.5天。

表 2011-03至2017-08年術(shù)后尿道狹窄統(tǒng)計(jì)

1.2 治療方法

術(shù)前均行尿道造影，明確狹窄部位、長(zhǎng)度、有無假道行成，并行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療+尿培養(yǎng)后調(diào)整為敏感抗生素，在尿液清亮、淡黃色，尿常規(guī)白細(xì)胞較入院時(shí)明顯降低后行治療。

（1）狹窄尿道管徑較寬、可通過F12號(hào)尿道擴(kuò)張器（30例），于鎮(zhèn)靜、止痛、尿道腔表面麻醉下行單純尿道擴(kuò)張治療（為小兒輸尿管鏡直視下進(jìn)鏡至膀胱內(nèi)，置入超滑斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張），擴(kuò)至F20～22號(hào)，術(shù)后留置相應(yīng)型號(hào)的三腔導(dǎo)尿管（硅膠）支撐擴(kuò)張后的尿道腔3～5天后，擇機(jī)拔出。

（2）狹窄尿道官腔呈小孔狀（10例）嘗試順孔洞走行插入超滑斑馬導(dǎo)絲指引（失敗者則行膀胱造瘺，經(jīng)膀胱造瘺口注入美蘭造影劑引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲插入），在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下擴(kuò)張狹窄的尿道腔，再用等離子棒狀電極切開、氣化狹窄尿道疤痕，至能順利通過手術(shù)器械（或較正常尿道管徑略寬），術(shù)后留置相應(yīng)型號(hào)的三腔導(dǎo)尿管（硅膠）支撐擴(kuò)張后的尿道腔3～4周后，視患者病情擇機(jī)拔出。

（3）若前兩類病人反復(fù)（2次以上）出現(xiàn)尿道狹窄（7例）行尿道疤痕、炎癥組織切除+尿道端端吻合術(shù)，術(shù)后留置相應(yīng)型號(hào)的三腔導(dǎo)尿管（硅膠）支撐新建尿道腔2～4周后，擇機(jī)拔出。

上述病人拔出導(dǎo)尿管后，視患者尿線變細(xì)情況行不定期尿道擴(kuò)張治療，至6～8個(gè)月尿道內(nèi)狹窄段疤痕穩(wěn)定后再停止治療觀察。絕大多數(shù)病人能耐受擴(kuò)張治療，尿道管徑可達(dá)F22號(hào)，個(gè)別耐受力、尿道情況較差的病人擴(kuò)張至F18/20號(hào)。

2.結(jié)果

47例患者拔除尿管后，40例定期行尿道擴(kuò)張直至痊愈；其中3例術(shù)后未行尿道擴(kuò)張者，再次因尿道狹窄而手術(shù)治療（2例選擇行腔內(nèi)手術(shù)治療，1例選擇開放式手術(shù)治療）后痊愈。11例內(nèi)切開手術(shù)中1例發(fā)生陽痿，無一例出現(xiàn)尿失禁。隨訪0.5～5年（其中5例于隨訪0.7～1年時(shí)脫訪），均排尿通暢，尿線粗而有力。

3.討論

泌尿外科術(shù)后尿道粘膜損傷，增生的纖維組織代替了正常的尿道海綿體組織，尿道周圍組織瘢痕攣縮引起尿道狹窄[1]。

3.1 尿道腔鏡治療

在本組病例中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段經(jīng)尿道腔鏡操作是泌尿外科術(shù)后尿道狹窄的首要病因，達(dá)42.55%，患者平均年齡達(dá)56.6歲。如TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率約3.5～23%%[2]，也從一個(gè)側(cè)面印證。

總結(jié)原因：①TURP術(shù)中使用的電切鏡鞘相較我國(guó)男性尿道腔徑過粗（通常F26.5/27號(hào)，而我國(guó)男性尿道管腔徑F24號(hào)）。尿道黏膜易受壓、撕裂。金川等在TURP中對(duì)比F24號(hào)與F26.5管徑的電切鏡鞘，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后遠(yuǎn)期尿道狹窄發(fā)生率明顯低于后者（0.45% vs 9.09%）[3]。②術(shù)中反復(fù)推拉旋轉(zhuǎn)操作鏡鞘致尿道粘膜受損。③尿道黏膜受操作器械壓迫時(shí)過長(zhǎng)。④TURP術(shù)后腺體殘留；或膀胱頸部組織切除過深形成膀胱頸攣縮。

3.2 導(dǎo)尿

在本組病例中是尿道狹窄的第二大病因，達(dá)31.91%。Simhan 等發(fā)現(xiàn)接受導(dǎo)尿的住院患者，0.3%的病人會(huì)發(fā)生尿道損傷[4]。

總結(jié)原因：①首次導(dǎo)尿失敗后反復(fù)暴力操作。②氣囊在尿道內(nèi)充盈過度[5]。③意外、強(qiáng)行拔出導(dǎo)尿管；過度牽拉導(dǎo)尿管[6]。④導(dǎo)尿管留置過久，氣囊表面結(jié)石形成，拔出時(shí)損傷尿道。⑤尿道感染致炎癥性尿道狹窄。⑥導(dǎo)尿管材質(zhì)與尿道狹窄的發(fā)生率：橡膠＞乳膠＞硅膠。而以上問題均可歸結(jié)為導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿護(hù)理、拔管等培訓(xùn)不規(guī)范[7]。⑦前尿道狹窄的長(zhǎng)度大于后尿道，推測(cè)：海綿體組織從尿道球部到陰莖段逐漸變薄，陰莖段尿道血供較球部尿道更差，由此導(dǎo)致陰莖段尿道損傷后更易引起尿道狹窄[8]。

3.3 開放性尿道手術(shù)

盡管現(xiàn)在各種先進(jìn)手術(shù)設(shè)備、技術(shù)運(yùn)用于尿道狹窄的治療，但手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率仍較高。

總結(jié)原因：①導(dǎo)致尿道狹窄的疤痕、炎癥組織未能完全切除，術(shù)后瘢痕再增生導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)。②尿路感染（7例開放手術(shù)均有嚴(yán)重感染），原因可能為：圍手術(shù)期尿路感染控制差、手術(shù)野被污染、止血不徹底、術(shù)野引流不暢、留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)等。③術(shù)中未能做到尿道粘膜無張力吻合、尿道粘膜未能端端對(duì)位，尿道會(huì)師術(shù)牽引不到位，導(dǎo)致尿道黏膜的再生困難、疤痕愈合，術(shù)后再次尿道狹窄。

4.尿道狹窄的預(yù)防

應(yīng)爭(zhēng)取做到：①醫(yī)護(hù)人員規(guī)范培訓(xùn)，避免盲目的器械操作；手術(shù)時(shí)動(dòng)作易輕柔、禁忌暴力；若遇較大阻力則更換較小型號(hào)的器械；充分潤(rùn)滑尿道腔。②充盈尿管水囊的注射流速要慢、合適而較小的固定水囊；尿道粘膜分泌物需及時(shí)排出、清洗，可選用外表帶凹槽的導(dǎo)尿管以利分泌物排出。③嚴(yán)格無菌操作，針對(duì)圍手術(shù)期尿路感染的細(xì)菌來源進(jìn)治療[9]。④尿道腔內(nèi)器械操作避免時(shí)間過長(zhǎng)、反復(fù)置鏡。⑤若尿道不能無張力吻合則行單純恥骨上膀胱造瘺，二期手術(shù)治療[10]；在直視下、明確尿道黏膜端端正確對(duì)位，可吻合口略外翻，避免內(nèi)翻。⑥與尿道金屬探條及尿道硬鏡直視下擴(kuò)張相比，導(dǎo)絲引導(dǎo)的尿道擴(kuò)張不僅可以提高擴(kuò)張成功率，還可以明顯降低感染、出血及尿道損傷（尤其是假道行成）、再次尿道狹窄的概率[11]。⑦盡可能長(zhǎng)期隨訪患者，因該病往往導(dǎo)致陰莖畸形、功能障礙甚至喪失，反復(fù)治療的痛苦使得患者易放棄治療，需要通過隨訪適時(shí)指導(dǎo)患者生活、治療并發(fā)癥、舒緩心情，能為治愈奠定堅(jiān)定的心理基礎(chǔ)。

5.結(jié)束語

綜上，本研究表明術(shù)后尿道狹窄多發(fā)生于經(jīng)尿道腔鏡操作，其次為留置導(dǎo)尿。對(duì)于尿道狹窄沒有一種手術(shù)方式能適合治療所有類型的尿道狹窄，外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉各種治療方案，以便根據(jù)患者情況選擇最適宜的技術(shù)從而獲得較高的治愈率。