金煜 李愛云 高美琳

（山西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山西 太原 030000）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是腦血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征，有三項或以上認(rèn)知功能損害。血管性癡呆分為：多病灶腦梗死VD、單病灶腦梗死VD、多個腔梗病灶VD、腦白質(zhì)疏松癥、腦出血性VD和低灌注VD。血管性癡呆的主要病因是高血壓病，病機(jī)為多發(fā)性小動脈壞死[1]。多年高血壓引起小動脈病變致血管阻力升高，血流量降低[2]。冠心病是血管性癡呆另一個致病原因，心臟瓣膜病產(chǎn)生栓子引起血流量迅速減少[3]，提示房顫與血管性癡呆有相關(guān)性。孫相國等[4]研究表明腦血管病復(fù)發(fā)為血管性癡呆的致病原因。本文討論170例血管性癡呆患者的危險因素及綜合治療，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選2015-2017年我院收治170例VD患者為癡呆組，其中男90例，女80例，年齡60～87歲，平均（71.2±3.6）歲，診斷有智能損害。受教育程度：大學(xué)29例，中學(xué)110例，小學(xué)及以下31例，病程6個月至6年，平均（3.6±1.7）年，病情程度：輕度136例，中度34例。另選擇性別、職業(yè)和受教育程度相匹配并具有良好認(rèn)知功能的100例為對照組，其中男55例，女45例，年齡61～88歲，平均（72.3±3.5）歲，受教育程度：大學(xué)17例，中學(xué)65例，小學(xué)及以下18例，病程6個月至6年，平均（2.6±1.5）年，病情程度：輕度80例，中度20例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合美國精神病協(xié)會《精神障礙的診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV-R American Psychiatry Association（APA）1994）中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：客觀證據(jù)表明有短期和長期記憶損害，至少具備下列一條：（1）抽象思維損害；（2）判斷力損害；（3）其它皮質(zhì)高級功能的紊亂，如失語、失用、失認(rèn)；（4）人格改變（以上前2項障礙明顯干擾了職業(yè)和日常社交活動或人際關(guān)系）；排除譫妄；從病史、軀體檢查或?qū)嶒炇覚z查可找到證據(jù)，神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性癥狀與體征；實驗室檢查提示有腦血管病證據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡60～87歲；診斷為血管性癡呆，病程＞6個月；符合臨床癡呆評定表（clinkcal dementia rating，CDR）[5]輕度（CDR=1.0）中度（CDR=2.0）標(biāo)準(zhǔn)；簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]分值在10～24分之間（文盲≤17分，小學(xué)≤21分，初中以上≤24分）；符合中醫(yī)腎虛血瘀證；經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查有腔隙性腦梗死或腦梗死，不屬于排除病例者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 綜合療法，包括治療原發(fā)病及擴(kuò)血管和改善腦代謝。

1.4.2 觀察指標(biāo) 西醫(yī)：尼莫同（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003010）60mg，一日三次口服，控制原發(fā)病和改善循環(huán)等。中醫(yī)：益氣活血、開竅醒神，方用補(bǔ)陽還五湯：黃芪120g、當(dāng)歸尾6g、川芎3g、赤芍5g、桃仁3g、紅花3g和地龍3g。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 以MMSE、長谷川癡呆量表（HDS）、Blessed癡呆量表（BDS）和日常生活能力量表（ADL）為評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)MMSE分?jǐn)?shù)及血管性癡呆的不同表現(xiàn)等進(jìn)行評估。根據(jù)日常生活能力評估，以ADL為依據(jù)，共14項，滿分100分，＜75分者為研究目標(biāo)。顯效：分?jǐn)?shù)提高超過2/3；有效：分?jǐn)?shù)提高1/3與2/3之間；無效：分?jǐn)?shù)提高不到1/3。HDS標(biāo)準(zhǔn)為：未受過教育者＞16分，小學(xué)文化程度者＞20分，中學(xué)文化程度者＞24分。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 癡呆組MMSE、HDS、BDS和ADL量表分?jǐn)?shù)比較

治療后癡呆組MMSE、HDS和ADL量表分?jǐn)?shù)均升高，BDS分?jǐn)?shù)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 癡呆組治療前后MMSE和HDS分?jǐn)?shù)比較（分，±s）

表1 癡呆組治療前后MMSE和HDS分?jǐn)?shù)比較（分，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時間 例數(shù) MMSE HDS BDS ADL治療前 170 12.22±4.76 11.89±4.54 24.38±5.27 38.860±11.04治療后 170 22.10±5.55a 20.71±5.94a 16.46±5.18a 55.44±12.02a t值 5.69 5.71 4.98 5.10 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血管性癡呆發(fā)病單因素分析

心肌梗死、心律失常與血管性癡呆發(fā)病無相關(guān)性，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓等因素與其發(fā)病有相關(guān)性，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 血管性癡呆發(fā)病的的單因素分析（例）

2.3 血管性癡呆發(fā)病多因素分析

癡呆組發(fā)病與高血壓、糖尿病、冠心病和短暫性腦缺血發(fā)作均有關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 血管性癡呆發(fā)病的多因素分析

2.4 癡呆組頸部血管彩色超聲檢查

170例患者行頸部血管彩超，151例頸動脈粥樣硬化甚至斑塊形成，其中24例伴輕-中度血管狹窄。

2.5 癡呆組療效

治療后，癡呆組基本控制25例（14.7%），顯效57例（33.5%），有效68例（40.0%），無效20例（11.8%），總有效率為88.2%。

3.討論

血管性癡呆無公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-10]，美國精神病協(xié)會的精神障礙與統(tǒng)計手冊、美國加利福尼亞州Mzheimer 病診斷和治療中心4 版、美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究所國際協(xié)會1992版和世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類1993版，HIS和DSM-Ⅳ，診斷越一致，標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)格，應(yīng)用越困難。臨床參照中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識[11]。經(jīng)藥物、康復(fù)和高壓氧等治療，癡呆組發(fā)病與高血壓、糖尿病、冠心病和短暫性腦缺血發(fā)作有關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，血管性癡呆經(jīng)過藥物、康復(fù)及高壓氧等方法能明顯改善VD療效。