陳燕群 葉小鳳 徐丹芬

（1廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

（2廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

研究顯示，胎盤功能與胎兒的生長和發(fā)育間存在緊密聯(lián)系，而臍血管作為重要的連接通道，臍血流可以有效的反映胎盤功能狀況，一般來說，正常孕婦隨著妊娠時(shí)間的增加，胎盤功能逐步完善和成熟，伴隨絨毛血管的增多和增粗，子宮胎盤床可以處于高血流量、低阻力的血循環(huán)狀態(tài)[1-2]。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤循環(huán)阻力的大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧狀況，因此，臨床常通過監(jiān)測孕婦中晚期S/D值來預(yù)測胎兒發(fā)育的健康狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后[3]。胎盤是胎兒維系母體的重要器官，胎盤結(jié)構(gòu)和功能的正常是胎兒在宮腔內(nèi)能否生存的重要條件。妊娠期糖尿病可使胎盤的細(xì)胞功能、細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜發(fā)生改變，從而影響胎盤的生長，胎盤蛋白質(zhì)的合成，造成胎兒營養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長發(fā)育選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（承辦單位）及佛山市順德區(qū)婦幼保健醫(yī)院（合作單位）做孕前檢查并分娩的孕婦，分別選取在妊娠23～28周內(nèi)妊娠期糖尿病孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）(GDM組)、與同期隨機(jī)選取75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）正常孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）（對照組）進(jìn)行胎盤病理的研究分析，并在孕32～41周期間分別進(jìn)行胎兒臍動脈血流頻譜檢測。以上研究取得一定成果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)原則選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（承辦單位）及佛山市順德區(qū)婦幼保健醫(yī)院（合作單位）做孕前檢查并分娩的妊娠期糖尿病孕婦80例作為觀察組研究對象，同時(shí)期75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）正常孕婦中選取80例作為對照組研究對象；觀察組孕婦均滿足最新版《婦產(chǎn)科學(xué)》擬定的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組孕婦年齡21～42歲，平均（31.92±3.76）歲；妊娠時(shí)間36.5～39周，平均為（37.90±0.55）周。對照組孕婦年齡26～39歲，平均（32.25±2.96）歲；妊娠時(shí)間36.5～39.5周，平均為（37.95±0.549）周。本次研究征得醫(yī)院倫理委員會討論通過且入組孕婦及家屬本次研究征得醫(yī)院倫理委員會討論通過且入組孕婦及家屬對方案無異議并簽訂知情同意書，入組孕婦一般資料如年齡、妊娠時(shí)間等相似，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無意義（P＞0.05）。

1.2 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有孕婦在妊娠23周～28周之內(nèi)進(jìn)行葡萄糖75gOGTT耐量試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時(shí)血糖值分別為5.1mmol/l、10.0mmol/l、8.5mmol/l，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 使用GEvivid7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動脈血流檢測儀SOD型），將探頭頻率調(diào)至3.5MHZ和5.0MHZ，脈沖多普勒取樣容積調(diào)整到1～2mm。檢查時(shí)進(jìn)行臍動脈血流S/D值，要通過連續(xù)超聲波對胎兒的臍動脈血流進(jìn)行探測，測定各波S/D值時(shí)要取多個(gè)連續(xù)收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其它血流圖像遮蓋的血流速率進(jìn)行測定，通過內(nèi)儲軟件求得各個(gè)指標(biāo)的平均值作為S/D比值。

1.3.2 胎盤大體檢測胎盤娩出后，立即斷臍并剪除全部胎膜及2cm以上的臍帶，待自然流血停止，用紗布拭去所附血凝塊，測胎盤重量及胎盤系數(shù)（胎盤重量與新生兒體重的比值）。

1.3.3 胎盤組織形態(tài)學(xué)觀察胎盤稱重后，在胎盤的中央帶肉眼見無明顯病變處隨機(jī)取材，取材時(shí)包括絨毛膜板至底板胎膜的全厚度，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色。光鏡下對兩組胎盤的干絨毛小動脈增生管腔狹窄、絨毛成熟情況以及絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈程度進(jìn)行定性計(jì)數(shù)資料比較。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 絨毛成熟情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)標(biāo)本觀察10個(gè)高倍視野（10 X40），若每高倍視野下可見到1～2個(gè)未成熟絨毛，為輕度絨毛成熟不良；可見2個(gè)以上未成熟絨毛，為重度絨毛成熟不良。

1.4.2 絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈判斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)為輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈；若管腔內(nèi)紅細(xì)胞過度充盈，血管極度擴(kuò)張，間質(zhì)細(xì)胞不易見到為重度毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈。

1.4.3 使用GE vivid 7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動脈血流檢測儀SOD型），頻率3.5MHZ和5MHZ進(jìn)行檢測。通過內(nèi)儲軟件求得各個(gè)指標(biāo)的平均值。分別算出S/D比值，以收縮期血流速度／舒張期血流速度（S/D）＞2.7為胎兒臍血流異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究結(jié)果通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，相關(guān)性行兩變量相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組和對照組胎盤重量、新生兒出生體重及胎盤系數(shù)比較

研究顯示，觀察組和對照組相比觀察組孕婦的胎盤重量以及新生兒出生體重明顯增加，且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 觀察組和對照組胎盤重量及胎盤系數(shù)的比較（±s）

表1 觀察組和對照組胎盤重量及胎盤系數(shù)的比較（±s）

組別（n=80） 胎盤重量（g） 新生兒出生體重（g） 胎盤系數(shù)觀察組 563.83±98.47 3483.13±402.05 0.163±0.03對照組 487.52±96.56 3229.38±467.87 0.152±0.03 P 0.000 0.000 0.024

2.2 觀察組和對照組孕婦臍血流S/D值比較

研究數(shù)據(jù)顯示，和對照組相比觀察組孕婦臍血流S/D比值無隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性（見表2）。

表2 觀察組和對照組孕婦不同妊娠周數(shù)S/D值比較（±s）

表2 觀察組和對照組孕婦不同妊娠周數(shù)S/D值比較（±s）

組別 孕周（T）T＜38 38≤T＜39 T≥39觀察組 2.76±0.43 2.70±0.32 2.72±0.27對照組 2.69±0.30 2.62±0.31 2.31±0.34 P 0.36 0.88 0.06

2.3 觀察組和對照組臍血流S/D比值與胎盤絨毛成熟情況的相關(guān)性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛成熟不良情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關(guān)（觀察組相關(guān)系數(shù)0.370，對照組相關(guān)系數(shù)0.309），且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 觀察組和對照組臍血流與絨毛成熟情況的關(guān)系（n=80）

2.4 觀察組和對照組臍血流S/D比值與絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況的相關(guān)性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況顯著呈正相關(guān)（觀察組相關(guān)系數(shù)0.406，對照組相關(guān)系數(shù)0.268），且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見表4）

表4 觀察組臍血流與毛細(xì)血管充盈情況的關(guān)系（N=80）

2.5 在兩組病例中，觀察組新生兒發(fā)生窒息8例，窒息率10%，對照組病例新生兒仍處于2例，窒息率2.5%。

3.討論

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。GDM發(fā)生率世界各國報(bào)道1%～14%。我國GDM發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢[4]，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，可對母兒產(chǎn)生不良的影響。近幾年國內(nèi)外對GDM的病理、GDM對孕婦、對胎兒的影響，臨床表現(xiàn)、診斷都有大量的研究。GDM胎盤超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞游離面的微小絨毛短小、稀疏，線粒體腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，基底膜彎曲、增厚，這些形態(tài)改變與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5-6]。GDM胎盤結(jié)構(gòu)上有絨毛和絨毛血管分支減少，血管壁變厚，管腔狹窄及絨毛成熟不良[7-8]。GDM線粒體形態(tài)的改變，胎盤由于缺氧、老化而影響細(xì)胞能量合成，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、變性等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)改變表明細(xì)胞損傷程度嚴(yán)重，從而影響胎盤蛋白質(zhì)的合成，造成胎兒營養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長發(fā)育[9]。

胎盤系數(shù)是判斷伴有絨毛發(fā)育遲緩，絨毛分枝停滯等形成異常的重要參數(shù)，研究表明胎盤系數(shù)增高常伴有圍產(chǎn)兒死亡及新生兒患病率的增加，本研究中妊娠期糖尿病孕婦平均胎盤系數(shù)明顯高于對照組,與楊慧霞等研究報(bào)道一致[10]，可認(rèn)為胎盤重量增加是慢性缺氧時(shí)代償性變化表現(xiàn)，是胎盤自身調(diào)節(jié)以利于胎兒血流灌注及氧合作用的組織結(jié)構(gòu)變化。

多普勒臍動脈血流測定是估計(jì)胎兒—胎盤循環(huán)動力學(xué)改變的一種有效、無創(chuàng)的方法，通過測定收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），指標(biāo)預(yù)測胎兒發(fā)育的健康狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤循環(huán)阻力的大小，它能比胎心率更早反映胎兒缺氧[11]，臍動脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右[12]。隨著孕周的增加，子宮胎盤血流隨之增加，三級絨毛及其中的細(xì)小動脈數(shù)目逐漸增多，致使胎盤血管阻抗逐漸降低，S/D值也隨之下降，當(dāng)臍血管阻力異常升高時(shí)，提示胎盤循環(huán)阻力增大，胎兒供血不足，處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，S/D值越高，預(yù)示胎兒危險(xiǎn)越大，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。妊娠期糖尿病易導(dǎo)致胎盤絨毛和絨毛血管分支減少，絨毛內(nèi)纖維物質(zhì)沉淀，動脈梗死面積增加等諸多病理變化，絨毛血管有50%以上發(fā)生閉塞[13]，胎盤血容量減少，胎盤阻力明顯增高，S/D值升高，胎盤功能不足而危害胎兒[14]。研究中，臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛成熟不良及間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關(guān)，相應(yīng)新生兒窒息率升高。說明臍血流的變化可影響到胎兒胎盤的發(fā)育及胎兒血流灌注，提示GDM患者要密切控制血糖，加強(qiáng)孕檢，發(fā)現(xiàn)臍血流上升趨勢，要提早采取干預(yù)措施，積極治療、密切監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，減少妊娠不良結(jié)局。

近年來臨床常通過監(jiān)測中晚期孕婦的S/D值來預(yù)測胎兒發(fā)育情況并判斷預(yù)后[15]。妊娠期糖尿病孕婦的胎盤結(jié)構(gòu)與正常孕婦相比已經(jīng)發(fā)生改變，而這種改變是否和S/D值存在一定聯(lián)系一直是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的重點(diǎn)。曹琳等在其報(bào)道中指出，妊娠期糖尿病組患者孕37周和孕38周臍動脈血流S/D值和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而孕39～41周時(shí)臍動脈血流S/D值高于對照組（P＜0.05）。本研究中臍血流S/D比值無隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性。故妊娠期糖尿病后者在血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測下，在胎兒成熟后，妊娠38周～39周終止妊娠。選擇適合的分娩時(shí)機(jī)，既要防止胎兒缺氧，又要避免過早干預(yù)導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征。

4.總結(jié)

胎盤功能與胎兒生長發(fā)育間存在緊密聯(lián)系，臍血流可以有效反映胎盤功能狀況。S/D值高低能直接反映胎兒血循環(huán)阻力大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧，GDM胎盤結(jié)構(gòu)上有絨毛和血管分支減少，血管壁變厚，官腔狹窄及絨毛成熟不良，而至胎盤缺氧老化，造成胎兒營養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長發(fā)育?？傊焉锲谔悄虿∈侨焉锲谧畛Ｒ姷牟l(fā)癥之一，危害較大，通過分析妊娠期糖尿病S/D值的改變并與胎盤的關(guān)系，有助于指導(dǎo)臨床提前正確采取干預(yù)措施，評估妊娠期糖尿病的母兒結(jié)局，值得推廣。