李一凡 李立夏 胡曉丹

摘 要：隨著人們生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，冠心病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，特別是心絞病發(fā)病更為普遍，通過(guò)及時(shí)、合理的用藥降低心鉸痛的發(fā)病率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生?？剐慕g痛藥物在臨床上的合理應(yīng)用就尤為重要。

關(guān)鍵詞：心絞痛；合理應(yīng)用；穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛

心血管疾病是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)，發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅著人們的健康。心絞痛作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)，通常是由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇或是暫時(shí)性缺血、缺氧。硝酸甘油的主要作用在于緩解血管痙攣，提高血液供氧能力，特別是在預(yù)防和治療心絞痛中，具有使用方便，效果良好，毒副作用相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛的應(yīng)用[1]。一般情況下，持續(xù)發(fā)作的心絞痛必須要及時(shí)進(jìn)行有效控制，以防止急性心肌梗死的發(fā)生，威脅患者生命安全，因此，正確應(yīng)用抗心絞痛藥物具有重要的意義。

1 西藥

1.1 硝酸酯類(lèi)常用硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、單硝酸異山梨醇脂（長(zhǎng)效心痛治、異樂(lè)定、魯南欣康）?？诤合跛岣视汀⑾跛岙惿嚼娲减ィㄏ耐矗?、單或二硝酸異山梨醇、硝酸戊四醇酯；靜脈：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯；吸入：亞硝酸異戊酯、硝酸異山梨醇酯；皮膚：亞硝酸異戊酯、硝酸異山梨醇酯。臨床上對(duì)各型心絞痛均有效，用藥后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。對(duì)急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過(guò)度降壓。

硝酸酯類(lèi)是靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，以擴(kuò)張毛細(xì)血管后靜脈作用最顯著，對(duì)小動(dòng)脈和較大冠狀動(dòng)脈也有明顯舒張作用。硝酸甘油能降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。不良反應(yīng)多為血管舒張作用所繼發(fā)。如短時(shí)的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動(dòng)性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進(jìn)出現(xiàn)體位性低血壓及暈厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張則可升高眼內(nèi)壓。劑量過(guò)大可使血壓過(guò)度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作。超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白癥。

1.3 抗血小板制劑常用的藥物有阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?。小劑量阿司匹林可通過(guò)選擇性對(duì)血小板和組織血管內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧化酶乙?；怪Щ睿瑥亩种蒲“搴铣煞懦鲅ㄋ谹2，同時(shí)也使前列腺素I2生成減少。阿司匹林在冠心病的治療中具有重要的作用。阿司匹林的主要副作用是消化道出血。雙嘧達(dá)莫通過(guò)抑制磷酸二酯酶，增加血小板內(nèi)cAMP 含量；增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺素I2；抑制血小板合成出血栓素A2以及與血小板膜二磷酸腺苷（ADP） 受體結(jié)合，使后者失活；抑制血漿中腺苷進(jìn)入紅細(xì)胞，提高血漿中腺苷濃度，而后者能抑制ADP 引起的血小板聚集。

1.4 鈣通道阻滯劑常用藥物有硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，哌克昔林及普尼拉明等。鈣通道阻滯劑主要是阻滯鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，使心肌收縮力降低，血管擴(kuò)張；解除冠狀動(dòng)脈痙攣；減慢心率；對(duì)抗缺血引起的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷。二氫吡啶類(lèi)具有較強(qiáng)血管擴(kuò)張作用，而對(duì)心功能抑制最少，故心功能減退者適用，但本類(lèi)藥物由于周?chē)軘U(kuò)張致心率增快、浮腫，并有報(bào)告認(rèn)為可能引起心肌竊血現(xiàn)象，且不抑制心肌收縮，最終并不引起心肌氧耗量降低，因此硝苯地平并非心絞痛治療的理想藥物。維拉帕米可引起傳導(dǎo)和收縮抑制，有抗心律失常作用。減慢竇房結(jié)的活動(dòng)，對(duì)竇房結(jié)功能不正?；蛴忻黠@房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。

2 中成藥

冠心蘇合丸、復(fù)方丹參片等。臨床上大量使用的結(jié)果表明，這類(lèi)藥物能夠有效地緩解心絞痛的發(fā)作，而且沒(méi)有硝酸甘油片所引起的頭脹、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)，為許多患者所喜用。但有些患者長(zhǎng)期連續(xù)服用這些藥物，認(rèn)為這樣才會(huì)有效地預(yù)防心絞痛發(fā)作或心肌梗塞的發(fā)生。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論來(lái)看，冠心病屬于胸痹、心痛等癥的范疇，發(fā)病機(jī)理在于氣血瘀滯，閉阻胸陽(yáng)、不通則痛，而冠心蘇合丸的作用為芳香開(kāi)竅、止痛，使用復(fù)方丹參片有活血化瘀的作用，只要在心絞痛急性發(fā)作時(shí)將其1～2粒放在舌面上含化或咬碎后馬上吞咽，可以在半小時(shí)內(nèi)收到效果。起效時(shí)間雖比硝酸甘油片稍遲些，但持續(xù)發(fā)揮作用的時(shí)間比較長(zhǎng)。當(dāng)患者在一段時(shí)間內(nèi)心絞痛發(fā)作比較頻繁，可以3次/d連續(xù)服用冠心蘇合丸或復(fù)方丹參片，療程長(zhǎng)短因人而異。對(duì)于控制心絞痛的頻繁發(fā)作，減少心肌梗塞的發(fā)生有一定的作用。但冠心蘇合丸等屬于救急的藥物，因此，當(dāng)心絞痛緩和下來(lái)，疼痛發(fā)作的次數(shù)減少之后，則應(yīng)改用其他藥品。對(duì)于一般比較輕的冠心病，不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用這些藥物。

（作者單位：華北理工大學(xué)）