謝成利，梁曉鳳

（廈門市海滄醫(yī)院，福建 廈門 361003）

高位肛瘺是指肛周感染使肛周皮膚與肛管直腸之間有一條或多條病理性瘺管相通，管道深度位置達(dá)到或高于肛門外括約肌的深層上方，男性發(fā)病率高于女性［1］。我們采用兩種不同材料進(jìn)行掛線（即絲線結(jié)扎實(shí)掛線和橡皮筋結(jié)扎實(shí)掛線）對比治療高位肛瘺，結(jié)果顯示絲線結(jié)扎實(shí)掛線治療高位肛瘺痛苦少、復(fù)發(fā)率低、療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年5月在我院肛腸科的高位肛瘺住院患者72例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各36例。治療組男29例，女7例；年齡 20～60歲，平均年齡（43.4±7.2）歲；病程最短 8個(gè)月，最長 11 a，平均病程（6.6±0.6）a；單純性瘺管29例，復(fù)雜性瘺管7例。對照組男30例，女6例；年齡19～61歲，平均年齡（42.7±6.5）歲；病程最短 5 個(gè)月，最長 10 a，平均病程（6.2±0.4）a；單純性瘺管31例，復(fù)雜性瘺管5例。2組年齡、性別、病程、病情等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》的高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 管道位置達(dá)到或高于外括約肌深層以上的高位單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺；③ 只有一個(gè)內(nèi)口，并在相對應(yīng)的齒狀線處者；④ 年齡19～61歲；⑤ 術(shù)前簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＜19歲或＞61歲；② 低位肛瘺和外傷所致的高位肛瘺者；③ 特殊類型肛瘺如腸結(jié)核、克羅恩病等引起者；④ 有肛管直腸癌及其他部位的惡性腫瘤者；⑤ 有心肝腎功能不全和凝血機(jī)制障礙者；⑥ 精神障礙患者；⑦ 孕產(chǎn)婦患者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 囑患者手術(shù)前一天晚上10點(diǎn)后禁食禁飲，甘油灌腸劑灌腸1次，術(shù)晨先自行解大便1次后，護(hù)士再予甘油灌腸劑100 mL灌腸1次；若有便秘病史者術(shù)前2 d口服“果導(dǎo)片”等緩瀉劑通便，術(shù)前腸道準(zhǔn)備較完全。

1.5.2 手術(shù)步驟 ① 治療組：在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻成功后患者采用截石位體位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾；再次消毒直腸腔，手指適當(dāng)擴(kuò)肛，行指診進(jìn)一步明確肛瘺的部位、走向，有無支管和囊腔。術(shù)中右手持探針在肛瘺外口將探針插入至高位肛瘺瘺管的最頂端，用左手指伸入腸腔做引導(dǎo)，捫及瘺管頂端在腸壁最薄弱處人為造口穿出探針；退出手指，將一根打空心結(jié)的絲線套入探針并拉緊，退出探針并將絲線置入瘺管，然后將3根7號(hào)絲線與管道內(nèi)的絲線打結(jié)后（為刺激肉芽生長，我們一般用3根絲線結(jié)扎），牽拉管道內(nèi)絲線將3條7號(hào)絲線從外口送入瘺管并從人造口處穿出，用血管鉗夾住，做好實(shí)掛線結(jié)扎準(zhǔn)備；再次將探針從肛瘺外口插入瘺管，從齒狀線內(nèi)口處穿出，插入探針應(yīng)無明顯阻力為宜，用電刀切開探針兩端之間的肛周皮膚皮下組織及部分內(nèi)、外括約肌層，徹底打開齒狀線以下低位瘺管長約3～4 cm，并適當(dāng)向上延長0.5～0.8 cm切口，避免結(jié)扎齒狀線加劇術(shù)后疼痛；清除瘺管壞死組織，必要時(shí)連同瘺管一起切除；將3條絲線用力結(jié)扎內(nèi)口上方的高位瘺道或感染間隙，行實(shí)掛線，結(jié)扎絲線方向與括約肌方向垂直，以減少肌肉的損傷；若瘺管長度超過2.5～3 cm，則把齒狀線上高位瘺管分段用3號(hào)絲線結(jié)扎實(shí)掛線，每段瘺管長約2～2.5 cm。術(shù)畢取一條輸液管剪一段長約4～5 cm制成引流管，外用單層油紗布包裹引流管置入肛管直腸腔，以便了解術(shù)后出血情況和肛管排氣。② 對照組：方法步驟同治療組，將3條絲線實(shí)掛線改為橡皮筋實(shí)掛線，瘺管不分段結(jié)扎。

1.5.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素抗感染3～5 d，常規(guī)清潔換藥2次／d，油紗條引流紗布固定。治療組術(shù)后7 d左右實(shí)掛絲線松弛后轉(zhuǎn)為虛掛線引流，平均15～20 d瘺道肉芽組織生長后，3根絲線予一次性拆除。對照組橡皮筋實(shí)掛線一般術(shù)后10～14 d自動(dòng)脫落，若出現(xiàn)橡皮筋松馳者在術(shù)后第10～12天左右在局麻下再次行緊線術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)盡量不排便以防止術(shù)后出血，術(shù)后48 h左右應(yīng)開始排便，以糞質(zhì)軟、成形為宜，保持每日排便通暢。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］評(píng)定。

1.6.2 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間 統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1天到切口創(chuàng)面完全愈合所需的時(shí)間。

1.6.3 肛門功能評(píng)價(jià) 在術(shù)后1、3、6個(gè)月采用肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)［4］分別對肛門功能進(jìn)行量化評(píng)分，見表1。

1.6.4 肛門切口疼痛評(píng)分 參照視覺模擬評(píng)分法（VAS 評(píng)分）［5］，對手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第 1、3、7 天分別進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.6.5 復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，了解2組肛瘺復(fù)發(fā)情況。

表1 肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

2.2 2組術(shù)后肛門切口疼痛VAS評(píng)分比較 見表3。

表3 2組術(shù)后肛門切口疼痛VAS評(píng)分比較分

表3 2組術(shù)后肛門切口疼痛VAS評(píng)分比較分

注：與對照組比較，1） p＜0.05。

組別治療組對照組n 36 36手術(shù)當(dāng)天7.98±0.69 8.07±0.55術(shù)后第1天6.06±0.611）6.96±1.01術(shù)后第3天5.86±0.531）6.70±0.91術(shù)后第7天3.63±0.471）5.88±0.35

2.3 2組術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較

見表4。治療組1例復(fù)發(fā)是因?yàn)榀浌茌^長，線實(shí)掛線后切開瘺管組織不充分致引流不暢；對照組2例復(fù)發(fā)均系橡皮筋未在瘺管頂端掛線，術(shù)后2個(gè)月左右再次手術(shù)后痊愈。

表4 2組手術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較

表4 2組手術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分及復(fù)發(fā)率比較

注：與對照組比較，1） p＜0.05。

組別治療組對照組n 36 36術(shù)后1個(gè)月／分6.24±2.231）7.88±2.51術(shù)后3個(gè)月／分2.37±2.131）4.92±1.22術(shù)后6個(gè)月／分1.03±0.141）2.46±0.24復(fù)發(fā)率／%0.03 0.06

2.4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見表5。

表5 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）d

表5 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）d

注：與對照組比較，1） p＜0.05。

組別治療組對照組n 36 36最短時(shí)間26 28最長時(shí)間53 65平均值34.45±2.731）40.76±3.82

3 討論

肛瘺是肛腸科常見疾病之一，國內(nèi)肛瘺在肛腸疾病中發(fā)病率約為0.67%～3.60%［6-7］。各類型的肛瘺中高位肛瘺因其位置高、有的瘺管因反復(fù)感染、腫痛，深部死腔范圍大、彎曲或伴有支管，形成囊壁、部分癌變，甚至不得已行“帶瘺生存”，嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此如何最大限度地保護(hù)肛門功能和高位肛瘺的治療徹底性是擺在肛腸科醫(yī)生面前的難題。我們根據(jù)錢海華、鄭麗華教授的肛瘺掛線方法［8-9］，朱秉宜教授“盡量保證括約肌之完整”之理念［10］，利用絲線沒有彈性的特點(diǎn)，采用 3根7號(hào)絲線行高位瘺管實(shí)掛線，在術(shù)后疼痛、肛門功能保護(hù)及切口愈合方面均優(yōu)于對照組，能較好地解決這一問題，取得較為滿意效果。

掛線療法（實(shí)掛線）仍然是目前公認(rèn)的治療高位肛瘺的主要術(shù)式，臨床上絕大多數(shù)肛腸科醫(yī)生都能利用橡皮筋良好的彈性特點(diǎn)，將橡皮筋作為肛瘺掛線的材料。但是橡皮筋切勒力較絲線差，橡皮筋切斷瘺管和肛門括約肌主要靠勒緊后阻斷血供致組織壞死后斷裂，因此徹底敞開瘺管所需恢復(fù)時(shí)間較長，甚至需要多次緊線，患者術(shù)后肛門切口疼痛持續(xù)時(shí)間較長，愈合緩慢，療程較長。肛直環(huán)被緩慢勒斷后壞死缺損相對較大，尤其是瘺管較長者，肛門控便功能下降，特別是對稀便、腸液的控制能力下降。我們采用3根7號(hào)絲線行高位瘺管實(shí)掛線，利用絲線沒有彈性的特點(diǎn)治療高位肛瘺具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 根據(jù)瘺管敞開引流通暢的原則，將齒狀線處內(nèi)口上約0.5 cm以下組織完全切開，高位瘺管部分應(yīng)在瘺管頂端腸壁最薄弱處的人為造口處穿出實(shí)掛線；② 瘺管較長者實(shí)行分段實(shí)掛線治療，一般實(shí)掛線間距以2～2.5 cm為宜，超過2.5～3 cm實(shí)行分段實(shí)掛線，瘺管隧道不宜留過長，使創(chuàng)面引流更加通暢，可以加快壞死組織的清除速度，刺激肉芽生長，促進(jìn)切口愈合；③ 實(shí)掛線的方向應(yīng)垂直于肛門括約肌走向［11］，以最大限度減少括約肌的損傷，引流更為通暢；④ 充分利用絲線沒有彈性，不具備持續(xù)性緊線勒割的特性，實(shí)行分段實(shí)掛線后既勒割大部分高位瘺管（包括肛管直腸環(huán)），又保留了部分肛直環(huán)的括約肌，使肛直環(huán)不完全離斷，盡可能敞開瘺管引流通暢，較好地解決了清除高位肛瘺的徹底性和肛門功能的保護(hù)的問題；⑤ 痛苦少：相對橡皮筋而言，絲線柔軟，人體的適應(yīng)性較好，且術(shù)后不需要二次緊線，盡可能減少患者的痛苦；⑥去除實(shí)掛絲線的時(shí)間約15～20 d［12］，且是一次性剪掉絲線，因大部分位于齒狀線處的內(nèi)口已切開，高位人為造口及瘺管被肉芽組織填滿而致切口更快愈合。

絲線實(shí)掛線法治療高位肛瘺方面具有明顯優(yōu)勢，掛線但不緊線，最大限度地減少術(shù)后疼痛、縮短療程和降低肛瘺復(fù)發(fā)率，易于臨床推廣應(yīng)用。