陳 成 ，張旺生 ，陳永忠 ，鄒襄谷 ，林秀明 ，陳 慧

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省中醫(yī)藥研究院，福建 福州 350003）

隨著人們對中醫(yī)學(xué)胸痹心痛病中“毒”“瘀”理論認(rèn)識的深入，冠心Ⅱ號方得到廣泛的認(rèn)可［1］，被列為胸痹心痛病“熱毒血瘀”型的代表方。本文將從老年穩(wěn)定型心絞痛角度探討冠心Ⅱ號方對熱毒血瘀型患者超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）及血栓狀態(tài)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 80例病例均選自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2012年6月—2017年6月門診及住院的熱毒血瘀型老年穩(wěn)定性心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各40例，2組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［2］制定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［1］辨為熱毒血瘀證：胸悶，胸痛，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 同時(shí)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡≥75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并肺源性心臟病、急性心功能衰竭、慢性心功能Ⅲ～Ⅳ級、心肌病、急慢性肝功能衰竭、急慢性腎功能不全、急慢性呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；② 合并急性腦血管意外；③ 合并急慢性感染；④ 嚴(yán)重心律失常，如室上性、室性心動(dòng)過速，頻發(fā)性期前收縮，房室束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏；⑤ 合并活動(dòng)性出血；⑥ 合并腫瘤；⑦ 合并急性冠脈綜合征、冠脈介入、搭橋術(shù)后；⑧ 合并血液系統(tǒng)疾病；⑨ 電解質(zhì)紊亂；⑩ 精神病及不能配合者。

1.5 治療方法 2組均依據(jù)《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［1］中“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”的西醫(yī)規(guī)范治療方案，如抗栓、降脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、增加心肌血供治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加服冠心Ⅱ號方［1］，組方為：丹參 30 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，紅花 6 g，虎杖 10 g，黃連6 g，毛冬青15 g，生地黃9 g。每日1劑，本院中藥煎藥房代煎，每劑2袋，每袋200 mL，早晚各1袋，餐后半小時(shí)口服。2組療程均為4周。

1.6 觀測指標(biāo)

1.6.1 心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［1］制定，① 顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；② 有效：缺血性ST段回升達(dá)0.05 mV以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；③無效：缺血性ST段不變；④ 加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律）。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制定。

1.6.3 炎癥指標(biāo) 治療前后分別于清晨空腹留取患者血清標(biāo)本，按照ELISA試劑盒說明書檢測hs-CRP。

1.6.4 血栓狀態(tài)指標(biāo) 采用TGE血栓彈力圖儀（美國唯美血液技術(shù)公司，型號：TEG5000）分別于治療前后測量患者血栓彈力圖參數(shù)R值、K值、Angle、MA。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料通過正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布及方差齊性的以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組心電圖療效比較 2組心電圖療效比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表 2。

表2 2組心電圖療效比較

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較

2.3 2組治療前后hs-CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較 見表4。

表4 2組治療前后hs-CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較

表4 2組治療前后hs-CRP及血栓彈力圖參數(shù)比較

注：與治療前比較，1） p＜0.01；與對照組比較，2） p＜0.05，3） p＜0.01。

MA／mm 75.95±3.51 61.33±3.721）3）76.15±3.47 65.41±3.631）組別治療組n 40對照組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP／（mg／L）3.21±0.53 1.34±0.481）2）3.18±0.55 1.82±0.521）R 值 ／min 4.94±0.87 6.32±0.851）2）5.07±0.84 5.89±0.811）K 值 ／min 0.93±0.29 1.69±0.311）2）0.89±0.30 1.46±0.321）Angle／deg 72.05±4.12 62.19±4.211）2）71.84±4.09 64.81±4.221）

2.4 2組不良反應(yīng)情況 2組在治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐比較均無顯著性差異（P＞0.05），且均未發(fā)現(xiàn)消化道、尿道及皮膚黏膜出血。

3 討論

血栓和炎癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要發(fā)病因素。當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)，血小板活性增高，血栓易于形成，阻塞冠狀動(dòng)脈，可導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生；同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，炎癥因子如C反應(yīng)蛋白［4-6］等可促使脂質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化。因而，以抗栓藥、他汀類藥為代表的抗栓、調(diào)脂、抗炎方案成為冠心病治療的重要原則。但由于病人對抗栓藥反應(yīng)的多樣性，如部分患者可由于阿司匹林誘發(fā)哮喘、氯吡格雷抗血小板聚集存在抵抗，以及他汀類藥的毒副作用如他汀藥肌肉、肝功能損害，限制了抗栓藥在這些人群的使用，影響治療冠心病的療效。為此，人們將目光投向中醫(yī)藥，希望能夠?qū)ふ夜谛牟≈委煹男峦緩健?/p>

穩(wěn)定性心絞痛在中醫(yī)屬于“胸痹心痛病”的范疇，病理因素為“痰”和“瘀”。隨著病證結(jié)合研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到“毒”和“瘀”在“胸痹心痛病”發(fā)生發(fā)展中的作用，認(rèn)識到在相當(dāng)多胸痹心痛病患者中存在“熱毒血瘀”的證型。該型患者因外感邪毒，或飲食不節(jié)，內(nèi)生痰濁，郁而化熱，或情志失調(diào)，五志過極化火，導(dǎo)致機(jī)體火熱內(nèi)生，熱盛為毒，熱毒煎熬津液，血液濃稠，血行不暢而成血瘀；加之外感邪毒，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣不行血而成血瘀。熱毒與血瘀互結(jié)，心脈痹阻不通，發(fā)為胸痹心痛病。其癥狀既有舌紫暗等瘀血內(nèi)阻的征象，亦有口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)等熱毒內(nèi)盛的表現(xiàn)。該證型患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，表現(xiàn)為血栓負(fù)荷大，血液黏稠度高，易形成血栓，此為中醫(yī)學(xué)之“血瘀”的特點(diǎn)；同時(shí)，該型患者炎癥反應(yīng)蛋白水平增高如C反應(yīng)蛋白等，易出現(xiàn)血栓及血脂斑塊不穩(wěn)定的因素，此與中醫(yī)學(xué)“熱毒”的特點(diǎn)相似。本證型患者治以“清熱解毒、活血化瘀”，療效確切。冠心Ⅱ號方是熱毒血瘀型胸痹心痛病的代表方，具有活血祛瘀通絡(luò)、清熱解毒的功效，符合該證型“清熱解毒、活血化瘀”的治療原則。方中丹參性涼，活血祛瘀，涼血消癰，功同“四物”，能祛除血中熱毒，活血通絡(luò)；赤芍清熱涼血通經(jīng)，散瘀止痛；川芎為“血中氣藥”，行氣活血通絡(luò)；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛。上述4味活血藥配伍以增強(qiáng)活血通絡(luò)，祛瘀止痛之功?；⒄取⒚嗉瓤苫钛铕鐾}，又可清熱解毒；黃連清熱瀉火解毒；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津。本方以活血化瘀類中藥配伍清熱解毒類中藥，以達(dá)到活血解毒之功。

本研究結(jié)果證實(shí)：對于熱毒血瘀型老年穩(wěn)定性心絞痛患者，在標(biāo)準(zhǔn)西藥治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合冠心Ⅱ號方清熱解毒、活血化瘀，在改善中醫(yī)證候療效方面效果顯著，且優(yōu)于單純西藥組，此體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)針對病機(jī)辨證論治的優(yōu)勢所在。在心電圖療效方面，治療組較對照組有好轉(zhuǎn)趨勢，但可能因觀察時(shí)間較短，尚未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待日后通過延長觀測時(shí)間，或增加觀察例數(shù)以進(jìn)一步探討。

C反應(yīng)蛋白是冠心病穩(wěn)定期“毒”證在血液生化指標(biāo)的重要反映，陳可冀等［7］已明確將hs-CRP大于3 mg／L作為冠心病穩(wěn)定期“毒”證的重要生化指標(biāo)。而血栓彈力圖參數(shù)R值、K值、Angle、MA代表了機(jī)體凝血、纖溶及血小板聚集的功能，反映機(jī)體血栓狀態(tài)及負(fù)荷的情況，該項(xiàng)目已作為血瘀證的判定指標(biāo)在臨床及科研中得到運(yùn)用［8-9］。因而，本研究運(yùn)用hs-CRP反映機(jī)體的“毒”，血栓彈力圖參數(shù)反映機(jī)體“血瘀”狀態(tài)。本研究證實(shí)：治療組hs-CRP較治療前明顯降低，反映了熱毒血瘀型患者的“毒”得到改善，代表凝血因子活性的R值、纖維蛋白原活性的K值較治療前增大，而代表纖維蛋白原活性的Angle及血小板功能的MA值減小，說明該型患者的“血瘀”得到減輕，且治療組治療后這些指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，說明冠心Ⅱ號方正是針對熱毒血瘀的核心病機(jī)，治療后使熱毒得解，血瘀得化，機(jī)體炎癥、高凝狀態(tài)得到改善。冠心Ⅱ號方的中藥現(xiàn)代藥理研究顯示：丹參、赤芍、川芎、紅花均有抗栓、降低血液黏稠度的作用；虎杖、黃連、毛冬青、生地黃則能抗炎，降低C反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)，為此，對于熱毒血瘀型老年穩(wěn)定性心絞痛患者，可考慮在西藥規(guī)范治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用冠心Ⅱ號方治療，且安全性高。