王秀娟，封繼宏，廉 富，蘇景深

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指由各種肺外、肺內(nèi)因素引起的進(jìn)行性呼吸衰竭或急性彌漫性肺損傷［1］，因其起病急、發(fā)展迅速，治療效果不理想，已成為重癥醫(yī)學(xué)科病死率較高的疾患，病死率持續(xù)超過40%［2］。本病多數(shù)患者因胃腸功能障礙，腸道屏障功能受損，易致細(xì)菌及毒素易位，加重感染，導(dǎo)致炎癥瀑布效應(yīng)并引起彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷，從而加重患者病情。嚴(yán)重的肺部感染是ARDS的首要原因，也是 ARDS的常見并發(fā)癥之一［3］，其死亡率明顯高于肺外因素所引發(fā)的ARDS［4］。我們?cè)谖麽t(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，加用中藥調(diào)節(jié)胃腸功能治療重癥肺炎合并ARDS 32例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2007年美國胸科學(xué)會(huì)有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)［5］，符合以下1條主要條件或2條次要條件者屬重癥肺炎。主要條件：①需要機(jī)械通氣；② 48 h內(nèi)肺部浸潤增大≥50%；③膿毒性休克；④ 急性腎衰。次要條件：① 呼吸頻率≥30 次 ／min；② PaO2／FiO2＜250；③ 雙肺或多葉受累；④ 收縮壓＜90 mmHg；⑤ 舒張壓＜60 mmHg。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)定義［6］：① 新發(fā)或進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)癥狀在1周內(nèi)出現(xiàn)；②胸部X線片或胸部CT表現(xiàn)出不能完全用滲出解釋的雙肺透光減低，以及肺泡或肺組織的萎縮、塌陷或結(jié)節(jié)影；③ 心功能不全或液體負(fù)荷不能完全解釋呼吸衰竭；④ 氧合指數(shù)：根據(jù)氧合指數(shù)指標(biāo)分為輕、中、重3度。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《2001年全國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》［7］中辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：①邪熱壅肺，腑氣不通：高熱，面紅，咳嗽氣粗，痰黃黏難出，大便秘結(jié)，舌紅苔黃脈洪數(shù)；② 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸積滯：面黃，身熱不揚(yáng)，呼吸急促，納差厭油膩，大便黏滯不爽或腸鳴腹瀉，苔黃膩脈滑或濡數(shù)；③脾胃氣虛，中氣下陷：身熱自汗，少氣懶言，呼吸微弱，大便頻而量少，甚至大便失禁，舌淡，脈虛大無；④熱盛津傷，燥結(jié)陰虧：身熱夜甚，手足心熱，干咳無痰，脘腹脹滿，燥屎艱澀難行，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～80歲；② 符合重癥肺炎合并ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 家屬或患者知情同意者；④ 符合氣管插管適應(yīng)癥者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 因手術(shù)等原因?qū)е虏荒苓M(jìn)食者；② 惡性腫瘤患者；③ 相關(guān)藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；④ 臨床資料不完善者。

1.5 一般資料 選取2014年 12月—2017年6月我院收治的64例重癥醫(yī)學(xué)科住院病人，所有病例均符合重癥肺炎合并ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，2組年齡、性別、APECHEⅡ評(píng)分、臟器損傷個(gè)數(shù)等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 ① 機(jī)械通氣：采用SERVO-s呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣原則為小潮氣量（6 mL／kg），呼吸頻率為 20次／min，吸呼比為 1.5，根據(jù) FiO2-PEEP關(guān)聯(lián)表，選取相對(duì)應(yīng)的吸氧濃度和PEEP以達(dá)到減少氣壓傷、改善氧合的目的；監(jiān)測每日血?dú)庾兓?4 d后記錄患者血?dú)庵袆?dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平，不足14 d死亡病人以最終血?dú)庵笜?biāo)為主。② 藥物治療：采用嗎啡（2.5 mg／h）聯(lián)合咪唑安定（5 mg／h）鎮(zhèn)靜，抑制患者自主呼吸；所有患者均使用抗生素，其中痰培養(yǎng)回報(bào)16例銅綠假單胞菌、10例肺炎克雷伯菌、6例大腸埃希菌、8例耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，14例鮑曼不動(dòng)菌，6例曲霉菌，4例銅綠假單胞菌合并念珠菌，根據(jù)結(jié)果選取相應(yīng)抗生素；應(yīng)用甲強(qiáng)龍 40 mg／d，連續(xù)使用1周；同時(shí)聯(lián)合使用白蛋白、深靜脈營養(yǎng)、鼻飼營養(yǎng)素以保證患者每日熱量供應(yīng)在25千卡／kg；予多潘立酮及雙歧桿菌調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂；并發(fā)休克、上消化道出血者，則給予抗休克 、止血等治療。③ 俯臥位通氣：所有患者均采用8～12 h俯臥位通氣，以維持肺復(fù)張。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2.1.2 觀察組 在上述西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證分型治療，① 邪熱壅肺，腑氣不通：運(yùn)用麻杏石甘湯合承氣湯加減；② 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸積滯：茵陳蒿湯加減；③ 脾胃氣虛，中氣下陷：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減；④ 熱盛津傷，燥結(jié)陰虧：增液承氣湯加減。每日1劑，水煎取汁150 mL，早晚適溫鼻飼，消化道出血或早期胃腸功能衰竭者予腸內(nèi)保留灌腸。

2.2 觀察指標(biāo) ①2組治療前后胃腸功能評(píng)分、白蛋白水平（未到14 d死亡的選取死亡前最后一次評(píng)分和化驗(yàn)結(jié)果）；② 2組治療前后PO2、白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)（WBC）、PCT（未到14 d死亡的選取死亡前最后一次化驗(yàn)）；③ 14 d病死率（死亡包括院內(nèi)死亡和病情危重自動(dòng)出院者）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 病例脫落情況 2組均無脫落及剔除病例。3.2 2組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分、白蛋白水平比較 見表2。

表2 2組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分、白蛋白水平比較（x±s）

3.3 2組治療前后 PO2、WBC、PCT水平比較 見表3。

表 3 2 組治療前后 PO2、WBC、PCT 水平比較（x±s）

3.4 2組14 d病死率比較 見表4。

表4 2組14 d病死率比較

4 討論

重癥肺炎多并見多臟器功能不全、休克、多重耐藥等因素，影響抗感染治療效果。腸源性毒素可通過淋巴液、血液進(jìn)入肺毛細(xì)血管中，從而刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌炎癥因子，肺內(nèi)組織過度性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致 ARDS發(fā)生［8-9］。筆者依托中醫(yī)辨證思想指導(dǎo)，通過中藥通腑瀉肺、滋陰清熱潤燥、益氣健脾、祛濕瀉濁等方法，調(diào)節(jié)患者胃腸功能紊亂，可以改善患者胃腸功能，降低患者的炎性指標(biāo)，提高PaO2及白蛋白水平，對(duì)降低重癥肺炎合并ARDS的病死率有明顯效果。其可能的作用機(jī)制在于通過增加胃腸道推進(jìn)功能，改善胃腸道缺血，抑制菌群移位，減少內(nèi)毒素的吸收，從而發(fā)揮抑菌、抗炎作用［10］。西醫(yī)在調(diào)整重癥患者胃腸功能紊亂過程中，依靠鼻腸管、胃動(dòng)力及調(diào)整腸道菌群藥物，往往療效一般。臨床將中藥調(diào)整胃腸功能紊亂貫穿于重癥肺炎合并ARDS的治療始終，可促進(jìn)炎癥吸收，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低病死率，進(jìn)而提高臨床治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。