李國(guó)柱，李從欣

（河北地質(zhì)大學(xué) 經(jīng)貿(mào)學(xué)院，石家莊 050031）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生支出是地方財(cái)政為了提高醫(yī)療服務(wù)水平，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)人口素質(zhì)等方面支出的費(fèi)用，其目的是期望改善醫(yī)療服務(wù)水平。我國(guó)地域遼闊、人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一直以來(lái)都是一項(xiàng)重大的工程，為了使這項(xiàng)巨大的工程更有成效、更加公平，上到中央下到地方，為完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系做出了不懈的努力。2016年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知，明確強(qiáng)調(diào)穩(wěn)固完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度。醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生很大的影響，探討醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性及動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 文獻(xiàn)綜述

通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生支出的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：

一是醫(yī)療衛(wèi)生支出均等化研究。如趙建國(guó)等[1]從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性兩個(gè)方面來(lái)分析醫(yī)療衛(wèi)生支出的公平性；和立道[2]通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)，采用泰爾指數(shù)發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在不均等性。二是醫(yī)療衛(wèi)生支出效率研究。如韓華為等[3]通過(guò)二階段DEA與Tobit模型，分析醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)、純技術(shù)和規(guī)模效率的變化趨勢(shì)，明確提出財(cái)政集權(quán)和推行醫(yī)療改革有利于縮小東部、中部和西部地區(qū)之間的效率差異；管彥慶等[4]通過(guò)Bootstrap DEA、Tobit面板模型和Malmquist指數(shù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率中技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致區(qū)域差異明顯；三是醫(yī)療衛(wèi)生支出差異收斂性研究。如藍(lán)相潔[5]通過(guò)σ收斂、β收斂發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出在我國(guó)各省之間缺乏整體上的收斂性；李繼勝[6]通過(guò)泰爾指數(shù)對(duì)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生支出差異進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示東、中、西三大區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生支出差異呈遞減趨勢(shì)。李強(qiáng)誼等[7]采用Dagum基尼系數(shù)得出，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出強(qiáng)度地區(qū)差距呈先升后降的演變趨勢(shì)。

從研究視角來(lái)看，以上學(xué)者雖然從不同的角度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出進(jìn)行了研究，但由于中國(guó)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)分權(quán)、政治集權(quán)的國(guó)家[8]，地方特色明顯，同時(shí)中國(guó)還是一個(gè)二元結(jié)構(gòu)非常突出的國(guó)家，不同視角下差異分析時(shí)主要集中在兩個(gè)方面，一方面是不同地區(qū)之間差異的分析，另一方面是不同地區(qū)城鄉(xiāng)差異分析；從變量指標(biāo)使用來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生支出除李強(qiáng)誼使用的是醫(yī)療衛(wèi)生支出強(qiáng)度外，其他學(xué)者使用的是醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用這個(gè)總量指標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生支出強(qiáng)度，是通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)除以地區(qū)生產(chǎn)總值計(jì)算，反映的是地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。由于不同地區(qū)的人口總數(shù)不盡相同，醫(yī)療衛(wèi)生支出強(qiáng)度不能和個(gè)人緊密聯(lián)系起來(lái)，為了反應(yīng)個(gè)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的享用情況，本文選用了人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用來(lái)分析地區(qū)非均等性；從研究方法來(lái)看，地區(qū)非均等性分析使用方法主要有的泰爾指數(shù)與基尼系數(shù)，通過(guò)對(duì)它們的分解，測(cè)量不同地區(qū)的非均等性情況?；嵯禂?shù)分解大多采用“皮亞特分解法”，這種方法分解的結(jié)果除組內(nèi)和組間部分外，還存在一個(gè)“重疊項(xiàng)”，這個(gè)“重疊項(xiàng)”用基尼系數(shù)皮亞特分解是無(wú)法解決的[9]。本文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)分解時(shí)，使用的是泰爾指數(shù)分解法，同時(shí)采用核密度估計(jì)法對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)進(jìn)行研究。

2 研究方法與數(shù)據(jù)

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生支出非均等性測(cè)度方法

本文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出非均等性進(jìn)行研究時(shí)使用泰爾指數(shù)，該指數(shù)是由經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰爾在1967年提出的，最初用來(lái)分析收入差距，后隨著泰爾指數(shù)的分解，被廣泛用于區(qū)域差異研究[10]，地區(qū)非均等性可以通過(guò)泰爾指數(shù)分解為組內(nèi)與組間差異進(jìn)行測(cè)算。泰爾指數(shù)公式如下：

其中n表示區(qū)域個(gè)數(shù)，xi表示第i個(gè)區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)應(yīng)指標(biāo)，表示醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)應(yīng)指標(biāo)的均值。

泰爾指數(shù)的分解過(guò)程，如下所示：

其中m表示組數(shù)，nk表示第k組區(qū)域個(gè)數(shù)（k=1，2，...，m）,ˉk表示第k組nk個(gè)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)應(yīng)指標(biāo)均值。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)測(cè)度方法

密度函數(shù)的非參數(shù)方法有核密估計(jì)方法、罰似然估計(jì)方法、近鄰估計(jì)方法、序列估計(jì)方法等，其中使用最廣，理論最完善的是核密度估計(jì)方法。核密度估計(jì)的基本思路是：來(lái)自總體X的獨(dú)立同分布樣本{xi,i=1,2,3,...,n}，密度函數(shù)是分布的導(dǎo)數(shù)，其公式是：

則式（3）可化為：

本文對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出相對(duì)指標(biāo)的演進(jìn)動(dòng)態(tài)研究時(shí)，選用的是高斯核函數(shù)進(jìn)行估計(jì)，即

式（3）、式（4）中的 h是帶寬，帶寬變小，方差變大，帶寬變大，偏差增大，選擇帶寬時(shí)要同時(shí)兼顧偏差和方差，本文帶寬是通過(guò)最小二乘交叉驗(yàn)證法則確定。

2.3 指標(biāo)、數(shù)據(jù)、分組子群說(shuō)明

本文研究中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性時(shí)，采用的是人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，計(jì)算方法是醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)除以年末地區(qū)人口總數(shù)。數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，時(shí)間跨度為2000—2015年。區(qū)域分組按統(tǒng)計(jì)年鑒中子群分組方法，將我國(guó)分為東部、中部和西部3個(gè)地區(qū)，東部包括北京、天津、遼寧、河北、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、海南、上海11個(gè)省、直轄市；中部地區(qū)包括吉林、黑龍江、河南、山西、安徽、江西、湖北、湖南8個(gè)省;西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、陜西、甘肅、青海、寧夏、重慶、四川、廣西、貴州、云南、西藏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，由于數(shù)據(jù)原因不包括港澳臺(tái)地區(qū)。

3 醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性分析

根據(jù)泰爾指數(shù)分解公式，泰爾指數(shù)及分解結(jié)果如表1所示，2000—2015年中國(guó)區(qū)域人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用均等性演變趨勢(shì)如圖1所示。

表1 人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用泰爾總指數(shù)及其分解結(jié)果

圖1區(qū)域人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用泰爾指數(shù)的演變趨勢(shì)

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生支出總體非均等性分析

由表1、圖1可以發(fā)現(xiàn)，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總體非均等性呈半“V”下降型。泰爾指數(shù)2000年的數(shù)值是0.2715，非均等性最大，隨后幾年泰爾指數(shù)平緩下降，到2004年數(shù)值稍有回升，此后數(shù)值開(kāi)始大幅下降，地區(qū)非均等性越來(lái)越小，到2010年泰爾指數(shù)相對(duì)上一年數(shù)值又有所增大，但2011年后數(shù)值下降狀態(tài)又變回平緩。直到2015年泰爾指數(shù)為0.0405，相較上年非均等性又變大，增幅為9.75%?？傮w來(lái)說(shuō)，區(qū)域人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差異越來(lái)越小，非均等性逐漸縮小。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)內(nèi)非均等性分析

從圖1可知，2000—2007年區(qū)域人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用區(qū)域內(nèi)非均等性平緩下降，2008—2014年非均等性大幅下降，到2015年相對(duì)上年又有所回升，回升幅度達(dá)到10.89%。區(qū)域內(nèi)非均等性從大到小依次為東部地區(qū)、西部地區(qū)和中部地區(qū)。東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性呈半“V”下降型，2000—2006年間，泰爾指數(shù)有增有減，但總體來(lái)說(shuō)東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性是平緩遞減的。2007—2014年間，泰爾指數(shù)大幅下降，東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性越來(lái)越小。2015年泰爾指數(shù)為0.0439，相比2014年增加3.29%，東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性有所擴(kuò)大，擴(kuò)大幅度并不明顯。中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性呈倒“V”型，2000—2003年間，泰爾指數(shù)不斷增大，中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性呈現(xiàn)擴(kuò)大的趨勢(shì)。2004—2014年，泰爾指數(shù)開(kāi)始變小，中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性平緩縮小。2015年泰爾指數(shù)是0.0033，相比2014年增加32%，擴(kuò)大幅度較大，應(yīng)引起重；西部地區(qū)2007年的泰爾指數(shù)相對(duì)2006年和2008年是個(gè)異常值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于相臨年份的數(shù)值，其他年份有增有減，數(shù)值差異并不明顯，總體來(lái)說(shuō)西部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性呈半“V”下降型。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)間非均等性及貢獻(xiàn)率分析

人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用地區(qū)間非均等性整體性呈平緩下降趨勢(shì)。2000—2009年，泰爾指數(shù)由0.0694下降到最低值0.0068，平均下降率為13.82%，下降幅度較大，地區(qū)間非均等性越來(lái)越小。2010年泰爾指數(shù)回升到0.0120，相比2009年，增幅達(dá)到76.47%，地區(qū)間非均等性開(kāi)始擴(kuò)大。2011年后，泰爾指數(shù)又開(kāi)始縮減，2011—2015年平均下降率為9.23%，下降速度較為平緩。但2015年與2014年相比，泰爾指數(shù)有所增加，增幅為5.33%，相比平均下降率9.23%而言，增幅并不是很大。

從非均等性貢獻(xiàn)率來(lái)分析，2000—2009年，區(qū)域間非均等性貢獻(xiàn)率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，2010—2015年，區(qū)域間非均等性貢獻(xiàn)率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。區(qū)域間非均等性從2000—2015年，其貢獻(xiàn)率均在30%以內(nèi)，其中2000年區(qū)域間非均等性貢獻(xiàn)率是25.56%，為最大值，但在總貢獻(xiàn)率中也僅僅占到了四分之一稍強(qiáng)。2009年地區(qū)間非均等性貢獻(xiàn)率是8.88%，為最小值，還不到10%。由此得出結(jié)論，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總體非均等性主要主要由區(qū)域內(nèi)非均等性引起，而區(qū)域間非均等性引起的差異遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于區(qū)域內(nèi)非均等性引起的差異。

4 醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)

4.1 各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)

本文采用核密度分析方法，通過(guò)對(duì)不同時(shí)間人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的對(duì)比，考察中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性的動(dòng)態(tài)演進(jìn)。根據(jù)圖2得出以下結(jié)論：第一，全國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線不斷向右發(fā)生移動(dòng)，說(shuō)明我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高，關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的醫(yī)療水平越來(lái)越好；第二，2000—2015年核密度函數(shù)峰頂數(shù)值不斷增大，說(shuō)明有越來(lái)越多省份的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用向峰頂靠近，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用分布越來(lái)越集中，地區(qū)間的不均等性逐漸縮?。坏谌?，2000—2015年核密度函數(shù)取值范圍越來(lái)越小。2000年核密度函數(shù)取值范圍是0.1932～4.1319，2005年核密度函數(shù)取值范圍是0.3726～4.1131，2010年核密度函數(shù)取值范圍是0.6093～2.4861，2015年核密度函數(shù)取值范圍是0.6502～1.9589，說(shuō)明不同地區(qū)間人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用差距越來(lái)越小，地區(qū)間的非均等性逐漸縮小。以上得出的結(jié)論與泰爾指數(shù)得出的結(jié)果相互印證，表明全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出非均等性逐漸縮??；第四，2000年、2005年和2010年核密度函數(shù)出現(xiàn)一個(gè)主峰多個(gè)側(cè)峰，2015年核密度函數(shù)出現(xiàn)一個(gè)主峰一個(gè)側(cè)峰，說(shuō)明全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出非均等性由多級(jí)分化向兩級(jí)分化轉(zhuǎn)變。

圖2全國(guó)各地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用動(dòng)態(tài)演進(jìn)

4.2 東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)

根據(jù)圖3，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)呈以下特征：第一，東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線不斷向右發(fā)生移動(dòng)，說(shuō)明東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高。第二，2000年和2005年核密度曲線變化不明顯，說(shuō)明這兩個(gè)年份的東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用地區(qū)非均等性變化不大，2010年和2015年核密度曲線相比以前兩個(gè)年份變化明顯，不但峰頂數(shù)值增大，核密度函數(shù)的取值范圍也大大縮小，這些說(shuō)明東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性呈縮小趨勢(shì)。

圖3東部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用動(dòng)態(tài)演進(jìn)

4.3 中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)

根據(jù)圖4（見(jiàn)下頁(yè)），中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)呈以下特征：第一，中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線不斷向右發(fā)生移動(dòng)，說(shuō)明中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高且提高非常明顯。第二，2000年和2005年，峰度比較平緩，波峰區(qū)間較大，2010年峰度陡峭，波峰區(qū)間較大，無(wú)論哪一種情況，說(shuō)明中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性較大，2015年峰度陡峭，波峰區(qū)間變小，中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性縮小；第三，2000年核密度曲線出現(xiàn)兩個(gè)并列大小的雙峰，2005年核密度曲線峰頂并不明顯，2010年核密度曲線呈現(xiàn)一個(gè)主峰，2015年核密度曲線出現(xiàn)一個(gè)主峰一個(gè)側(cè)峰的兩級(jí)分化現(xiàn)象。

4.4 西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)

根據(jù)圖5，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)演進(jìn)呈以下特征：第一，西部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線不斷向右發(fā)生移動(dòng)，說(shuō)明西部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高。第二，2000—2015年核密度曲線峰頂數(shù)值不斷增大，波峰區(qū)間變小，說(shuō)明西部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用非均等性逐步縮小。第三，2000年、2005年和2010年核密度曲線主要有一個(gè)主峰，側(cè)峰并不明顯，而到了2015年核密度曲線出現(xiàn)一個(gè)主峰一個(gè)側(cè)峰，呈現(xiàn)兩級(jí)分化現(xiàn)象。

圖4中部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用動(dòng)態(tài)演進(jìn)

圖5西部地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用動(dòng)態(tài)演進(jìn)

5 結(jié)論

本文通過(guò)2000—2015年中國(guó)31個(gè)省市、自治區(qū)的面板數(shù)據(jù)，采用泰爾指數(shù)及其分解方法和核密度方法對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性及動(dòng)態(tài)演進(jìn)過(guò)程進(jìn)行了研究，得出如下結(jié)論：

第一，泰爾指數(shù)及其分解結(jié)果顯示，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性呈現(xiàn)縮小的趨勢(shì)，三大地區(qū)之間的非均等性也在下降。進(jìn)一步分析，在國(guó)家的宏觀調(diào)控，三大地區(qū)的平衡考量下，造成醫(yī)療衛(wèi)生支出地區(qū)非均等性差異的主要因素并不是區(qū)域間差異產(chǎn)生的，而是三大地區(qū)內(nèi)部產(chǎn)生，其中東部地區(qū)內(nèi)部非均等性最大，其次是西部地區(qū)內(nèi)部，最后是中部地區(qū)內(nèi)部。這主要是東部地區(qū)人口密度，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡造成的，山東、河北人口眾多、遼寧、江蘇直到2015年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重也沒(méi)有超過(guò)1%。

第二，核密度結(jié)果顯示，全國(guó)各地區(qū)2000—2015年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線不斷向右發(fā)生移動(dòng)，說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生水平越來(lái)越好，東部地區(qū)演進(jìn)趨勢(shì)不如中部地區(qū)和西部地區(qū)明顯。全國(guó)各地區(qū)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用核密度曲線呈兩級(jí)分化趨勢(shì)，東部地區(qū)兩級(jí)分化不明顯，而中部地區(qū)和西部地區(qū)兩級(jí)分化較顯著。