劉傳耀 陳絢 劉璐 范思佳 秦萍 黃蘭芬

摘 要 目的：探討醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效。方法：選取南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院收治的肩峰下撞擊綜合征患者44例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組22例。對照組給予關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)治療。觀察兩組基線期及治療后Constant、UCLA積分變化。結(jié)果：治療后，觀察組Constant、UCLA積分顯著高于對照組，P<0.05；兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，P<0.05。結(jié)論：與單純關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)相比，聯(lián)合醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)能更好地治療肩峰下撞擊綜合征。

關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù) 關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù) 肩峰下撞擊綜合征

中圖分類號：R684.1； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）15-0037-03

Effect of medical training therapy combined with joint mobilization in the treatment of patients with subacromial impingement syndrome

LIU Chuanyao， CHEN Xuan， LIU Lu， FAN Sijia， QIN Ping， HUANG Lanfen（Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Shenzhen 518100， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the clinical efficacy of medical training therapy combined with joint mobilization on patients with subacromial impingement syndrome. Methods： Forty-four patients with subacromial impingement syndrome were selected and divided into an observation group and a control group with 22 cases each based on a random number table method. The control group was treated with joint mobilization therapy while medical training therapy was additionally given in the observation group. Baseline period and the changes of constant and UCLA integral after treatment were compared between the two groups. Results： Constant and UCLA integral after treatment was significantly higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Comparison of constant and UCLA integral with their respective baseline periods showed statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Combination of joint mobilization therapy with medical training therapy can better improve subacromial impingement syndrome as compared with simple joint loosening technique.

KEY WORDS medical training therapy； joint mobilization； subacromial impingement syndrome

肩部功能障礙和疼痛是肩峰下撞擊綜合征的主要體征及癥狀，肩峰下間隙中結(jié)構(gòu)上的不匹配是肩峰下機(jī)械撞擊的解剖基礎(chǔ)，也是造成肩袖損傷的主要原因[1-2]，因此，控制疼痛和解除肩胛帶結(jié)構(gòu)上的不匹配是治療肩峰下撞擊綜合征的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年12月南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院收治的肩峰下撞擊綜合征患者44例，按不同治療方式分為觀察組和對照組，每組22例。觀察組：年齡20～44歲，平均（32.53±4.12）歲；男11例，女11例；癥狀持續(xù)3～14月，平均（8.38±3.17）月；Neer分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期14例；以往治療情況為肩峰下封閉4例，非甾體類抗炎藥14例。對照組：年齡20～44歲，平均（32.60±4.31）歲；男11例，女11例；癥狀持續(xù)3～14月，平均（8.67±3.97）月；Neer分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期15例；以往治療情況為肩峰下封閉4例，非甾體類抗炎藥14例。兩組患者一般資料分布均衡（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)，即可診斷為肩峰下撞擊綜合征：①肩峰前外緣壓痛；②肩外展時(shí)痛并存在疼痛??；③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；④撞擊征陽性（Neer撞擊試驗(yàn)）；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；符合上述肩峰下撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性外傷史；盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受損；肩鎖關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

其他標(biāo)準(zhǔn)：符合脫落、剔除、終止、中止和退出標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法

對照組給予關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)治療。

肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可根據(jù)力量分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級手法用于治療以疼痛為主要體征的患者，Ⅲ、Ⅳ級手法用于治療以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或（和）僵硬為主要體征的患者。同時(shí)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)在患者無痛或輕微疼痛狀態(tài)下施行，要求節(jié)奏平穩(wěn)，切勿操之過急。具體操作步驟如下：①術(shù)前常規(guī)按摩手法放松患肩。②對右肱骨近端行松動(dòng)術(shù)（以右肩為例）。取患者仰臥位，術(shù)者站立在患者右側(cè)，左手魚際肌固定右側(cè)肩峰，右手虎口按住患者右肱骨近端，前后向滑動(dòng)與滾動(dòng)，后向滑動(dòng)與滾動(dòng)，外展向足側(cè)滑動(dòng)與向頭側(cè)滾動(dòng)，長軸牽引，關(guān)節(jié)擠壓，肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收的擺動(dòng)。③對肩胛胸壁關(guān)節(jié)行松動(dòng)術(shù)（以右肩為例）。取患者仰臥位，患者側(cè)臥位，術(shù)者站立在患者面前，術(shù)者左手魚際肌固定右肩峰，右手魚際肌固定右肩胛下角并重心下移帶動(dòng)術(shù)者雙手之間的肩胛骨進(jìn)行上回旋、下回旋、上提、下降、外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。4組/次，每組間歇30 s，5次/周，共2周。

醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)具體操作步驟如下：①對胸大肌行拉伸抗阻術(shù)。取患者仰臥位，右上肢外展90°，術(shù)者站立在患者右側(cè)并且與患者冠狀面成90°夾角，術(shù)者左手魚際肌固定患者胸骨，右手虎口卡住患者右上臂遠(yuǎn)端，患者右手輕扶在術(shù)者右肘尺骨鷹嘴處，術(shù)者固定右肘關(guān)節(jié)角度并重心下移帶動(dòng)其右手下壓患者右上臂，當(dāng)患者的右胸部有強(qiáng)烈的拉伸感時(shí)，立即停頓在此角度30 s，然后讓患者胸大肌靜力收縮5 s（收縮力約為患者胸大肌最大肌力的20 %）。②對肩關(guān)節(jié)外旋肌行拉伸抗阻術(shù)。取患者仰臥位，右上肢外展90°平放于床面，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)者面向患者腳的方向站于患者右肩外側(cè)，右手魚際肌固定患者右肩峰，左手握住患者右手腕背側(cè)面，術(shù)者重心前傾帶動(dòng)患者右肩關(guān)節(jié)做內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者右肩關(guān)節(jié)外旋肌處有強(qiáng)烈拉伸感時(shí)，立即停止身體移動(dòng)，保持此位置30 s，然后讓患者右肩關(guān)節(jié)外旋肌做靜力收縮5 s（收縮力約為患者外旋肌最大收縮力的20 %）。③對肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌行拉伸抗阻術(shù)。取患者仰臥位，右上肢外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者面向患者頭部方向站立在患者胸部右側(cè)，左手魚際肌固定患者右肩峰，右手握住患者右手腕掌側(cè)面，術(shù)者中心向患者頭側(cè)移動(dòng)帶動(dòng)患者右肩關(guān)節(jié)做外旋運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者右肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌處有強(qiáng)烈的拉伸感時(shí)，立即停止身體移動(dòng)，保持此位置30 s，然后讓患者右肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌做靜力收縮5 s（收縮力約為患者內(nèi)旋肌最大收縮力的20 %）。④對肩關(guān)節(jié)外旋肌行激活術(shù)?；颊唠p手握住彈力帶并拉緊彈力帶使其具有一定的緊張感，同時(shí)前屈雙上肢至患者能夠承受的前屈角度并做右肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)旋外往復(fù)運(yùn)動(dòng)。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。⑤前鋸肌訓(xùn)練?；颊吒┡P位4點(diǎn)支撐（雙膝、雙上肢直臂支撐在床面），雙膝與雙上肢與床面垂直，雙手掌保持與床面接觸同時(shí)讓患者胸部遠(yuǎn)離床面，然后患者的右手掌在床面上屈伸至極限位置，往復(fù)運(yùn)動(dòng)。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。⑥中下斜方肌訓(xùn)練?；颊吒┡P位，雙肩關(guān)節(jié)外展90°并外旋至極限位置，下頜微收，保持頭頸背后伸狀態(tài)，然后雙肩關(guān)節(jié)水平后伸至極限位置并在冠狀面外展內(nèi)收，往復(fù)運(yùn)動(dòng)。20 RM×1組/次，5次/周，共2周。⑦核心肌群訓(xùn)練?；颊吒┡P位，雙肘彎曲支撐于床面，肘關(guān)節(jié)和肩膀垂直于床面，雙腳踩地，身體離開地面，軀干伸直，保持頭部、肩部、胯部和踝部在同一平面，同時(shí)腹肌、盆底肌收緊，脊椎延長，眼睛看向地面，保持均勻呼吸。20 RM×3組/次，組間休息30 s，5次/周，共2周。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

基線期及治療后采用Constant肩關(guān)節(jié)評分表和美國加州大學(xué)洛杉磯分校（university of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評分表對研究對象進(jìn)行評價(jià)[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線期及治療后Constant、UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較

基線期，兩組Constant、UCLA積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組Constant、UCLA積分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

3 討論

肩峰下撞擊綜合征是肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)或生物力學(xué)的原因，在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中，因肱骨大結(jié)節(jié)同肩峰間間隙變窄形成機(jī)械撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征的臨床癥候群。研究表明，肩袖的疲勞是導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的生物力學(xué)原因；肩胛骨的運(yùn)動(dòng)障礙是導(dǎo)致肩峰下力學(xué)效應(yīng)改變的主要原因[4-6]；肩胛骨周圍肌群不單只是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)肌，同時(shí)又是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌，在肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中既輔助盂肱關(guān)節(jié)外展、外旋以及內(nèi)旋，又控制盂肱關(guān)節(jié)、肱骨頭的的位移，還抑制了小角度肩外展時(shí)三角肌提供給肱骨頭向上的力矩[7-10]；同時(shí)，岡下肌、岡上肌和肩胛下肌是肩胛骨平面外展的重要肌肉，前鋸肌可為肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣或下角提供力矩，防止肩胛骨內(nèi)旋和前傾[11]；肩胛骨的位置和肱骨的旋轉(zhuǎn)會(huì)提高肱骨抬高時(shí)機(jī)械撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，肩胛骨內(nèi)旋和前傾會(huì)減少肩峰下間隙機(jī)械撞擊的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，通過一種手段改善其運(yùn)動(dòng)模式，從而抑制這種異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生。

本研究遵循以人為本的治療原則，均在受試者耐受范圍內(nèi)循序漸進(jìn)地加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，以避免肌肉疲勞、癥狀加重。對照組給予關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，擬刺激關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器，提高痛閾緩解疼痛[13]。觀察組在此基礎(chǔ)上給予包含胸大肌、肩關(guān)節(jié)外旋肌、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌的拉伸抗阻術(shù)，肩關(guān)節(jié)外旋肌的激活術(shù)和前鋸肌、核心肌群、中下斜方肌的肌群主動(dòng)訓(xùn)練。通過上述手段緩解或消除肩峰下間隙中結(jié)構(gòu)上的不匹配，從而起到治療肩峰下撞擊綜合征的目的。

結(jié)果顯示，兩組的Constant、UCLA積分與各自基線期比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)和關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)均能有效治療肩峰下撞擊綜合征。兩組基線期的Constant、UCLA積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后Constant、UCLA積分比對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)基礎(chǔ)上給予醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)能更好地治療肩峰下撞擊綜合征。所以，在關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)基礎(chǔ)上給予運(yùn)用醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)將肩胛帶的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和穩(wěn)定肩胛帶的生物力學(xué)關(guān)系調(diào)整到一個(gè)恰當(dāng)?shù)臓顟B(tài)，能解除肩峰下撞擊綜合征生物力學(xué)上的受傷機(jī)制，能減輕甚至是治愈肩峰下撞擊綜合征，故臨床療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療。

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