林越　李雨

摘要：目的 觀察大柴胡湯加味治療維持性血液透析便秘患者的臨床療效。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。2組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予大柴胡湯加味，每日1劑，濃煎100 mL，早晚餐后分2次口服。對(duì)照組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予麻仁潤(rùn)腸丸，每次1丸，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療1個(gè)月。比較2組臨床療效，觀察2組治療前后便秘癥狀、透析中低血壓發(fā)生率、肌肉痙攣發(fā)生率及Kt/V值。結(jié)果 治療組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為66.67%（20/30），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后每周排便次數(shù)增多、蹲廁時(shí)間減少（P<0.05）；2組治療后比較，治療組每周排便次數(shù)、蹲廁時(shí)間改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組血液透析中低血壓發(fā)生率明顯降低（P<0.05）；2組治療后比較，治療組低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組Kt/V明顯提高（P<0.05）；2組治療后比較，治療組Kt/V改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 大柴胡湯加味可有效改善血液透析患者便秘癥狀，改善透析充分性。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；便秘；大柴胡湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.008

中圖分類號(hào)：R259.744；R272.969 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）06-0030-04

Clinical Study on Effects of Modified Dachaihu Decoction on Treatment of Constipation in Hemodialysis Patients

LIN Yue1， LI Yu2

1. Beijing Royal Integrated Medicine Hospital， Beijing 102209， China；

2. Chaoyang District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing， Beijing 100020， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of modified Dachaihu Decoction on the treatment of constipation in hemodialysis patients. Methods Totally 60 hemodialysis patients were divided into treatment group and control group through random number table method， with 30 cases in each group. Both groups received Western basic treatment. The treatment group was given modified Dachaihu Decoction on the basis of Western medicine treatment， one dosage 100 mL per day， morning and evening after dinner， orally. The control group received Maren Runchang Pills， one pill each time， twice a day， orally. The treatment cycle for both groups was one month. The clinical efficacy， constipation symptoms， incidence of hypotension during dialysis， incidence of muscle spasm and Kt/V were compared between the two groups. Results The total effective rate was 93.33% （28/30） in the treatment group and 66.67% （20/30） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the number of defecation per week increased after treatment in both groups， and the squatting time decreased； Comparing the two groups after treatment， the number of defecation per week and squatting time in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the incidence of hypotension rate in the treatment groups of dialysis were significantly reduced （P<0.05）； After treatment， the incidence of hypotension in the treatment group was significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， Kt/V in both groups increased significantly （P<0.05）； After treatment， the improvement of Kt/V in the treatment group was significantly better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Modified Dachaihu Decoction can effectively improve the symptoms of hemodialysis patients with constipation and improve the dialysis adequacy.

Keywords： maintenance hemodialysis； constipation； Dachaihu Decoction

便秘是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見并發(fā)癥，亞洲人群發(fā)生率較高[1]。便秘直接影響MHD患者每次透析超濾量的設(shè)定，常致超濾量設(shè)置過高，誘發(fā)透析中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致透析中斷，影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)治療主要采用灌腸、增加腸動(dòng)力劑、瀉劑等，可短期緩解癥狀，一旦停藥癥狀易反復(fù)[3]。大柴胡湯和解與瀉下并用[4]，筆者采用大柴胡湯加味治療MHD便秘患者，觀察其治療前后便秘癥狀改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月-2017年10月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液凈化中心患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男21例，女9例；平均年齡（60.57±11.47）歲；透析病程8～42個(gè)月，平均（21.76±4.72）個(gè)月；便秘病程3～30個(gè)月，平均（11.50±9.01）個(gè)月；原發(fā)病為糖尿病10例，慢性腎炎5例，高血壓性腎損害4例，間質(zhì)性腎病5例，多囊腎2例，其他4例。對(duì)照組男性19例，女性11例；平均年齡（59.01±11.33）歲；透析病程8～44個(gè)月，平均（22.03±4.81）個(gè)月；便秘病程4～29個(gè)月，平均（12.28±8.09）個(gè)月；原發(fā)病為糖尿病11例，慢性腎炎7例，高血壓性腎損害3例，多囊腎3例，間質(zhì)性腎病4例，其他2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照功能性便秘羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，在過去的12個(gè)月內(nèi)，至少有12周（不必連續(xù)）發(fā)生以下2項(xiàng)及以上情況。①1/4以上的排便有緊迫感；②1/4以上的排便干結(jié)或堅(jiān)硬；③1/4以上排便時(shí)有排便不盡感；④1/4以上排便時(shí)有肛門直腸梗阻或阻塞感；⑤1/4以上排便者要額外幫助（如手指摳挖、盆底按摩）；⑥每周排便<3次。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見惡心，嘔吐，乏力，面色黧黑，口苦，納差，噯氣，微微欲煩，胸脅苦滿，大便秘結(jié)。舌脈：舌干紅，苔白膩或黃膩，少津，脈沉弦。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①行規(guī)律血液透析者；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；③透析病程≥3個(gè)月；④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)引起便秘者；②1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性胃腸道疾病者；③因嚴(yán)重器質(zhì)性病變引起的近期排便困難者，如癌癥、嚴(yán)重的腸炎、腸梗阻、炎癥性腸病者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病等嚴(yán)重全身疾病者。

1.6 治療方法

2組均予MHD，采用費(fèi)森尤斯4008s透析機(jī)，聚砜膜高通量透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析3.5～4 h，每周2～3次。并予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低磷、高熱量飲食，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，調(diào)整血壓、血糖，糾正貧血，調(diào)整鈣磷代謝紊亂等對(duì)癥治療。

在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予麻仁潤(rùn)腸丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，批號(hào)17015403），每次1丸，每日2次，口服。治療組予加味大柴胡湯（柴胡12 g，枳殼10 g，酒黃芩9 g，姜半夏9 g，白芍12 g，酒大黃10 g，肉蓯蓉10 g，麩炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，玄參20 g）。腹脹甚加厚樸8 g、木香10 g；血瘀甚加桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮8 g；口干甚加蘆根30 g；腹瀉減大黃、白芍用量，加茯苓10 g、炒白扁豆10 g。濃煎取得100 mL藥汁，早晚餐后口服。均連續(xù)治療1月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 便秘癥狀指標(biāo)

于治療前后記錄患者每周排便次數(shù)及每次蹲廁時(shí)間。

1.7.2 低血壓

于治療前后統(tǒng)計(jì)2組患者低血壓發(fā)生率[月透析中低血壓發(fā)生例次÷月治療例次×100%]。單次血液透析過程中連續(xù)發(fā)生≥2次收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）即為低血壓。

1.7.3 肌肉痙攣

于治療前后觀察2組患者肌肉痙攣情況，常發(fā)生于腓腸肌、足部肌肉、腹部肌肉和胸部肌肉、手部肌肉等，產(chǎn)生痙攣樣疼痛，常因不能忍受導(dǎo)致治療中斷。肌肉痙攣發(fā)生率（%）=月透析中肌肉痙攣發(fā)生總例次÷月治療總例次×100%。

1.7.4 尿素清除率

嚴(yán)格按照血液凈化SOP操作規(guī)程采血。透析前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血，深靜脈置管者先抽取10 mL血液并丟棄后再抽血樣，避免血標(biāo)本被肝素封管液稀釋。透析后，首先設(shè)定超濾速度為0，減慢血流速度至50 mL/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。或首先設(shè)定超濾速度為0，減慢血流速度至100 mL/min，15～30 s后從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。測(cè)定透析前后尿素氮濃度，計(jì)算spKt/V，比較2組小分子毒素清除充分性。采用Daugirdas公式計(jì)算[8]。

spKt/V=-ln[Upost/Upre-0.008×t]+（4-3.5×Upost/Upre）×（Wpost-Wpre）÷Wpost

式中Upost為透析后血尿素濃度（mmol/L），Upre為透析后血尿素濃度（mmol/L），t為透析時(shí)間（h），Wpost為透析后體質(zhì)量（kg），Wpre為透析前體質(zhì)量（kg）。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：2 d內(nèi)排便l次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢；未愈：癥狀無改善?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為66.67%（20/30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后便秘癥狀指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組每周排便次數(shù)明顯增多、蹲廁時(shí)間明顯減少（P<0.05）。2組治療后比較，治療組每周排便次數(shù)、蹲廁時(shí)間改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 2組治療前后低血壓發(fā)生率比較

與本組治療前比較，治療組低血壓發(fā)生率較前減少（P<0.05）。2組治療后比較，治療組低血壓發(fā)生率顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組治療前后肌肉痙攣發(fā)生率比較

與本組治療前比較，2組治療后肌肉痙攣發(fā)生率有降低趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后肌肉痙攣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 2組治療前后Kt/V比較

與本組治療前比較，治療組Kt/V改善明顯（P<0.05）。2組治療后比較，治療組Kt/V改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表6。

3 討論

MHD患者在規(guī)律透析過程中會(huì)有多種消化道癥狀出現(xiàn)，便秘是較常見癥狀之一。糖尿病、透析超濾量大、高齡、臥床時(shí)間長(zhǎng)、口服磷結(jié)合劑等均可影響排便[10-11]。由于大便滯留體內(nèi)，導(dǎo)致患者干體質(zhì)量被高估，透析過程中脫水量加大，同時(shí)便秘造成尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)尿毒癥自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)血管張力改變，造成透析中低血壓、肌肉痙攣，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致透析中斷，使透析充分性變差。此外，尿素作為小分子毒素的代表，其本身毒素不大，但透析對(duì)尿素的清除率與預(yù)后相關(guān)，尿素清除充分情況下，其他對(duì)機(jī)體毒性更大的尿毒癥毒素能得到很好的清除。因此，目前用尿素清除率來代表小分子毒素的清除充分性。

由于尿毒癥患者便秘病理機(jī)制復(fù)雜，臨床使用促胃腸動(dòng)力藥、各類型導(dǎo)瀉劑及灌腸雖有一定療效但不持久，容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)便秘加重或?yàn)a劑依賴現(xiàn)象。刺激性瀉藥不但損害腸壁神經(jīng)，還可導(dǎo)致結(jié)腸病變[12]。滲透性瀉藥如乳果糖久用易導(dǎo)致腹瀉，甚至電解質(zhì)紊亂。MHD患者以老年人居多，其腎功能衰竭，藥物代謝緩慢或代謝障礙。麻仁潤(rùn)腸丸具有潤(rùn)腸、通便、緩下之功，可用于老年性、功能性、痔源性、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致便秘及術(shù)后排便困難等[13-17]。

尿毒癥屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”等范疇，機(jī)體腎陽衰微、脾陽虧損、濁邪壅盛致三焦不行，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。MHD患者濁毒內(nèi)陷，阻滯氣機(jī)，肝膽疏泄不暢，導(dǎo)致膽腑不通，進(jìn)而影響大腸傳導(dǎo)，發(fā)為便秘。大柴胡湯原主治少陽陽明合病，即少陽膽腑郁熱合并陽明腑實(shí)證，病機(jī)為太陽表證已罷，邪入少陽，熱邪未解，深入陽明，導(dǎo)致陽明熱邪內(nèi)結(jié)。又肝膽互為表里，肝膽之氣不通，影響大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致腑氣不通；同時(shí)，陽明胃熱，里實(shí)內(nèi)結(jié)、熱盛消灼津液，腸腑津虧，大便干結(jié)。大柴胡湯方中重用柴胡為君，疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)；臣以黃芩苦寒，泄膽腑郁熱，火清熱平；大黃泄下攻積，枳實(shí)破氣消痞，兩者共同清泄陽明腑熱；佐以半夏燥濕降逆，生姜和胃止嘔，除內(nèi)阻之濕邪，白芍和血斂陰；使以大棗與生姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。該方通過和解少陽、疏利肝膽、調(diào)暢氣機(jī)以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，同時(shí)蕩滌腸胃熱結(jié)，使積滯得除，腑氣得通，便秘消除。本研究以大柴胡湯為基礎(chǔ)加味，酒大黃泄?jié)峒嬉曰钛?；因血液透析日久脾腎虧虛，故加入肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血潤(rùn)燥，為陰陽兩補(bǔ)之品，其力緩和，補(bǔ)而不峻，補(bǔ)中有通；玄參養(yǎng)陰潤(rùn)燥，補(bǔ)充腸道水液，有增液行舟之意；麩炒白術(shù)使脾氣健運(yùn)，使氣血生化有源；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，亦有潤(rùn)燥滑腸之用。全方防攻伐太過，并調(diào)暢氣機(jī)，使宿便自清。

本研究顯示，大柴胡湯加味能顯著改善血液透析患者便秘癥狀，排便次數(shù)增多，蹲廁時(shí)間減少，總有效率明顯升高，能顯著減少透析過程低血壓及肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率，提高透析充分性。

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（收稿日期：2018-02-08）

（修回日期：2018-02-26；編輯：季巍?。?/p>